腦靜脈竇血栓形成2例誤診分析

腦靜脈竇血栓形成2例誤診分析

胡文壽

腦靜脈竇血栓；誤診；良性顱內高壓；

腦靜脈和腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)在腦血管疾病譜中屬于一種少見類型，任何年齡均可發病，有文獻報道[1-2]該病男女有別，在女性中發病率更高，是男性的3倍，男性人群發病率較低，但男性預后多不佳。CVST雖屬少見腦血管病類型，其臨床表現卻復雜多變，常缺乏特異性，易被誤診誤治，這是因為CVST的發病機制與多種原因和危險因素有關[3]，基于不同的病因和危險因素會導致不同的起病形式和臨床表現，尤其是慢性起病僅有顱內高壓者，很易誤診為“良性顱內高壓(benign intracranial hypertension，BIH)”[4]，必須依靠進一步的影像學檢查甚或是反復檢查來確診?；鶎俞t師對本病缺少充分認識，加之缺少相應的影像學檢查工具，常會出現誤診現象?，F將我院近年收治的2例誤診病人報道如下，以提高基層醫師對本病的認識，減少誤診誤治。

1 資 料

病例[1] 女性，26歲，主因“突發頭痛伴惡心、嘔吐3 d”于2015年10月29日來診。病人訴3 d前無明顯誘因出現頭痛，呈雙側持續性鈍痛，不能忍受，伴惡心，嘔吐為噴射性，嘔吐物為胃內容物。急行頭部CT檢查示雙側額前部蛛網膜下腔及枕后部蛛網膜下腔高密度影，遂以“蛛網膜下腔出血”收住院。入院查體：體溫 36.3 ℃，脈搏 65次/min，呼吸15次/min，血壓125/65 mmHg。神清語利，痛苦面容，神經系統除頸略抵抗外余未見明顯異常。追問病史，病人于20 d前，在當地醫院行“剖宮產”手術，產一女嬰，但術后無發熱病史。實驗室檢查除D-二聚體2.3mg/L(0mg/L～0.5 mg/L)升高外，血常規、肝腎功能、甲狀腺功能等未見異常。腰椎穿刺腦脊液(CSF)檢查除壓力為340 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)外，余各項常規、生化、抗酸染色及墨汁染色均未見異常。CSF檢查結果否定“蛛網膜下腔出血”診斷。認真閱讀頭部CT片，發現雙側額前部及枕后部高密度影為擴張的靜脈竇。頭部MRI檢查示軸位T2Wl左側橫竇及乙狀竇呈高信號，MRV示上矢狀竇、左側橫竇及乙狀竇未顯影，右側橫竇及乙狀竇局部信號不均勻。診斷為CVST。給予脫水降顱壓、低分子肝素鈉皮下注射抗凝及對癥支持治療半月余，復查頭部CT雙側前額部及枕后部高密度影全部消失，腰椎穿刺顱壓為220 mmH2O，好轉出院并繼續抗凝(阿司匹林腸溶片0.1 g)治療。半年后復查CSF顱壓為160 mmH2O，臨床痊愈。

病例[2] 女性，48歲，主因“間斷頭痛1年7個月，加重并伴視物模糊20 d、惡心1周”門診以“頭痛原因待診”于2015年3月16日收入院。病人于2013年8月無誘因出現頭痛，為間斷性，頭痛位置不固定，呈游走性，以前頭部為著，似悶脹樣，不伴惡心嘔吐，無發熱，頭痛時不影響生活及工作。曾就診多家醫院，考慮“緊張型頭痛”給予“布洛芬、感冒通、復方羊角膠囊”等對癥治療，效果尚可。近20 d來自覺頭痛癥狀加重并伴視物模糊，近1周來時有惡心，服用布洛芬及感冒通膠囊止痛效果不佳，追問病史近半年來自覺視力有下降，無復視。近8個月來每次經期20余天，院外子宮及附件超聲檢查未見異常。既往頭部CT(2013年9月14日)未見異常，MRI(2014年12月19日)示空蝶鞍，余未見異常。入院查體：神經系統及內科系統未見異常。眼底檢查示視乳頭水腫；血常規示血紅蛋白 10 g/dL；腰椎穿刺示顱內壓270 mmH2O，CSF常規、生化等檢查未見異常。頭部MRI示空蝶鞍，余未見異常。考慮良性顱內高壓，給予對癥治療，頭痛癥狀緩解出院。出院3個月后，病人再次出現頭痛伴惡心，在上級醫院門診行頭部MRV檢查示上矢狀竇近竇匯處有明顯的充盈缺損。隨以“上矢狀竇血栓形成”收住院給予抗凝、降顱壓治療，頭痛癥狀完全消失，隨訪至今未再有頭痛發生。

2 討 論

CVST是腦血管病中最不具有特征性臨床表現的一組少見腦血管病，故此，在臨床上比起其他常見腦血管病更易出現誤診，有文獻報道[5]其誤診率高達60%以上，嚴重影響對該病的早期治療和預后。究其原因有二：其一，顱內靜脈在解剖結構上無靜脈瓣，這就決定了其血液流向會在特定條件下發生逆流，加之靜脈管壁薄，缺少平滑肌組織，一些血液成分可穿過蛛網膜及其內側面的硬腦膜進入硬腦膜靜脈竇[6]，且從血流動力學特點看腦靜脈系統血流速度較慢，壓力低，一旦出現血管狹窄形成血栓，很易導致血栓范圍擴大。其二，導致CVST的病因和危險因素較多，包括感染、系統性疾病、妊娠期(前3個月)/產褥期(產后4周內)、口服避孕藥、激素替代治療、貧血、醫源性因素和其他病因等，只要這些誘發因素引起顱內靜脈系統血流動力學、靜脈管壁發生異?；蚴寡禾幱诟吣隣顟B，都可能誘發CVST[7]。病例[1]病人，發生于產褥期，初診醫師未認真問詢病史和研讀頭部CT而擬診為“蛛網膜下腔出血”。有文獻報道[8]女性妊娠期和產褥期是引起顱內靜脈血栓形成的高危人群，與妊娠和產褥有關的顱內靜脈血栓形成53.8%是發生在產后4周內，其可能的原因是產褥初期血液仍處于高凝狀態，加之分娩損傷、剖宮產、產鉗助產及產后感染等亦可能造成血流動力學、靜脈管壁發生異?；蚴寡禾幱诟吣隣顟B。該病人無產褥熱，入院時檢查發現D-二聚體2.3 mg/L(0 mg/L～0.5 mg/L)明顯升高，說明血液處于高凝狀態，與文獻報道一致[5]。故對于產褥期女性，如果出現頭痛、惡心嘔吐、癲癇及其他神經系統定位體征時，應高度警惕CVST。本組病例[2]以反復高顱壓就診，之所以導致誤診為“良性顱內高壓”，是因為首次就診時只重視了病人“功能性子宮出血”導致的貧血，且頭部MRI檢查未見異常，未進一步行MRV檢查。有文獻報道[9]以孤立性顱內高壓為表現的CVST病人占CVST總發病率的30%，由此可見，病例[2]病人首次就診發生誤診就不足為奇了。CVST和BIH在治療上存在很大差異，且CVST如不及時治療可能會給病人帶來不良預后，因此，對于臨床上以慢性起病，僅表現為頭痛的病人，如果出現頭痛癥狀加重，并伴惡心嘔吐、視乳頭水腫的高顱壓病人，一定要慎重診斷BIH，必須要警惕CVST。但僅依靠MRV出現的“充盈缺損”診斷CVST有其局限性，因為MRV成像會受靜脈竇血流速度和形式的影響，難以區別是靜脈竇血栓形成還是先天的靜脈竇發育不良，有文獻報道[10]CTV對于細小的靜脈顯影優于MRV，且偽影少受血流速度影響亦小，對CVST的診斷價值優于MRV。因條件所限，沒有給病例[2]病人行CTV檢查，但該病人經抗凝治療頭痛癥狀完全消失，且復查腰椎穿刺CSF壓力恢復正常，分析該病人的靜脈竇狹窄并非是先天的靜脈竇發育不良，其可能是導致顱內壓升高的原因。

綜上所述，CVST雖屬少見腦血管病，但在臨床上會時常遇到，因其臨床表現復雜，部分病例必須借助各種影像學檢查(MRI、MRV/CTV)來確診，尤其是僅表現為ICH的病人，更應注意排除CVST的可能。

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R743 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.047

1672-1349(2017)22-2941-02

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信息：胡文壽.腦靜脈竇血栓形成2例誤診分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2941-2942.

2017-05-11)

(本文編輯 郭懷印)