急診低鉀血癥86例臨床分析

急診低鉀血癥86例臨床分析

冀友仁

目的探討低鉀血癥的臨床特點及病因診斷，以提高對不同病因導致的低鉀血癥的早期認識和救治成功率。方法回顧性分析86例急診低鉀血癥病人的臨床資料。結果以急診就診的低鉀血癥病人的主要病因中殺蟲劑中毒占25.58%，藥源性低血鉀占17.44%，甲狀腺功能亢進合并周期性麻痹占8.14%。以男性發病為主；不同性別低血鉀的發生率差異具有統計學意義(χ2=23.486，P=0.035)。本組病人臨床表現各異，其中以惡心嘔吐、呼吸困難、意識障礙、雙下肢無力、四肢軟癱為主。通過積極救治，85例出院前癥狀全部消失，低血鉀糾正。結論掌握各種病因所致低鉀血癥的臨床表現，早期診斷、明確病因是急診搶救此類病人成功的關鍵，多途徑聯合、早期、快速補鉀治療安全有效。

低鉀血癥；病因診斷；多途徑聯合救治

低鉀血癥(hypoka lemia)是急診科常見的一組臨床癥候群，其病因復雜，臨床表現各異。輕癥者僅表現為全身乏力或雙下肢無力、四肢麻木，而重癥者則出現低血鉀危象，可致嚴重的心律失常、呼吸機麻痹及外周性呼吸衰竭、橫紋肌肉裂解、腎功能障礙甚或危及病人生命[1]。臨床不乏因嚴重低鉀血癥引起惡性心律失常而死亡的病例[2]。為進一步加強對急診低鉀血癥的早期認識，現就2008年6月—2015年6月在我院救治的低鉀血癥86例病人的臨床資料并結合有關文獻進行分析，探討其病因、臨床特點、救治方法，從而提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月—2015年6月在我院救治的低鉀血癥病人86例，其中男48例，女38例；年齡8歲～81歲(42.47歲±16.47歲)；初測血鉀值為1.29 mmol/L～3.48 mmol/L，其中輕度低鉀血癥(3.0 mmol/L～3.5 mmol/L)28例，中度低鉀血癥(2.5 mmol/L～3.0 mmol/L)40例，重度低鉀血癥(2.0 mmol/L～2.5 mmol/L)9例，極重度低鉀血癥(<2.0 mmol/L)9例。就診時間為發病后30 min至24 h，其中62例為發病1 h內就診。

1.2 方法 采用回顧性分析對病人的一般資料進行總結分析，包括性別、年齡、家族史、發病原因、就診時間、臨床癥狀等，對病人的各項指標進行檢查，如：血壓、血常規、尿常規、電解質、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌酶譜，同時進行心電監護，根據病情及病史開展血氣分析以及相關毒物檢測。

2 結 果

2.1 病因分類 86例低血鉀病人的病因分別為：棉酚中毒5例(5.81%)，甲狀腺功能亢進合并低鉀性癱瘓7例(8.14%)，家族型周期麻痹2例(2.33%)，農藥殺蟲劑中毒(有機磷類21例，擬菊酯類1例)22例(25.58%)，甘草酸苷過量2例(2.33%)，糖尿病酮癥酸中毒5例(5.81%)，藥源性低鉀血癥15例(17.44%)，急性乙醇中毒5例(5.81%)，電擊傷2例(2.33%)，食物中毒性胃炎4例(4.65%)，中暑4例(4.65%)，氯氮平中毒6例(6.98%)，急性上呼吸道感染4例(4.65%)，減肥藥中毒3例(3.49%)。藥源性低鉀血癥病人分別因肺心病、支氣管哮喘、冠心病等，在基層醫院/當地衛生所輸注排鉀利尿劑、大劑量糖皮質激素，以及應用青霉素鈉、頭孢類抗生素所致。不同年齡、性別低鉀血癥病因構成結果顯示：低鉀血癥以41歲～61歲多見，占全部病例的41.86%；不同病因性別之間差異具有統計學意義(χ2=23.486，P=0.035)，男性比女性發病率高。詳見表1。

表1 不同年齡低鉀血癥病因構成 例

2.2 臨床表現 均為急性起病，癥狀各異。輕癥者僅表現為惡心嘔吐、全身乏力或雙下肢無力、四肢麻木；重癥者出現心悸胸悶、呼吸困難、意識障礙等(見表2)。首發癥狀以惡心、嘔吐為主者占39.58%，雙下肢無力占28.13%，呼吸困難占23.96%、意識障礙占23.96%、四肢軟癱占21.88%。

表2 低鉀血癥病人的首發臨床表現

2.3 輔助檢查 86例血鉀均低于3.5 mmol/L。6例T3、T4均高于正常值，心肌酶譜增高16例，肝腎功能障礙各1例。合并低鎂血癥6例，低鈣血癥4例，高血糖17例，危重癥伴有休克7例。有39例出現為不同程度低血鉀心電圖改變，以T波改變(低平、倒置、雙相)、u波振幅增高或T-u融合多見，其次為ST段下移。竇性心動過速21例，快速房顫7例，房性早搏4例，陣發性室速9例。

2.4 治療與轉歸 治療原則：①維持呼吸循環功能，對8例呼吸困難者立即吸氧，氣管插管，使用人工呼吸機；對休克病人應用血管活性藥物，以及抗心律失常藥物。②早期、多途徑聯合補鉀，根據病情計算補鉀總量分次經靜脈通道、消化道以及氣道補入。藥物為10%氯化鉀溶液，多以0.9%氯化鈉或膠體溶液羥乙基淀粉氯化鈉稀釋靜脈輸注；外周靜脈選用肘靜脈、股靜脈。補鉀濃度：輕癥0.3%；中-重癥0.4%；極重癥達0.45%，即500 mL溶液中加入10%氯化鉀15 mL～22 mL靜脈輸注，同時根據病情給予口服；意識障礙者予以鼻飼或灌腸等。待癥狀緩解后，減少補鉀量或改為單純口服。③病因治療，中毒者予以血液凈化(血液透析或血液灌流)，應用解毒劑；內分泌疾病者給予相關治療。④對癥處理，全程血鉀、心電監測，根據適時檢查結果補鎂、補鈣。通過以上綜合治療85例病人癥狀全部消失，低血鉀糾正。另1例58歲女性病人系中度低鉀血癥，治療過程中發生室顫，因高鉀血癥、腎功能衰竭而死亡。

3 討 論

低鉀血癥病因復雜，尤其是從基層醫院轉入的病人，因病因一時檢出困難，救治較為棘手。為此，如何及時診治低鉀血癥顯得尤為重要。本組資料顯示，病人以呼吸困難來診者占全部病例的23.96%，對此類病人的診治在保證呼吸通暢時，必須注意與重癥肌無力引起的呼吸肌無力等相鑒別[4]。本組以雙下肢無力及四肢軟癱起病的占50.01%，此類病人首先應考慮為低鉀性周期性麻痹，結合病史和實驗室檢查結果診斷多不困難，但需要與繼發性低血鉀[4]相鑒別如：藥源性低鉀麻痹、腹瀉、失鉀性腎炎等。本組病人出現惡心嘔吐癥狀較多(39.58%)，此癥狀可見于低鉀性周期性麻痹、各類中毒以及藥源性低鉀麻痹病人，這類病人口服補鉀較為困難，應采取其他途徑給鉀為宜。各類中毒多出現低鉀血癥，其次為藥源性低鉀與內分泌疾病導致的(12例)或其他原因引起的低血鉀；在急性中毒的低鉀血癥中，農藥殺蟲劑中毒占到第一位。有文獻報道[5]認為重度有機磷中毒早期既有不同程度的低鉀改變，其發病機制與腺體分泌增加，大量出汗、肺水腫等體液丟失過多；加之血容量不足，導致繼發性醛固酮中毒增多，促進腎排鉀；應激性高血糖以及葡萄糖液攝入后，刺激胰島細胞分泌胰島素增加，胰島素直接刺激Na+-K+-ATP酶的活性，促進細胞攝鉀；同時存在清除毒物時消化道失鉀等有關。為此，臨床救治急性有機磷中毒時要高度重視，早期予以血鉀檢測，早期補鉀。棉酚中毒其低血鉀原因與棉酚等化學物質通過變態反應或免疫過程，使腎小管功能受損，引起腎小管性失鉀有關。抗精神病藥氯氮平中毒后，可干擾糖代謝致糖原在肌細胞內堆積，通過滲透作用使鉀進入細胞內，造成血鉀明顯降低。減肥藥主要為食欲控制劑，鉀的攝入減少，過量服用導致嚴重低血鉀、中樞神經及心血管系統受損，重癥者于4 h內可死于心室顫動或心室停搏。提示對急性中毒病人，尤其是有機磷殺蟲劑中毒病人，要詳細詢問病史，高度警惕低鉀血癥，早期病因診斷，及時救治病人。

低鉀血癥臨床表現不僅取決于血鉀濃度降低的程度，而更重要的是取決于原發性疾病的嚴重程度和缺鉀發生的速度。本組病人大多發病兇險，潛伏期短，臨床癥狀顯示分別累及骨骼肌、胃腸平滑肌、心肌、頸項肌、呼吸肌以及咀嚼肌、吞咽肌。一例8歲兒童因上呼吸道感染在當地輸液，突然出現失音、吞咽困難，急查血清鉀2.81 mmol/L，心電圖示竇性心動過速，確診為低鉀血癥。故單一癥狀時，注意鑒別。本組病人，血清鉀生化測定與心電圖改變兩者符合率為45.35%，證實心電圖對低鉀血癥有快速診斷以及臨床指導意義，建議對以心悸胸悶、呼吸困難等為主因的急診病人，進行血鉀與心電監測。

國內學者認為關于低鉀血癥，搶救的關鍵是立即補鉀，同時進行常規搶救。近年來，隨著對引起低鉀血癥的病因病機及治療的進一步研究，尋找中度以上低鉀血癥的有效治療策略得到重視。采取超常規高濃度快速靜脈補鉀屢見報道[5-6]。通過相關分析，認為靜脈補鉀治療可打破常規濃度0.3%，但盡量控制在0.45%為宜。因為①濃度過大刺激血管疼痛，易致靜脈炎，甚至靜脈注射局部組織壞死；②靜脈高濃度補鉀，速度過快，可發生致死性室顫，引發醫患糾紛。但Hamill等[6]報道用1.3%～1.5%氯化鉀靜脈輸注治療48例低鉀血癥病人，取得確切療效，該方法有待進一步臨床大數據觀察研究。多途徑聯合補鉀，單位時間內進入體內鉀的總量會高于其他補鉀方法，而且能避免了血鉀的進行性下降，具有良好的臨床效果。總之，多途徑聯合、早期、快速補鉀治療方法，對于嚴重低鉀血癥安全方便有效。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：916-919.

[2] 高恒波，田英平，扈琳，等.嚴重低鉀致呼吸肌麻痹21例救治體會[J].中國急救醫學，2008，28(3)：284-285.

[3] 趙樹文，任國霞，楊艷青，等.急性重度有機磷農藥中毒致低血鉀的臨床分析[J].中國誤診學雜志，2005，5(14)：2650-2651.

[4] 賈建平，陳生弟.神經病學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2013：371.

[5] 胡仁德，但勇，宋華強.周圍血管高濃度補鉀搶救重度低血鉀52例觀察[J].中國當代醫藥，2012，19(21)：67-68.

[6] Hamil RJ，Robinson LM，Wexler HR，et al.Effiicaney and safely of potassium infusion therapy in hypokalcmic ill patient[J].Crit Carc Med，1991，19(5)：694-699.

R589 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.048

1672-1349(2017)22-2942-03

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信息：冀友仁.急診低鉀血癥86例臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2942-2944.

2017-04-13)

(本文編輯 郭懷印)