臨床藥師參與1例晚期乳腺癌疼痛治療的實踐體會并文獻復習

林小燕 莊俊鵬 黃惠嬌

（福建醫科大學附屬漳州市醫院藥學部，福建漳州363000）

·病例報告·

臨床藥師參與1例晚期乳腺癌疼痛治療的實踐體會并文獻復習

林小燕 莊俊鵬 黃惠嬌

（福建醫科大學附屬漳州市醫院藥學部，福建漳州363000）

目的 探討臨床藥師參與晚期癌痛患者止痛治療中的作用。方法 結合1例晚期癌痛患者具體病例，在患者住院過程中從癌痛的全面評估方法、止痛藥物合理選擇、藥品不良反應等方面為患者提供藥學服務并進行藥學監護。結果 本次藥學監護在保障患者用藥安全、減輕患者疼痛癥狀等方面取得明顯效果，提高了臨床藥物治療水平。結論 臨床藥師深入臨床直接面向晚期癌痛患者提供藥學服務，開展藥學監護，可在藥物選擇、防范嚴重藥品不良反應發生等多個方面保障患者用藥安全，體現臨床藥師價值。

癌痛；藥學監護

疼痛已被定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫四大生命體征后的第五個生命體征。癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，嚴重影響患者的整體生活質量。目前，進行癌痛規范化治療，提高患者的生活質量，已被提高到和腫瘤治療同樣重要的地位[1]。以下就1例乳腺癌復發轉移患者的疼痛治療進行分析，探討癌痛規范化治療中的藥物合理性選擇，進一步明確臨床藥師參與晚期癌痛患者止痛治療中的作用。

1 資料與方法

患者，女，35 歲，H160 cm，W 65 kg，BMI 23.309 kg/m2，BSA1.727 m2，因左乳腺癌，行 TAC 方案化療4次，化療后左乳房包塊縮小。于2014年6月在行左乳癌改良根治術，術后病檢示：左乳浸潤性導管癌，Ⅱ級7分，腋窩淋巴結見癌轉移（12/14），免疫組化：CerbB-2（3+），ER 30%（+），PR 20%（+），Ki67 10%（+）。于2014年6月至2014年7月再行TAC，化療2周期，化療過程順利。化療結束后行右胸壁+右鎖骨上淋巴引流區放射治療（DT：50 Gy/25 F/5 W），于2014年8月結束放療。化療結束后予以阿那曲唑＋戈舍瑞林內分泌治療。3月前頭顱+胸部增強CT、脊柱MRI示腫瘤全身多處轉移，2月前患者出現右膝關節隱痛不適，呈持續性，服用復方對乙酰氨基酚片后疼痛緩解。1月前：患者上述癥狀加重伴腰部疼痛，服用復方對乙酰氨基酚片無法緩解。查骨ECT示全身多處骨轉移。既往2型糖尿病史1年，規律服用二甲雙胍850 mgbid控制血糖，血糖控制可。未服用過阿片類藥物治療。于2015年5月11日入院治療，入院診斷：左乳腺癌化療后術后伴全身多處轉移；2型糖尿病。

2 藥學監護與分析

2.1 癌痛全面評估：在患者入院初期，臨床醫生采用數字評分量表（NRS）法對其疼痛強度進行評分為5分，為中度疼痛，傷害感受性疼痛為主。隨后，在患者住院期間，患者出現麻木樣疼痛，其疼痛病理分型應為傷害感受性和神經病理性的混合性疼痛。入院第4天起臨床藥師每天對患者疼痛變化情況進行及時、全面的疼痛評估，為患者后續的止痛治療提供較好的藥學服務。

2.2 初始選藥原則及用藥分析：按照WHO三階梯止痛原則，對中度癌痛應給予弱阿片類鎮痛藥物，必要時聯合非甾體抗炎藥[1]。NCCN癌痛臨床實踐指南對于中重度疼痛建議初始治療可以考慮給予強阿片類藥物滴定，尤其是伴有肝腎功不全的患者、老年人、兒童等特殊人群[2]。疼痛控制目標一般是使疼痛控制在NRS≤3分，24小時爆發痛少于3次，解救次數少于3次，最佳疼痛治療目標是取得療效與不良反應的平衡[2]。

2.3 止痛方案調整[6]：入院第四天患者右膝關節、腰部疼痛加劇，情緒低落，對事物興趣減弱伴有睡眠障礙，NRS評分：6分，臨床藥師建議臨床停用曲馬多聯合氨酚羥考酮，改用鹽酸羥考酮緩釋片聯合雙氯芬酸鈉止痛。鹽酸羥考酮緩釋片為合成的阿片類藥物，具有速釋和緩釋特點，起效時間與達峰時間與速釋嗎啡相似，1 h內快速起效，24～36 h達穩定血藥濃度，生物利用度高，鎮痛強度是嗎啡的1.5～2.0倍。因此采用鹽酸羥考酮緩釋片為背景用藥，在此基礎上用即釋嗎啡進行滴定，效果可靠，步驟簡單，容易掌握，易于普及。患者為阿片類藥物未耐受者，臨床藥師采用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg作為初始用量，60 min后評價療效。

2.4 癌性神經病理性疼痛的治療：第5天患者左上肢出現麻木樣痛，NRS評分：4分，仍情緒低落伴睡眠障礙。臨床藥師建議加用阿米替林片止痛。患者出現軀體性疼痛伴有神經病理性疼痛時，可以在應用阿片類藥物的基礎上聯合應用三環類抗抑郁藥或抗驚厥藥。

2.5 癌痛治療中的藥學監護：入院第4天患者改用鹽酸羥考酮緩釋片聯合雙氯芬酸鈉止痛，第5天加用阿米替林后患者疼痛癥狀好轉，NRS評分基本為2～3分，說明當前的止痛方案可行的，但仍需注意患者疼痛變化情況，做好及時、全面的疼痛評估。同時針對多種藥物不良反應應考慮到并作出相應對策控制，如有明顯不適，即時告知醫務人員。

3 討論

癌痛給患者的內心及生活質量帶來了極大的影響。對于晚期癌癥患者，疼痛治療的目的是讓患者充分減輕痛苦，改善其生活質量，體現臨終關懷。臨床藥師深入臨床直接面向晚期癌痛患者提供藥學服務，開展藥學監護，在患者病情變化時提出合理化建議，注重細節的觀察和分析，可在藥物選擇、防范嚴重藥品不良反應發生，同時注意患者心理、情緒變化，及時進行醫患溝通，從多個方面保障患者用藥安全，提高患者的生存質量，體現臨床藥師價值。

［1］ 中華人民共和國衛生部.癌癥疼痛診療規范（2011年版）［J］.臨床腫瘤學雜志，2012，17（2）：153-158.

［2］ Polson J，James LP，Davern TJ，et al.Acetaminophen as a cofactor in acute liver failure due to viral hepatitis determined by measurement of acetaminophenprotein adducts［J］.Gastroenterology，2006，130（l4）：772-779.

［3］ 李虹義，劉端祺.阿片類藥物治療癌痛：理念和認知在實踐中的演化［J］.中國新藥雜志，2014，23（14）：1651-1653.

Pharmaceutical Care and Experience of a Case With Advanced Cancer Pain Provided by Clinical Pharmacists and Literature Review

Lin Xiaoyan Zhuang Junpeng Huang huijiao
（Department of Pharmacy，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China）

ObjectiveTo explore the role of clinical pharmacists in pain management of advanced cancer.Methods Based on one case with advanced cancer pain，clinical pharmacist provided pharmaceutical care for the patient including comprehensive assessment on cancer pain，drug selection for rapid titration of opioid drugs，maintenance treatment principle，and prevention of adverse drug reactions.Results The pharmaceutical care ensured patient safety，improved the quality of life，and improved patient me dication compliance to achieve significant effect and improved pharmacotherapy level.Conclusion Clinical pharmacists guaranteed the safety of drug use and showed their value through providing pharmaceutical care for patients with cancer pain directly，developing pharmaceutical monitoring，selecting drugs rationally，avoiding drug interactions and preventing serious adverse drug reactions.

Cancer pain；Pharmaceutical care

R730.4

A 學科分類代碼： 32067

1001-8131（2017）04-0379-02

2016-12-05