心臟X綜合征的中西醫(yī)研究進(jìn)展

高 強，李 曉

心臟X綜合征的中西醫(yī)研究進(jìn)展

高 強1，李 曉2

心臟X綜合征(CSX)臨床癥狀類似心絞痛，運動平板試驗出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影結(jié)果正常。雖然CSX愈合良好，但由于臨床癥狀存在，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，目前對CSX尚無統(tǒng)一認(rèn)識，現(xiàn)從CSX的流行病學(xué)、病理生理機制、診斷和治療等方面的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀與進(jìn)展作進(jìn)一步探討。

心臟X綜合征；流行病學(xué)；病理生理機制；中西醫(yī)

心血管疾病(CVD)是全世界死亡的主要原因，其中慢性冠脈疾病(CAD)是主要類型；高達(dá)20%～30%病人出現(xiàn)心絞痛的胸部不適感，而無CAD的血管阻塞特征(在血管造影術(shù)中定義為至少1個主要冠狀動脈≥50%狹窄)[1-2]。Likcoff等[3]首先報道一組有典型勞累性心絞痛，心電圖運動試驗陽性而冠狀動脈造影正常病人，稱為冠狀動脈正常的心絞痛。Kemp等[4]等將其命名為“X綜合征”。Cannon等[5]認(rèn)為此癥狀出現(xiàn)可能與冠狀動脈微血管異常有關(guān)，建議將這種心絞痛命名為“微血管性心絞痛”(MA)。流行病學(xué)無大樣本調(diào)查且病因病機尚不明確，治療上無針對性藥物。本文對心臟X綜合征(cardiac syndrome X，CSX)國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

1 流行病學(xué)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，高達(dá)20%～30%病人出現(xiàn)心絞痛的胸部不適感，而無CAD的血管阻塞特征(在血管造影術(shù)中定義為至少1個主要冠狀動脈中≥50%狹窄)[1-2]。CSX在女性中相對更普遍。在一項32 856名疑似缺血性心臟疾病調(diào)查中，23.3%為女性，7.1%為男性發(fā)現(xiàn)其冠狀動脈血管造影結(jié)果正常[6]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，886例病人診斷為胸痛，之后行血管造影，女性正常冠狀動脈的診斷是男性的5倍(41%對8%)[7]。多數(shù)研究認(rèn)為CSX預(yù)后良好。一項對99例平均患病7年病人進(jìn)行調(diào)查研究顯示，未發(fā)現(xiàn)心室功能顯著下降[8]；在另一項研究中，1 491例CSX病人心肌梗死的5年存活率為99%，10年存活率為98%[9]；也有研究表明，CSX病人患有代謝綜合征(例如高血壓、血脂異常和胰島素抵抗)較普通人群高(男女分別為30%對8%)[8]。

2 病理生理機制

2.1 西醫(yī)理論 CSX發(fā)病機制仍不清楚，曾有多種學(xué)說從不同角度闡述，包括冠脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、冠脈血流儲備能力下降、心內(nèi)膜下心肌缺血與心功能損傷、心臟疼痛敏感性異常、自主神經(jīng)功能紊亂、炎癥反應(yīng)、雌激素缺乏、胰島素抵抗等學(xué)說。近年來多數(shù)學(xué)者支持下列兩種假說：①冠狀動脈微血管功能障礙(CMD)，CSX癥狀認(rèn)為是由心肌繼發(fā)于冠狀動脈微血管功能障礙引起的缺血；②心臟疼痛敏感性異常，其中癥狀認(rèn)為疼痛是心肌敏感性改變的結(jié)果[10]。這些過程可協(xié)同作用，或不同CSX病人亞群可能具有不同的潛在病因。

2.1.1 冠狀動脈微血管功能障礙 冠狀動脈系統(tǒng)由三種類型的血管組成，血管直徑分別為500 μm至(2～5)mm、100 μm～500 μm、小于100 μm。冠狀動脈微循環(huán)由冠狀動脈組成，因其直徑太小不能通過血管造影術(shù)顯現(xiàn)(lt;500 μm)，但調(diào)節(jié)血流，參與炎癥與凝血反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。當(dāng)心臟組織增加其氧消耗時，擴張前動脈和心外膜冠狀動脈，增加血流量。根據(jù)冠狀動脈微血管功能障礙的傳統(tǒng)定義，給予最大充血刺激，冠狀動脈微血管功能障礙，病人冠狀動脈血流量增加小于血流量標(biāo)準(zhǔn)的2.5倍[11]。因此認(rèn)為，CSX病人血管壁內(nèi)小動脈和前動脈中縮血管舒張功能減弱和敏感性提高是導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少，引起缺血胸痛性發(fā)作的主要原因[2]。

2.1.2 心臟疼痛敏感性異常 疼痛敏感性理論首先由Shapiro等[12]提出，觀察發(fā)現(xiàn)CSX病人在心導(dǎo)管插入術(shù)期間易產(chǎn)生胸痛癥狀，此種胸痛類似于在導(dǎo)管插入術(shù)之前經(jīng)歷復(fù)發(fā)性發(fā)作，且當(dāng)靜脈導(dǎo)管在上腔靜脈近端3 cm～5 cm和整個右心房中移動引起胸痛。此外，鹽水注射至右心房引起疼痛，CAD或二尖瓣疾病的病人在導(dǎo)管移動期間未經(jīng)歷疼痛。Shapiro等[12]提出，CSX中胸痛機制可能是對右心房壓力和體積變化的高度敏感，并發(fā)現(xiàn)CSX病人對腺苷誘導(dǎo)的疼痛具有低耐受性。

CMD和疼痛敏感性增強是在CSX病人不同亞群中表現(xiàn)的獨立病因。Humphries等[6]已提出組合理論，重復(fù)缺血發(fā)作可將心臟傳入神經(jīng)短暫性末梢改變?yōu)檫^敏狀態(tài)。這一結(jié)果需要新的技術(shù)和具體研究進(jìn)一步闡明CSX的發(fā)病機制。

2.2 中醫(yī)理論 目前尚無有統(tǒng)一的辨證分型，通過大量數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)為：心陽不振，寒邪內(nèi)襲；氣機阻滯，痰瘀交阻；氣血血瘀，絡(luò)脈瘀阻；痰火內(nèi)蘊，熱傷心絡(luò)；腎氣漸衰，精血不足。

3 診 斷

3.1 診斷指標(biāo) ①胸痛癥狀可典型也可不典型；②運動平板試驗出現(xiàn)ST段下移；③冠脈造影正常；④除外冠脈痙攣和其他心臟因素。

3.2 心肌微循環(huán)障礙評定指標(biāo)

3.2.1 核素心肌灌注顯像(G-MPI)[13]通過觀察心肌血流灌注情況判斷有無心肌缺血，既可評價冠狀動脈大血管病變引起的心肌缺血，也可判斷微血管病變導(dǎo)致的心肌缺血，是臨床評價心肌缺血的一種安全簡便檢查方法。

3.2.2 實時心肌超聲造影(RTMCE)[14]RTMCE是一種通過外周靜脈注射造影劑，使心肌細(xì)胞顯影，評估心肌微循環(huán)灌注的微創(chuàng)技術(shù)，作為非創(chuàng)傷性觀察心肌及心內(nèi)膜下微循環(huán)灌注的新方法，實時心肌超聲造影對X綜合征心肌微循環(huán)的定量評價具有較高的臨床應(yīng)用價值。

3.2.3 同步輻射冠脈造影(SRCA) Shonosuke等[15]利用SRCA對病人進(jìn)行造影試驗，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)狹窄血管最小直徑可達(dá)100 μm，因此，SRCA可作為CSX的輔助檢查。

4 治 療

4.1 西醫(yī)治療 目前臨床治療包括抗缺血和止痛藥物治療，非藥物治療和生活方式改變。盡管硝酸鹽為治療CSX的主要藥物，但Russo等[16]研究表明CSX病人服用短效硝酸鹽無明顯效果。β-腎上腺素能受體阻斷劑通過阻斷兒茶酚胺誘導(dǎo)的心率、血壓和心肌收縮力的增加而作為抗心絞痛療法，從而減少心肌耗氧量，高達(dá)75%CSX病人心絞痛癥狀明顯改善。β-阻滯劑較鈣通道拮抗劑更有效；普萘洛爾證明較維拉帕米更有效；阿替洛爾在降低心絞痛發(fā)作頻率方面比氨氯地平更有效。

Mehta等[17]對女性CSX病人使用雷諾嗪治療4周發(fā)現(xiàn)，心絞痛和生活質(zhì)量明顯改善。Pauly等[18]研究表明，喹那普利改善心絞痛發(fā)作頻率及使冠狀動脈血流速度增加。接受普伐他汀或辛伐他汀的CSX病人4個月內(nèi)肱動脈血流介導(dǎo)的擴張等實驗檢查顯示明顯改善[19]。有研究表明，氨茶堿能降低胸痛發(fā)生率和提高胸痛閾值[20]。Cox等[21]研究顯示，丙咪嗪能降低心絞痛頻率但不能改善生活質(zhì)量，可能由于治療副作用所致，包括口干，眩暈，惡心和便秘。

4.2 中醫(yī)治療 CSX發(fā)病機制較為復(fù)雜，單一因素難以解釋，可能為氣虛、氣滯、血瘀、痰濁等相互作用而發(fā)為本病，臨床常用活血、行氣、止痛藥物予以治療。觀云[22]基于文獻(xiàn)探討中醫(yī)藥治療心臟X綜合征的用藥規(guī)律表明，川芎、丹參、當(dāng)歸、紅花、枳殼、柴胡、瓜蔞、桃仁、赤芍、茯苓、黃芪、三七、黨參等活血行氣，化瘀止痛藥物為臨床常用藥。胡國玲[23]研究顯示丹紅注射液能改善心臟X綜合征病人臨床癥狀，降低CSX病人血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)及選擇素-E(Es)水平。鄭衛(wèi)星[24]研究表明葛根素可顯著改善血管內(nèi)皮功能異常，減輕心肌缺血，增加冠狀血管儲備能力。呂曉蕾[25]研究證實，通心絡(luò)膠囊可調(diào)節(jié)心臟X綜合征病人炎癥因子的表達(dá)，降低心臟X綜合征病人血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6水平，升高血清IL-10水平。

5 小 結(jié)

目前對心臟X綜合征認(rèn)識尚不全面，學(xué)術(shù)界觀點不一，病理生理機制不明確，臨床用藥缺乏客觀有效的數(shù)據(jù)，因此有必要進(jìn)一步研究。

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2016-11-13)

(本文編輯 薛妮)

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.013

1672-1349(2017)20-2559-03

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)(山東濟南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

李曉，E-mail：1521851969@qq.com

信息：高強，李曉.心臟X綜合征的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2559-2561.