腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的療效分析

張正旭 候延君 宋傳健 姜長濱

關鍵詞：膽囊炎，急性；腹腔鏡

急性膽囊炎系結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內引起急性膽囊炎，膽囊壁水腫增厚，內壓增高，與周圍組織粘連。非結石性急性膽囊炎，可能與嚴重創傷、燒傷、動脈硬化、感染或大手術等因素有關。1996年6月至今我們共完成2850例腹腔鏡膽囊切除術（Iaparoscopic cholecysectomy，LC），其中結石嵌頓性急性膽囊炎314例，非結石性急性膽囊炎12例，以往這些病例是LC的禁忌證。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 326例患者中男234例，女92例；24～75歲，病史2個月～22年。術前B超或CT檢查診斷為膽囊壁厚，呈“雙邊征”或膽囊頸部結石嵌頓、膽囊管內結石嵌頓。臨床均有白細胞升高、發熱、惡心、嘔吐、Murphy征陽性表現。術中或病理證實，急性單純性膽囊炎182例，急性化膿性膽囊炎128例，壞疽性膽囊炎16例。膽囊炎發病時間<72h為248例、≥72h為78例。發病時間在72h內占大多數，為早期急性膽囊炎，此期膽囊三角水腫、粘連較輕、膽囊管韌性好，手術操作方便，并發癥較少。

1.2 手術方法 采用丙泊酚、維庫溴銨、瑞芬等全麻藥物行插管或喉罩全身復合麻醉，CO2氣腹壓力維持在8～12mmHg，采用3孔或4孔法施術。分離膽囊與周圍的粘連。膽囊頸部結石嵌頓，內壓升高，抓鉗無法提起時，可先行膽囊底部開窗減壓。仔細解剖Calot三角，分離出膽囊管及血管，Calot三角均有不同程度水腫、粘連，甚至呈“冰凍樣”表現。膽囊管增粗或有結石時，采用靈活多樣的方式處理，術后膽囊床常規放置腹腔引流管。

2 結 果

膽囊頸部結石嵌頓265例，膽囊管內結石嵌頓49例，非結石性膽囊炎12例，術后并發出血2例，結腸損傷1例，右肝管損傷1例，膽囊管殘端瘺1例，膽胃內瘺1例。手術時間平均（52.0±4.2）min，平均住院（4.8±1.5）d。經過靈活多樣的方式處理，患者預后良好，術后隨訪1～6個月，療效可靠。

3 討 論

3.1 選擇合適的手術時機 急性膽囊炎行LC一直存有爭議，在LC開展早期由于手術經驗與技巧不足，認為急性膽囊炎是手術禁忌證。，隨著手術經驗的積累，國內外很多醫院逐漸開展了急性膽囊炎的LC，多數學者認為，在急性膽囊炎發病48h內施術是比較安全的，48h后手術中轉率及并發癥發生率均高于48h內。有的學者認為，72h內膽囊與周圍組織呈疏松粘連，容易分離，膽管系統韌性尚好，較容易辯認Calot三角區的三管關系，膽囊床增厚，利于膽囊的剝離。發作72h后，炎癥繼續加重，膽囊壁高度水腫，充血明顯，膽囊壁全層韌性變脆，甚至壞疽穿孔，與周圍組織致密粘連，致使Calot區解剖困難，被迫中轉開腹，出現膽漏、出血的機會明顯增加。

3.2 選擇合適的手術方式 急性膽囊炎多由于結石嵌頓在膽囊壺腹部或膽囊管內，膽囊內壓力增加，術中需要開窗減壓，少數為非結石性膽囊炎，表現為膽囊水腫、充血，膽囊壁增厚，膽囊管增粗、變短，手術難度增加。（1）膽囊管長度大于0.8cm，近端可直接上鈦夾夾閉，遠端有結石嵌頓時無需上鈦夾，但鈦夾遠端膽囊管必須>0.3cm；否則，炎癥消退后鈦夾可自動脫落，發生膽漏。（2）膽囊管長度<0.8cm，近端先用4號絲線結扎后再上一枚鈦夾，于壺腹部剪斷，確保鈦夾遠端膽囊管有足夠長度。（3）膽囊管結石可擠入膽囊內，如不能擠入，可于膽囊管近端用4號絲線結扎，嵌頓結石遠端切開取出結石，再上一枚鈦夾。（4）膽囊管增粗，一般系結石嵌頓在膽囊壺腹部或膽囊管內，導致膽囊管發炎、水腫、增粗，一般直徑>0.4cm。處理增粗的膽囊管有一定難度，容易發生膽總管或右肝管損傷。我們認為，應個體化處理增粗膽囊管。常用方法有：階梯施夾法、大號鈦夾法、絲線結扎法、絲線結扎后鈦夾法。膽囊管炎癥水腫較重，鈦夾夾閉不全或切割膽漏，夾閉力度較小或鈦夾遠端膽囊管太短，炎癥消退后脫夾可發生膽漏。我們認為，絲線結扎法后上鈦夾比較安全。（5）Calot三角呈“冰凍樣”粘連，無法解剖分離，懷疑發生膽漏、難以控制的出血、周圍臟器損傷、膽囊管結石形成Ⅱ型以上Mirizzi綜合征患者，應及時中轉開腹。急性膽囊炎表現為膽囊壁充血、水腫、增厚、血壓升高，甚至壞疽、穿孔等，與肝管粘連，形成Mirizzi綜合征。與胃、腸粘連，Calot三角區組織呈冰凍樣粘連，膽囊管增粗、變短，組織脆弱；解剖非常困難，施夾空間狹窄；或術后鈦夾脫落，形成膽漏，解剖層次不清，誤傷膽管形成膽漏；損傷血管導致術中、術后出血、休克等。與周圍組織粘連，分離粘連時損傷胃、十二指腸、橫結腸等臟器。因此術中應采取靈活多樣的處理措施，以減少并發癥的發生。

3.3 并發癥的處理 文獻報道，LC術后并發癥發生率為1.2%～2.0%，本組為1.84%。（1）術后出血。本組發生2例，均二次開腹手術，第1例膽囊床創面出血，粗絲線縫合止血。第2例為原剝離粘連的大網膜血管出血，絲線結扎止血。（2）結腸損傷。本組發生1例，膽囊與橫結腸致密粘連，分離粘連后結腸破裂，流出黃色糞便，中轉開腹行橫結腸外置術，3個月后行結腸吻合還納術。（3）右肝管損傷。本組發生1例，系Calot三角解剖層次不佳，術中誤夾右肝管，術后第5天發生黃疸，轉上級醫院行ERCP檢查確診，術后4周行膽腸Roux-en=Y吻合，隨訪3年未見異常。（4）膽囊管殘端瘺1例，術后腹腔引流管引流出膽汁400ml/d以上，再次手術證實為膽囊管殘端鈦夾脫落形成膽漏，絲線結扎愈合。（5）膽胃內瘺1例，膽囊與胃竇粘連形成內瘺，鏡下分離確診，分離粘連切除膽囊，胃竇部鏡下縫合修補，術后3d并發腹腔炎、腹腔積液，引流管內流出消化液，再次手術證實為修補孔漏，遂行胃竇部切除畢Ⅰ式吻合術，術后抗菌、營養治療，12d拆線痊愈。急性膽囊炎膽囊及膽囊管充血、水腫、粘連，手術分離困難，容易發生膽漏、出血；術后引流物較多，較易形成腹腔積液、積膿，因此術后放置引流管十分必要。