腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的療效分析

張正旭 候延君 宋傳健 姜長濱

關(guān)鍵詞：膽囊炎，急性；腹腔鏡

急性膽囊炎系結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)引起急性膽囊炎，膽囊壁水腫增厚，內(nèi)壓增高，與周圍組織粘連。非結(jié)石性急性膽囊炎，可能與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、動脈硬化、感染或大手術(shù)等因素有關(guān)。1996年6月至今我們共完成2850例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Iaparoscopic cholecysectomy，LC），其中結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎314例，非結(jié)石性急性膽囊炎12例，以往這些病例是LC的禁忌證。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 326例患者中男234例，女92例；24～75歲，病史2個月～22年。術(shù)前B超或CT檢查診斷為膽囊壁厚，呈“雙邊征”或膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓。臨床均有白細(xì)胞升高、發(fā)熱、惡心、嘔吐、Murphy征陽性表現(xiàn)。術(shù)中或病理證實，急性單純性膽囊炎182例，急性化膿性膽囊炎128例，壞疽性膽囊炎16例。膽囊炎發(fā)病時間<72h為248例、≥72h為78例。發(fā)病時間在72h內(nèi)占大多數(shù)，為早期急性膽囊炎，此期膽囊三角水腫、粘連較輕、膽囊管韌性好，手術(shù)操作方便，并發(fā)癥較少。

1.2 手術(shù)方法 采用丙泊酚、維庫溴銨、瑞芬等全麻藥物行插管或喉罩全身復(fù)合麻醉，CO2氣腹壓力維持在8～12mmHg，采用3孔或4孔法施術(shù)。分離膽囊與周圍的粘連。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，內(nèi)壓升高，抓鉗無法提起時，可先行膽囊底部開窗減壓。仔細(xì)解剖Calot三角，分離出膽囊管及血管，Calot三角均有不同程度水腫、粘連，甚至呈“冰凍樣”表現(xiàn)。膽囊管增粗或有結(jié)石時，采用靈活多樣的方式處理，術(shù)后膽囊床常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

膽囊頸部結(jié)石嵌頓265例，膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓49例，非結(jié)石性膽囊炎12例，術(shù)后并發(fā)出血2例，結(jié)腸損傷1例，右肝管損傷1例，膽囊管殘端瘺1例，膽胃內(nèi)瘺1例。手術(shù)時間平均（52.0±4.2）min，平均住院（4.8±1.5）d。經(jīng)過靈活多樣的方式處理，患者預(yù)后良好，術(shù)后隨訪1～6個月，療效可靠。

3 討 論

3.1 選擇合適的手術(shù)時機(jī) 急性膽囊炎行LC一直存有爭議，在LC開展早期由于手術(shù)經(jīng)驗與技巧不足，認(rèn)為急性膽囊炎是手術(shù)禁忌證。，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，國內(nèi)外很多醫(yī)院逐漸開展了急性膽囊炎的LC，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在急性膽囊炎發(fā)病48h內(nèi)施術(shù)是比較安全的，48h后手術(shù)中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于48h內(nèi)。有的學(xué)者認(rèn)為，72h內(nèi)膽囊與周圍組織呈疏松粘連，容易分離，膽管系統(tǒng)韌性尚好，較容易辯認(rèn)Calot三角區(qū)的三管關(guān)系，膽囊床增厚，利于膽囊的剝離。發(fā)作72h后，炎癥繼續(xù)加重，膽囊壁高度水腫，充血明顯，膽囊壁全層韌性變脆，甚至壞疽穿孔，與周圍組織致密粘連，致使Calot區(qū)解剖困難，被迫中轉(zhuǎn)開腹，出現(xiàn)膽漏、出血的機(jī)會明顯增加。

3.2 選擇合適的手術(shù)方式 急性膽囊炎多由于結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或膽囊管內(nèi)，膽囊內(nèi)壓力增加，術(shù)中需要開窗減壓，少數(shù)為非結(jié)石性膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊水腫、充血，膽囊壁增厚，膽囊管增粗、變短，手術(shù)難度增加。（1）膽囊管長度大于0.8cm，近端可直接上鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端有結(jié)石嵌頓時無需上鈦夾，但鈦夾遠(yuǎn)端膽囊管必須>0.3cm；否則，炎癥消退后鈦夾可自動脫落，發(fā)生膽漏。（2）膽囊管長度<0.8cm，近端先用4號絲線結(jié)扎后再上一枚鈦夾，于壺腹部剪斷，確保鈦夾遠(yuǎn)端膽囊管有足夠長度。（3）膽囊管結(jié)石可擠入膽囊內(nèi)，如不能擠入，可于膽囊管近端用4號絲線結(jié)扎，嵌頓結(jié)石遠(yuǎn)端切開取出結(jié)石，再上一枚鈦夾。（4）膽囊管增粗，一般系結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或膽囊管內(nèi)，導(dǎo)致膽囊管發(fā)炎、水腫、增粗，一般直徑>0.4cm。處理增粗的膽囊管有一定難度，容易發(fā)生膽總管或右肝管損傷。我們認(rèn)為，應(yīng)個體化處理增粗膽囊管。常用方法有：階梯施夾法、大號鈦夾法、絲線結(jié)扎法、絲線結(jié)扎后鈦夾法。膽囊管炎癥水腫較重，鈦夾夾閉不全或切割膽漏，夾閉力度較小或鈦夾遠(yuǎn)端膽囊管太短，炎癥消退后脫夾可發(fā)生膽漏。我們認(rèn)為，絲線結(jié)扎法后上鈦夾比較安全。（5）Calot三角呈“冰凍樣”粘連，無法解剖分離，懷疑發(fā)生膽漏、難以控制的出血、周圍臟器損傷、膽囊管結(jié)石形成Ⅱ型以上Mirizzi綜合征患者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁充血、水腫、增厚、血壓升高，甚至壞疽、穿孔等，與肝管粘連，形成Mirizzi綜合征。與胃、腸粘連，Calot三角區(qū)組織呈冰凍樣粘連，膽囊管增粗、變短，組織脆弱；解剖非常困難，施夾空間狹窄；或術(shù)后鈦夾脫落，形成膽漏，解剖層次不清，誤傷膽管形成膽漏；損傷血管導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血、休克等。與周圍組織粘連，分離粘連時損傷胃、十二指腸、橫結(jié)腸等臟器。因此術(shù)中應(yīng)采取靈活多樣的處理措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥的處理 文獻(xiàn)報道，LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%～2.0%，本組為1.84%。（1）術(shù)后出血。本組發(fā)生2例，均二次開腹手術(shù)，第1例膽囊床創(chuàng)面出血，粗絲線縫合止血。第2例為原剝離粘連的大網(wǎng)膜血管出血，絲線結(jié)扎止血。（2）結(jié)腸損傷。本組發(fā)生1例，膽囊與橫結(jié)腸致密粘連，分離粘連后結(jié)腸破裂，流出黃色糞便，中轉(zhuǎn)開腹行橫結(jié)腸外置術(shù)，3個月后行結(jié)腸吻合還納術(shù)。（3）右肝管損傷。本組發(fā)生1例，系Calot三角解剖層次不佳，術(shù)中誤夾右肝管，術(shù)后第5天發(fā)生黃疸，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行ERCP檢查確診，術(shù)后4周行膽腸Roux-en=Y吻合，隨訪3年未見異常。（4）膽囊管殘端瘺1例，術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁400ml/d以上，再次手術(shù)證實為膽囊管殘端鈦夾脫落形成膽漏，絲線結(jié)扎愈合。（5）膽胃內(nèi)瘺1例，膽囊與胃竇粘連形成內(nèi)瘺，鏡下分離確診，分離粘連切除膽囊，胃竇部鏡下縫合修補(bǔ)，術(shù)后3d并發(fā)腹腔炎、腹腔積液，引流管內(nèi)流出消化液，再次手術(shù)證實為修補(bǔ)孔漏，遂行胃竇部切除畢Ⅰ式吻合術(shù)，術(shù)后抗菌、營養(yǎng)治療，12d拆線痊愈。急性膽囊炎膽囊及膽囊管充血、水腫、粘連，手術(shù)分離困難，容易發(fā)生膽漏、出血；術(shù)后引流物較多，較易形成腹腔積液、積膿，因此術(shù)后放置引流管十分必要。