1例非典型結核性腦膜炎誤診分析及文獻回顧

顏雪琴，陳 勇

1例非典型結核性腦膜炎誤診分析及文獻回顧

顏雪琴，陳 勇

非典型結核性腦膜炎；誤診分析；文獻回顧

近年來，由于環境污染、人口老齡化、多重耐藥菌株的出現、獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)病人及接受器官移植病人的增多，移民速度的增加等因素使結核病人有所增多，結核性腦膜炎的發病率亦有上升趨勢。該病臨床表現常缺乏特異性，腦脊液抗酸染色等常規手段結核檢出率低，常引起誤診，錯過最佳治療時機，導致病情惡化，甚至危及生命。現將我院近期收治的1例非典型結核性腦膜炎病例報道如下。

1 資 料

病人，男，20歲，工人，因“發熱、咳嗽、頭痛、嘔吐3 d，神志不清10 h余”于3月7日入院。3 d前病人受涼后出現畏寒發熱，最高體溫39.1 ℃，伴輕微咳嗽、咳少量黃白痰，且持續性全頭脹痛，頭痛與發熱無明顯相關性，頭痛嚴重時惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，不愿進食，無意識障礙及四肢無力麻木抽搐等癥狀，發病當日病人至當地醫院就診，門診查血常規提示白細胞(WBC)11.2×109/L，中性粒細胞N 79%，以“上呼吸道感染”收住院，予抗感染及對癥支持治療，上述癥狀無緩解。入院前10 h余，病人出現神志模糊、反應遲鈍，頸項強直，頸部及足部可見數個瘀點，立即行腰穿送檢腦脊液：無色透明，壓力200mmH2O(1mmH2O=0.098 kPa)，白細胞50×106/L，蛋白710 mg/L，糖2.12 mmol/L，氯化物113 mmol/L，抗酸染色陰性，考慮存在顱內感染，為求進一步診治，轉至我科。入院時查體：體溫38.8℃，脈搏110次/min，呼吸21次/min，血壓130/78 mmHg，神志模糊，查體欠合作，精神萎靡，反應遲鈍，對答部分切題，頸部及足部可見數個瘀點，顱神經檢查未見異常，頸強三橫指，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，四肢肌力檢查不合作，可見自主活動，雙側病理征陰性。入院初步診斷為流行性腦膜炎，予完善相關檢查(頭顱MRI、胸片正常、PPD弱陽性、瘀點斑片未見G-球菌、乙腦IgM抗體陰性)，行呼吸道隔離，抗感染，脫水降顱壓及營養支持治療3 d，病人癥狀無改善，體溫波動在38.1 ℃～39 ℃，并劇烈頭痛及頻繁嘔吐，進一步完善相關檢查(支原體、衣原體、軍團菌、結核桿菌等抗體均陰性；艾滋病、流感、巨細胞、麻疹等病毒抗體陰性；類風濕因子、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體陰性)，復查腦脊液：無色清亮，壓力230mmH2O，白細胞120×106/L，蛋白1 050 mg/L，糖1.8 mmol/L，氯化物102 mmol/L，涂片未見G-球菌，墨汁染色及抗酸染色均陰性，診斷為顱內感染(病毒性腦膜炎可能性大，結核性腦膜炎待排)，加用更昔洛韋250 mg，12 h靜脈輸注1次，地塞米松10 mg，每日1次靜脈輸注，治療3 d后病人癥狀緩解(頭痛減輕，低熱，食欲改善，無嘔吐)，遂將激素減量，次日病人癥狀有所加重，考慮激素減量后“反跳”現象可能，將激素恢復至原有劑量，但病人病情緩解不明顯。再次復查腦脊液：淡黃色，壓力250 mmH2O，白細胞360×106/L，蛋白1 900 mg/L，糖1.64 mmol/L，氯化物93 mmol/L，涂片未見G-球菌，墨汁染色及抗酸染色均陰性。病人治療效果不佳，動態分析腦脊液結果：壓力及蛋白逐步升高，糖及氯化物較低等，高度懷疑結核性腦膜炎。請感染科會診考慮結核性腦膜炎可能性大，建議完善胸部高分辨CT，結核PCR檢測(送檢外院)及診斷性抗結核治療。行急診胸部高分辨率CT顯示兩肺均勻分布大小一致的粟粒結節影，診斷為急性粟粒性肺結核(AMPT)。立即停用更昔洛韋，加用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療，4 d后病人頭痛明顯減輕，間斷低熱，無嘔吐，外院送檢結核PCR檢測陽性，繼續抗結核等對癥支持治療25 d后病人病情明顯好轉(神志清楚，反應稍遲鈍，無發熱、頭痛、嘔吐等癥狀)，復查腦脊液基本正常，胸部CT較前好轉，遂攜帶抗結核藥物出院。1個月后電話隨訪，病人訴反應遲鈍改善，未訴其他不適，囑繼續服用抗結核藥，每月至我科隨診并復查血常規，肝腎功能等。

2 討 論

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，病死率及致殘率均高[1]。肺外結核中有5%～15%病人累及神經系統，其中結核性腦膜炎最常見[2]，約占神經系統結核的70%。結核性腦膜炎診斷多根據結核病病史或接觸史，出現頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，腦膜刺激征、腦實質損害、顱神經受損等表現，結合腦脊液淋巴細胞增多為主的混合細胞反應及蛋白升高、糖降低、氯化物降低，腺苷脫氨酶活力增高等特征性改變[3-4]。

該病例在診斷過程多次誤診，下級醫院誤診為上呼吸道感染，入我科后先后被診斷為流行性腦膜炎、顱內感染(病毒性腦膜炎可能性大，結核性腦膜炎待排)。

我科首先誤診的流行性腦膜炎，在臨床中有很大的迷惑性。流行性腦膜炎是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染性疾病，爆發起病，發病迅速，病死率高，常冬春季發病，可于發病24 h～48 h出現腦疝、器官衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)、休克等嚴重并發癥，迅速死亡。筆者通過萬方數據及維普數據檢索出結核性腦膜炎誤診為流行性腦膜炎13例[5-8]，在被誤診的54例結核性腦膜炎病例中，占24.07%；結核性腦膜炎合并流行性腦膜炎[9-11]18例，男5例，女13例。可見結核性腦膜炎被誤診為流行性腦膜炎的概率較大，尤其在小兒，這個結果可能較某些報道結果要高，究其原因可能與病例數不同有關。

該病例誤診原因分析：①年輕病人，春季，有受涼史，病人自身或某些醫生易簡單化誤診為“感冒”“上呼吸道感染”，從而延誤疾病的早期診斷和治療。②該病早期癥狀不典型，多為非特異性癥狀，初期常有不規則低熱、頭痛、嘔吐、食欲不振等類似呼吸和消化系統癥狀，易為與其他系統疾病相混淆。該病例誤診的重要因素頸部及足部可見瘀點，加之腦脊液的蛋白升高，糖及氯化物的降低，易考慮流行性腦膜炎。流行性腦膜炎60%～70%可出現皮膚瘀點、瘀斑，由腦膜炎球菌內毒素所致。一般病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、結核性腦膜炎不引起皮膚瘀點、瘀斑。③該病例結核性腦膜炎癥狀極不典型，診斷過程復雜，臨床中除注重臨床癥狀，還應重視輔助檢查。有腦外急性粟粒性肺結核病人，胸片可能為陰性(急性粟粒性肺結核胸部X線表現在癥狀發生3周～4周后才能顯示，因此早期胸片“正常”不能否定AMPT的可能)。對于長期發熱、正規抗感染治療無效，需要動態觀察胸片變化或行胸部CT(尤HRCT)檢查，減少誤診和漏診；另外該病人PPD弱陽性，雖提示意義不大，但應盡早行胸部CT排除肺結核可能。

典型的結核性腦膜炎病人結合臨床表現、腦脊液檢查(雖腦脊液結核菌及抗酸染色檢查，檢出率低，僅10%[12]，但仍然不能忽視)及頭顱影像學檢查 (頭顱MRI可作為診斷結核性腦膜炎的首選影像學檢查，其敏感性及特異性均高于頭顱CT[13])可確診，但對不典型病例需有一套完整的診斷方案，進行逐個排除，以便及早確診。有條件醫院可將斑TB-DNA，血TB-DNA、T-SPOT作為常規檢查，結合Thwaites等[14]提出的結核性腦膜炎的診斷標準，并注意篩查各種腦外結核存在的可能。聚合酶鏈反應(PCR)法檢測腦脊液中結核桿菌，特異性強且靈敏度高，但目前P C R多用于實驗室研究，價格昂貴，尚未作為臨床常規診斷手段使用[15]。④臨床醫師對于各型腦炎認識不足。流行性腦膜炎，尤其是暴發休克型流腦，瘀點、瘀斑多少及增多速度常，與病情的輕重密切相關，經瘀點革蘭氏染色涂片找到腦膜炎雙球菌可確診為流腦。結核性腦膜炎多見于兒童及成年人，特別青年人，尤其可能有肺、骨、腎結核病人，需重點排查。臨床報道[10-11]中可能出現流行性腦膜炎合并結核性腦膜炎病例，發病機制可能為初次結核桿菌侵入體內后通過血行播散，少量結核桿菌潛伏在體內并不出現臨床癥狀，當感染腦膜炎雙球菌后機體抵抗力下降或使用激素后使結核桿菌活躍發展成為活動的結核性腦膜炎。臨床中遇到急性起病，診斷流腦，在常規抗感染治療中病情反復或腦脊液在正規治療一定療程后不能恢復正常，應高度懷疑同時合并結腦可能，需常規多次抗酸染色找結核桿菌，尋找結腦證據。

臨床工作復雜多變，當出現以下情況要考慮到結核性腦膜炎的可能[16-17]：①持續發熱伴頭痛，按上呼吸道感染治療后病情無好轉者；②只有頭痛而不伴發熱者予止痛、擴血管等治療后頭痛緩解不明顯，甚至出現精神行為異常等；③排除血管神經性頭痛及其他原因頭痛者。工作中還需高度重視結核性腦膜炎某些少見合并癥：如合并流行性腦膜炎；合并低鈉血癥[18]等情況，從而有效治療該病及降低該病死亡率。

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2016-12-18)

(本文編輯 郭懷印)

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B

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信息：顏雪琴，陳勇.1例非典型結核性腦膜炎誤診分析及文獻回顧[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2655-2656.