早期認知行為療法對老年腦卒中病人抑郁及神經(jīng)功能的影響

萬 思，王士烈，劉 泰

早期認知行為療法對老年腦卒中病人抑郁及神經(jīng)功能的影響

萬 思1，王士烈1，劉 泰2

目的探討早期行為認知療法對老年腦卒中病人抑郁及神經(jīng)功能的影響。方法選擇九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例老年腦卒中病人，隨機分為治療組和對照組，各60例。對照組給予常規(guī)藥物和康復治療，治療組在對照組治療基礎上給予認知行為干預，兩組病人治療前及治療后4周，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)、日常生活能力量表(BI)評分評價及臨床療效評定。結果干預后，治療組HAMD、NIHSS、Barthel指數(shù)(BI)評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；干預后，治療組臨床療效與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結論早期認知療法有助于緩解老年腦卒中病人的負面心理狀態(tài)，可降低神經(jīng)功能缺損，改善日常生活活動能力，提高病人生活質(zhì)量。

腦卒中；老年；抑郁；早期認知療法；神經(jīng)功能

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，死亡率占所有疾病的10%，致殘率達50%～70%，復發(fā)率高達14%～17%[1]。卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是老年腦卒中后常見并發(fā)癥，患病率高達79%[2]。PSD與病人的神經(jīng)功能康復互為影響。認知行為療法(cognitive behaviour therapy，CBT)從認知、情緒、行為三方面干預，幫助病人理解軀體對腦卒中反應，認識神經(jīng)功能活動障礙的持續(xù)時間、嚴重程度及可控程度，減少因情緒低落、功能缺失引起的并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)外學者研究顯示，腦卒中后抑郁癥病人的心理狀態(tài)、神經(jīng)功能在認知行為干預作用下的改善程度[3]。本研究對老年腦卒中病人進行認知行為干預，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇2013年6月-2015年6月在九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的120例老年腦卒中病人，且知情自愿。

1.2 一般資料 選擇經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的老年腦卒中后抑郁并伴神經(jīng)功能缺損的病人，均為首次發(fā)病，符合納入標準的病人120例，隨機分為治療組(A組)和對照組(B組)，各60例。兩組病人年齡、性別、卒中類型、病程、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 評定標準 抑郁癥狀參照2001年中華醫(yī)學會精神科分會通過的第3版《中國精神障礙分類與診斷標準》[4]。神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力評價及臨床療效根據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議(1995)通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]。

1.4 納入標準 年齡≥60歲，≤80歲；所有病例均符合腦梗死、腦出血標準；抑郁癥狀診斷符合腦卒中情感障礙中的抑郁癥診斷標準；神經(jīng)功能缺損程度評分≥4分、≤12分的輕、中度病人；自愿受試并簽署知情同意書者。

1.5 排除標準 年齡lt;60歲，gt;80歲；短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成者；智力障礙，意識不清，不能正常表達意愿者；經(jīng)檢查證實為顱腦腫瘤、感染、外傷、寄生蟲病、代謝障礙等病人；合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾?。患韧芯耦惣膊∈芳胺弥委熅耦惣膊∷幬锏牟∪恕?/p>

1.6 治療方法 兩組病人均根據(jù)疾病情況制定相應的干預方案，參考《中國腦血管病防治指南》(2010版)及其他中國專家共識，嚴格控制各種卒中危險因素。同時輔以抗抑郁藥物治療，于早餐后服用鹽酸氟西汀膠囊(百憂解)20 mg，每日1次，連續(xù)服用4周；治療組在此基礎上再輔以認知行為干預，每次30 min，每周2次，連續(xù)治療4周。由經(jīng)過培訓的干預小組成員進行干預。干預主要由3個階段組成，第1階段為正確認識，根據(jù)病人對腦卒中的認知及心理感受，告知病人有關腦卒中的病因、診治及預后，制定合理的個性化干預方案；第2階段正確引導，指導病人認識負性行為表現(xiàn)及其對身心危害、對治療、預后影響，引導病人緩解情緒，告知康復訓練的方法及行為干預的重要性，增強病人康復信心；第3階段康復鍛煉階段，由康復醫(yī)師擬定個性化康復方案，降低肌張力，促進神經(jīng)肌肉的恢復。

1.7 療效觀察 抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價，共24項，總分lt;8分為正常，8分～20分為可能有抑郁癥，21分～35分為肯定有抑郁癥，gt;35分為重度抑郁癥。神經(jīng)缺損程度采用神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)評價，滿分45分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越高。日常生活能力量表(Barthel Index，BI)評分標準：積分0分～20分為完全依賴，25分～45分為重度依賴，50分～70分為中度依賴，75分～95分為輕度依賴。

臨床綜合療效評定，基本痊愈：功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1級～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：功能缺損評分增加18%以上。計算公式采用尼莫地平法。

2 結 果

2.1 兩組病人HAMD評分比較 兩組病人治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。經(jīng)過4周治療后兩組HAMD評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，兩組治療后評分有改善；A組治療后HAMD評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，A組治療后抑郁狀態(tài)改善情況優(yōu)于B組。詳見表2。

組別n治療前治療后A組6024.50±2.3012.64±2.761)2)B組6025.16±2.7815.95±3.061) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與B組治療后比較,2)Plt;0.05。

2.2 兩組病人NIHSS評分比較 兩組病人治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。經(jīng)過4周治療后兩組NIHSS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，兩組治療后評分有改善；A組治療后NIHSS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，說明A組治療后病人的抑郁狀態(tài)改善情況優(yōu)于B組。詳見表3。

組別n治療前治療后A組608.60±2.105.70±1.341)2)B組608.20±2.086.20±1.441) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與B組治療后比較,2)Plt;0.05。

2.3 兩組病人BI評分比較 兩組病人治療前BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。經(jīng)過4周治療后兩組BI評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，兩組治療后評分有改善；A組治療后BI評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，說明A組治療后病人的抑郁狀態(tài)改善情況好于B組。詳見表4。

組別n治療前治療后A組6068.50±5.2083.10±3.101)2)B組6070.20±4.8679.60±3.281) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與B組治療后比較,2)Plt;0.05。

2.4 兩組病人臨床療效比較 經(jīng)過4周治療后對兩組病人綜合療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，A組臨床綜合療效改善優(yōu)于B組。詳見表5。

表5 兩組病人臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中是全球第二大、中國第一大致死性疾病，伴有發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高，嚴重影響病人的身體健康及生活質(zhì)量[6-7]。卒中后恢復需要較長時間，對病人精神造成巨大壓力，抑郁與神經(jīng)康復密切相關[8]，腦卒中后抑郁是延誤病人病情，降低其神經(jīng)功能康復效果的“罪魁禍首”之一[9-10]。

PSD形成機制目前主要有3種假說：①內(nèi)源性的生物假說[11]，與去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經(jīng)元遞質(zhì)降低有關，使用抑郁藥物治療，雖可緩解老年卒中后病人焦慮癥狀，但老年病人身體狀況較差，藥物治療可能導致副作用，長期抗抑郁藥物治療效果不理想[12-13]，且精確的治療時機，最佳的抗抑郁藥物治療方案及藥物劑量的選擇有待進一步研究和確定，形成PDS原因復雜，誘因持續(xù)存在，停藥后PDS復發(fā)率較高，影響病人的神經(jīng)康復；②外源性的應激假說，腦卒中后軀體功能障礙，經(jīng)濟狀況、社會支持或家庭關系的急劇轉(zhuǎn)變，常導致病人心理失調(diào)，產(chǎn)生煩躁、情緒低落、興趣下降、睡眠障礙等抑郁癥狀[14]；③生理-社會-心理失調(diào)假說[15]，卒中后可引起神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、內(nèi)分泌等一系列生物學異常，卒中后的神經(jīng)功能障礙、日常生活能力下降及突發(fā)事件的應激等給病人帶來各種心理反應，加上家庭、社會因素影響，各種影響因素相互作用，共同促進PSD發(fā)生。目前較多學者傾向于生理-社會-心理失調(diào)學說[16]。

認知行為療法(CBT)是1976年由美國心理學家Beck首次提出，是心理治療的主要內(nèi)容之一，在醫(yī)護人員與病人建立良好醫(yī)患關系基礎上，通過指導病人較好的理解病情、提高病人應對技巧，以減少壓力并提高社會功能，即幫助病人理解外來困擾的因素、回顧并重新評估不利心理、提升應對技巧，促進神經(jīng)功能恢復，減少PDS復發(fā)；CBT可提高病人去甲腎上腺素及5-羥色胺水平，有利于改善病人的抑郁狀態(tài)，同時降低PSD嚴重程度及發(fā)生率，提高病人的遵醫(yī)行為，促使軀體功能逐漸恢復，改善生活質(zhì)量[17]。PSD可降低老年腦卒中病人康復鍛煉的積極性而影響神經(jīng)功能的恢復，與Simi等[18]認為干預PDS病人的抑郁癥狀能有效改善病人的神經(jīng)功能一致。

本研究結果顯示，老年腦卒中病人通過4周的認知行為干預，治療組HAMD和NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，提示認知行為干預具有改善病人抑郁癥狀作用；治療組BI評分及臨床療效改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，認知行為干預具有降低神經(jīng)功能缺損，改善日常生活活動能力，提高病人生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，CBT可改善老年腦卒中病人PDS，促進神經(jīng)功能恢復，改善病人日常生活質(zhì)量，它可最大限度激發(fā)老年病人潛在的心理資源，改變病人的不良認知，矯正認知上的缺陷，不良情緒和行為相應好轉(zhuǎn)[19]；CBT簡便易學，可操作性強，但病人常受治療師經(jīng)驗的影響，較難得到高質(zhì)量、合適治療，故臨床上需培養(yǎng)更多合格的治療人才，使認知行為療法在老年腦卒中病人中得到推廣。

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2017-09-30)

(本文編輯 薛妮)

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.039

1672-1349(2017)20-2629-04

廣西中醫(yī)藥科技專項資助(No.GZGG13-03)

1.江西省九江市第一人民醫(yī)院(江西九江 332000)；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

劉泰，E-mail：451742709@qq.com

信息：萬思，王士烈，劉泰.早期認知行為療法對老年腦卒中病人抑郁及神經(jīng)功能的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2629-2632.