N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白I與乳酸對膿毒癥病人的預測價值

曹 靜，馮巧愛

N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白I與乳酸對膿毒癥病人的預測價值

曹 靜1，馮巧愛2

目的探討血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)及乳酸(Lac)與膿毒癥預后的關系。方法收集2015年3月—2017年3月因膿毒癥入住山西醫科大學第一醫院ICU的48例病人資料。根據病人最終是否進展為膿毒性休克分為嚴重膿毒癥組(26例)和膿毒性休克組(22例)。記錄并比較所有病人治療前和治療后2 d、7 d的血清NT-proBNP和cTnI、Lac及白細胞計數，及治療前后全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA)情況。繪制ROC曲線，分析比較NT-proBNP、cTnI及Lac對膿毒癥及膿毒癥并發休克病人的預測價值。結果膿毒癥組和膿毒性休克組病人各時間點NT-proBNP(Plt;0.01)、cTnI(Plt;0.01)、Lac(Plt;0.01)、WBC(Plt;0.01)。NT-proBNP、WBC在治療第2天呈升高趨勢，后逐漸下降；cTnI和Lac呈持續下降趨勢。兩組治療前與治療后2 d，各值比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療后7 d，膿毒癥病人NT-proBNP(P=0.004 3)、cTnI(P=0.040 7)、Lac(P=0.033 9)、WBC(P=0.026 3)均低于膿毒性休克病人(Plt;0.05)。膿毒癥組和膿毒性休克組病人治療后SOFA評分分值均顯著低于治療前(Plt;0.05)；且膿毒癥治療前后SOFA評分低于休克組(Plt;0.05)。存活組和死亡組病人各時間點比較NT-proBNP(Plt;0.01)、cTnI(Plt;0.01)、Lac(Plt;0.01)、WBC(Plt;0.01)。兩組治療前與治療后2 d，各值比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療后7 d，存活組病人NT-proBNP(Plt;0.000 1)、cTnI(P=0.026 0)、Lac(Plt;0.000 1)、WBC(Plt;0.000 1)均低于死亡組病人(Plt;0.05)。存活組和死亡組病人治療后SOFA評分分值均顯著低于治療前(Plt;0.05)，且存活組治療前后SOFA評分均低于死亡組(Plt;0.05)。ROC曲線分析結果提示三者對膿毒癥有預測價值，NT-proBNP預測膿毒性休克敏感度最高，Lac預測死亡敏感度最高。結論膿毒癥病人血清NT-proBNP、cTnI、Lac濃度顯著升高，提示膿毒性休克發生率高，預后較差。

膿毒癥；N末端腦鈉肽前體；肌鈣蛋白I；乳酸；全身性感染相關性器官功能衰竭評分

膿毒癥是由于感染引起宿主反應失調導致危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克時膿毒癥病人出現血壓改變。嚴重膿毒癥和膿毒性休克死亡率高達30%～60%，在美國是第十位的死因[1]，造成巨大的經濟負擔[2]。膿毒性休克通常伴隨心肌功能障礙，使膿毒癥死亡率增加到70%[3]。心臟生物標記物N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和肌鈣蛋白I(cardiac troponin I)在心肌應激和損傷時產生。有文獻報道，二者在膿毒癥時迅速升高[4-6]，其對膿毒癥病人預后的預測價值研究結論不一。乳酸(lactate，Lac)是無氧酵解產物，與膿毒癥病人死亡率密切相關[7]。本研究檢測膿毒癥病人治療前及治療后2 d、7 d NT-proBNP、cTnI及Lac趨勢變化，分析比較急性期濃度變化，探究并比較三者預測膿毒癥嚴重程度及預后的可能價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取自2015年3月—2017年3月入住山西醫科大學第一醫院ICU并確診為膿毒癥的病人48例，男29例，女19例，年齡28歲～77歲(59歲±14歲)。48例病人并發膿毒性休克病人22例，膿毒性休克發生率45.83%(22/48)，最終發展為死亡者15例，病死率為31.25%(15/48)，病程為10 d～62 d。

1.1.1 入選標準：年齡gt;18歲且lt;80歲；生存組病人存活時間gt;72 h；病人符合2012年、2016年膿毒癥診斷標準。

1.1.2 排除標準 妊娠期或哺乳期婦女；治療時間不足7 d；合并終末期肝腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期、既往心衰等嚴重基礎疾病者；病人及家屬不配合治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 根據病人是否發展為休克分為膿毒癥組和膿毒性休克組，膿毒性休克是符合膿毒癥診斷標準基礎上合并收縮壓lt;90 mmHg或收縮壓較基礎血壓下降超過40 mmHg。膿毒癥組26例，男16例，女10例；年齡53歲±15歲；病程27 d±10 d。膿毒性休克組22例，男13例，女9例；年齡60歲±12歲；平均病程40 d±22 d。兩組病人性別構成比較，差異無統計學意義(χ2=0.029，P=0.860)；兩組病程比較，差異有統計學意義(t=5.504，P=0.005)；兩組年齡比較，差異無統計學意義(t=1.175，P=0.080)，但休克組較膿毒癥組年齡大。

根據病人最終存活與否分為存活組或死亡組。存活組33例，男20例，女13例，年齡55歲±14歲，病程28 d±18 d；死亡組15例，男9例，女6例，年齡58歲±16歲，病程30 d±19 d。兩組病人性別構成比較，差異無統計學意義(χ2=0.002，P=0.99)，兩組年齡和病程比較，差異無統計學意義(t=0.81，P=0.42；t=0.92，P=0.39)。

1.2.2 檢測指標及方法 病人治療均參照2012年[8]及2016年[9]嚴重膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南進行治療，包括初始復蘇、抗生素治療、液體治療及營養支持等常規治療。病人分別于治療前，治療后2 d、7 d清晨空腹抽取靜脈血，測定NT-proBNP、cTnI、血細胞分析，血生化，凝血檢查及血氣分析(含Lac)等，并在治療前和治療后7 d行全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA)評分。經肘前靜脈采血后，立即送生化室檢測。NT-proBNP正常值lt;174 ng/L；cTnI正常值lt;0.5 μg/L；Lac正常值0.5 mmol/L～1.6 mmol/L。

2 結 果

2.1 膿毒癥組和膿毒性休克組各指標比較 膿毒癥組和膿毒性休克組病人各時間點NT-proBNP(F值分別為204.0、355.3，Plt;0.01)、cTnI(F值分別為476.3、208.9，Plt;0.01)、Lac(F值分別為361.3、120.6，Plt;0.01)、WBC(F值分別為49.08、30.09，Plt;0.01)。NT-proBNP、WBC在治療第2天呈升高趨勢，后逐漸下降；cTnI和Lac呈持續下降趨勢。兩組治療前與治療后2 d，各值比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療后7 d，膿毒癥病人NT-proBNP(t=3.008，P=0.004 3)、cTnI(t=2.106，P=0.040 7)、Lac(t=2.187，P=0.0339)、WBC(t=2.296，P=0.026 3)均低于膿毒性休克病人(Plt;0.05)。詳見表1。膿毒癥病人SOFA評分治療前后分別為(10±1)分及(7±2)分，膿毒性休克病人SOFA評分治療前后分別為(12±2)分及(9±2)分，兩組治療后分值均顯著低于治療前(Plt;0.05)；且膿毒癥治療前后SOFA評分低于膿毒休克組(Plt;0.05)。詳見表1。

組別n時間NT-proBNP(ng/L)cTnI(μg/L)Lac(mmol/L)WBC(×109/L)膿毒癥組26治療前2972±13211.32±0.1811.31±0.2610.35±0.78治療后2d19594±636 5.53±0.226.11±0.1718.37±0.46治療后7d10121±4062)2.47±0.211)2.67±0.241)12.00±0.532)膿毒性休克組22治療前2907±163 11.46±0.2811.08±0.3710.23±0.76治療后2d20243±809 5.59±0.296.52±0.2619.82±1.08治療后7d11292±6502)3.09±0.321)3.64±0.381)14.08±0.762) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與同組治療后2d比較,2)Plt;0.05。

2.2 存活組與死亡組各指標比較 存活組和死亡組病人各時間點的NT-proBNP(F值分別為495.6、586.9，Plt;0.01)、cTnI(F值分別為804.0、340.0，Plt;0.01)、Lac(F值分別為557.0、167.6，Plt;0.01)、WBC(F值分別為84.06、31.04，Plt;0.01)。兩組治療前與治療后2 d，各值比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療后7 d，存活組病人NT-proBNP(t=21.980，Plt;0.0001)、cTnI(t=2.276，P=0.0260)、Lac(t=15.220，Plt;0.0001)、WBC(t=25.580，Plt;0.0001)均低于死亡組病人(Plt;0.05)。詳見表2。存活組病人SOFA評分治療前后分別為(10±2)分及(7±1)分，死亡組病人SOFA評分治療前后分別為(13±2)分及(8±1)分，兩組治療后分值均顯著低于治療前(Plt;0.05)，且存活組治療前后SOFA評分均低于死亡組(Plt;0.05)。詳見表2。

組別n時間NT-proBNP(ng/L)cTnI(μg/L)Lac(mmol/L)WBC(×109/L)存活組33治療前 2760±12811.06±0.1610.93±0.2810.08±0.70治療后2d18921±6055.13±0.215.87±0.1518.11±0.44治療后7d8997±1362)1.96±0.091)2.15±0.091)10.84±0.122)死亡組15治療前 3345±11912.09±0.31 11.80±0.3210.77±0.80治療后2d22027±6316.52±0.197.23±0.2021.08±1.39治療后7d14311±1942)4.49±0.141)5.23±0.241)17.59±0.282) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與同組治療后2d比較,2)Plt;0.05。

2.3 NT-proBNP和cTnI、Lac對膿毒癥病人并發休克的預測價值 根據ROC曲線分析結果提示：NT-proBNP、cTnI、Lac曲線下面積分別為0.89±0.04(Plt;0.000 1)、0.71±0.08(P=0.0110)、0.65±0.08(P=0.033 5)；敏感度分別為0.80±0.15、0.67±0.16、0.67±0.31；特異度分別為0.88±0.46、0.59±0.09、0.63±0.35(Plt;0.05)。NT-proBNP判斷膿毒癥病人是否并發膿毒性休克的敏感性最高。詳見圖1。

圖1預測膿毒癥病人并發膿毒性休克ROC曲線

2.4 NT-proBNP和cTnI、Lac對膿毒癥病人結局的預測價值 根據ROC曲線分析結果提示：NT-proBNP、cTnI、Lac曲線下面積分別為0.86±0.07(Plt;0.0001)、0.84±0.06(Plt;0.000 1)、0.87±0.09(Plt;0.0001)；敏感度分別為0.86±0.13、0.77±0.27、0.87±0.29；特異度分別為0.81±0.20、0.66±0.30、0.75±0.19(Plt;0.05)。乳酸判斷膿毒癥病人預后的敏感性最高。詳見圖2。

圖2 預測膿毒癥病人臨床結局的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥預后一直是臨床上備受關注的問題，近年來，隨著人們對膿毒癥認識的不斷深入，膿毒癥預后明顯改善，但膿毒性休克發生率和死亡率仍很高，部分原因可能是早期認識不足，在一定程度上延誤治療；如何早期識別高危病人，采取積極干預措施，改善病人預后尤為重要。本研究結果提示：血清NT-proBNP、cTnI、Lac水平在嚴重膿毒癥和膿毒性休克病人中普遍升高，且死亡組高于存活組；ROC曲線分析發現，急性期血清NT-proBNP、cTnI、Lac濃度對膿毒癥預后有預測作用，其中NT-proBNP預測休克敏感性最高，Lac預測死亡敏感性最高。SOFA評分是臨床評估急危重癥病人病情常用的評分系統之一，但由于評分項目繁多，不能快速、及時地判斷膿毒癥病人病情嚴重程度及預后。本研究結果顯示SOFA評分在膿毒性休克組、死亡組較膿毒癥組、存活組更高。

膿毒癥病人NT-proBNP和cTnI濃度顯著升高，可能原因是病人經歷異常的心臟應激和損傷，且合并心臟功能障礙的膿毒癥病人有較高的循環標志物水平和不利的結局[10]。本研究結果表明：膿毒癥病人血清NT-proBNP、cTnI濃度發病后迅速升高，但與心臟射血分數下降無明顯關系(數據未提供)；左室射血分數≤45%是左室收縮功能不全的指標，有研究表明膿毒癥或膿毒性休克時存在心室收縮和舒張功能障礙，導致射血分數下降，隨著積極有效治療，心功能多在1周左右恢復正常[11]。本研究未觀察到心臟功能變化，可能的原因是未實時、動態追蹤超聲心動圖的變化，在病程7 d時復查心臟超聲，心功能障礙已減輕。有研究顯示血清NT-proBNP在膿毒癥發病后第2天達高峰，約為正常的10倍～20倍，隨疾病好轉或惡化下降或持續升高[12]；NT-proBNP持續增高一定程度提示膿毒癥的嚴重程度，可作為ICU死亡的獨立預測指標[13]；NT-proBNP較cTnI更能預測膿毒癥的預后[4，10]；cTnI在膿毒癥中明顯升高，但心電圖及心臟超聲無相應改變，基本除外心肌梗死；二者升高提示膿毒癥損害全身臟器，心臟也是受累器官之一。本研究結果提示膿毒癥時NT-proBNP及cTnI均升高，和預后明顯相關；乳酸升高提示組織灌注不足，是膿毒癥預后差的指標，乳酸預測膿毒癥結局較NT-proBNP、cTnI更敏感。

綜上所述，本研究分析膿毒癥病人NT-proBNP、cTnI、Lac、SOFA評分、WBC、住院期間是否并發休克及最終結局，比較NT-proBNP、cTnI、Lac在膿毒癥病人病情評估和預后判斷中的價值，三者可能作為診斷膿毒性休克和判斷預后的指標，在診斷及預后方面有良好的應用前景。

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2017-07-25)

(本文編輯 薛妮)

R631 R255

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.043

1672-1349(2017)20-2640-04

1.山西醫科大學第一醫院(太原 030002)，E-mail：13834691242@163.com；2.山西博愛醫院

信息：曹靜，馮巧愛.N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白I與乳酸對膿毒癥病人的預測價值[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2640-2643.