肝癌并發脾功能亢進患者肝脾雙介入對肝功能及門靜脈血流動力學的影響

黃景香，李智崗，武中林，吳勇超，李 博

(河北醫科大學第四醫院放射科，河北 石家莊 050011)

·論 著·

肝癌并發脾功能亢進患者肝脾雙介入對肝功能及門靜脈血流動力學的影響

黃景香，李智崗*，武中林，吳勇超，李 博

(河北醫科大學第四醫院放射科，河北 石家莊 050011)

目的觀察肝癌并發脾功能亢進患者雙介入治療栓塞前后肝功能、血常規、門靜脈血流動力學的變化。方法對58例肝癌并發脾功能亢進患者采用微創介入肝癌供血動脈和脾動脈栓塞治療，于術前、術后3 d、術后1周檢測白細胞、血小板、丙氨酸轉氨酶及膽紅素水平。栓塞前后測量門靜脈直徑和門靜脈對比劑達峰時間。結果術后1周外周血白細胞和血小板計數明顯高于術前和術后3 d(P<0.05)，術后3 d丙氨酸轉氨酶和膽紅素明顯高于術前，術后1周丙氨酸轉氨酶和膽紅素明顯低于術后3 d(P<0.05)。栓塞前后門靜脈直徑及對比劑達峰時間差異無統計學意義(P>0.05)。結論對肝癌并發脾功能亢進患者采用微創雙介入栓塞治療，既削弱了脾臟破壞血細胞的功能，又保留了部分脾臟的正常免疫功能，提高了血細胞計數，對肝功能損害小，恢復快，減少了患者的感染機會，保證了肝癌患者的后續治療，具有安全性和有效性。

肝腫瘤；脾功能亢進；化學栓塞，治療性

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，文獻報道50%～90%的肝癌患者并發脾功能亢進[1]。脾功能亢進可導致多種血細胞數量減少，對患者機體產生嚴重的后果，而外科脾切除術常伴有機體免疫功能的低下，容易并發感染及出血。隨著微創介入治療技術的不斷發展，部分脾動脈栓塞術治療脾功能亢進已廣泛應用于臨床[2]。近年來經股動脈穿刺進行肝動脈化療栓塞結合脾動脈介入栓塞治療肝癌并發脾功能亢進患者取得了較好效果。但肝臟和脾臟同時栓塞，不同于單純的部分性脾動脈栓塞，栓塞體積過大，可能會對肝功能造成不可逆損害，肝脾聯合栓塞時脾動脈栓塞的體積需要控制。本研究旨在觀察小體積部分脾動脈栓塞前后肝功能、血常規、門靜脈血流動力學變化而對其有效性和安全性進行探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年5月于我科行介入治療的肝癌并發脾功能亢進患者58例，其中男性36例，女性22例，年齡31～65歲，平均(44±12)歲。按肝功能Child分級：A 級48例，B級8例，C級2例。

1.2 治療方法 58例患者均采用 Seldinger 技術，經股動脈穿刺將 5 F 肝管置入腹腔動脈及肝固有動脈造影，顯示肝癌供血動脈，選用progreat微導管插管至相應肝癌供血動脈及其分支，用碘油和(或)明膠海綿進行超選擇栓塞，然后再選用progreat微導管插管至脾動脈近段行脾動脈造影，根據造影具體情況及脾臟體積，將導管頭端置于脾動脈主干，采用低壓流控法將直徑560～710 μm的明膠海綿顆粒與對比劑、地塞米松5 mg、慶大霉素8萬U的混合液,在X線透視監視下進行脾動脈體部或下極分支栓塞。栓塞8～10 min后行脾動脈造影[3]了解栓塞范圍,栓塞重復2～4次，然后與栓塞前造影圖像對比，脾動脈1、2級分支消失，栓塞體積控制在脾臟總體積的30%～40%。

1.3 觀察指標 檢測患者術前、術后3 d和1周白細胞、血小板、丙氨酸轉氨酶及膽紅素等肝功能指標。栓塞前和栓塞后45～60 d介入治療時測量門靜脈直徑和門靜脈對比劑達峰時間，分析門靜脈血流動力學情況。應用SIEMENS DSA工作站測量軟件測量門靜脈左右分支分叉近端2 cm處的門靜脈直徑，將間接門靜脈造影連續圖像導出成PEJP圖像，傳至個人計算機，應用Photoshop圖像處理軟件測量門靜脈密度和峰值(K值)時間[4]，根據圖像灰度測量血流達峰時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，計量資料比較分別采用t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 外周血白細胞、血小板計數、丙氨酸轉氨酶及膽紅素比較 術后1周外周血白細胞和血小板計數明顯高于術前和術后3 d，差異有統計學意義(P<0.05)；術前與術后3 d外周血白細胞和血小板計數差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d丙氨酸轉氨酶和膽紅素明顯高于術前，術后1周丙氨酸轉氨酶和膽紅素明顯低于術后3 d，差異有統計學意義(P<0.05)；術前與術后1周丙氨酸轉氨酶和膽紅素差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 門靜脈直徑及門靜脈對比劑達峰時間比較 栓塞前后門靜脈直徑及對比劑達峰時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 并發癥 出現不同程度的發熱46例，持續7～10 d，腹痛腹脹19例，持續時間均少于1周，經對癥處理后消失；未出現嚴重的需要外科處理的脾膿腫。

檢測時間白細胞(×109/L)血小板(×109/L)丙氨酸轉氨酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)術前3.147±0.31257.940±14.35836.797±20.9008.161±4.573術后3d3.233±0.29665.515±15.48344.865±19.580*19.754±10.838*術后1周6.442±1.524*#151.482±36.937*#32.786±15.439#10.171±6.940#F244.743259.4906.2219.752P0.0000.0000.0020.000

*P<0.05與術前比較 #P<0.05與術后3 d比較(SNK-q檢驗)

檢測時間門靜脈直徑(mm)門靜脈對比劑達峰時間(s)栓塞前12.892±0.58617.731±1.582栓塞后12.921±0.58617.395±1.393t0.2661.214P0.7900.227

3 討 論

脾臟曾被認為是一種無保留價值的器官，但脾切除術后有發生兇險性感染風險。脾臟次全切除術能較好地維持機體體液和細胞免疫功能而得到推崇，而脾動脈栓塞術是利用介入放射學技術將栓塞材料注入脾動脈分支使部分脾實質梗死機化，被認為是替代外科脾切除術的安全有效方法[5]。因此，通過微創的方法使脾臟部分或大部分壞死，同樣達到了脾臟次全切除的效果[6]。據文獻報道，如果脾栓塞面積達到30%～40%脾功能亢進癥狀可明顯緩解，達到50%～60%則有降低門靜脈壓力的作用，栓塞過多容易導致脾膿腫、脾壞死等并發癥[7]。也可以根據脾臟的大小決定栓塞面積，必要時分次行脾動脈栓塞術[8]。

肝癌并發脾功能亢進在臨床中很常見，2種疾病并存可加重患者門靜脈高壓和脾竇淤血，影響其正常免疫功能，若單獨行肝癌肝動脈化療栓塞術，會進一步加重患者的門靜脈高壓，介入化療栓塞后易發生上消化道出血等并發癥[9]，并且使用化療藥物會降低患者白細胞，使患者由于粒細胞缺乏而出現感染現象，影響介入術后患者的恢復和安全。部分脾動脈栓塞術屬于一種介入微創治療，主要是通過股動脈插管至脾動脈或其分支，并通過注射栓塞材料減少脾臟血流量，在保留患者正常脾功能的同時消除脾功能亢進[10]，是肝癌并發脾功能亢進患者的首選治療手段。

本研究結果顯示，肝癌并發脾功能亢進行肝動脈超選擇栓塞加小體積部分脾栓塞雙介入治療，術后3 d丙氨酸轉氨酶和總膽紅素高于術前，但術后1周丙氨酸轉氨酶和總膽紅素降至術前水平，未出現需要外科處理的脾膿腫，栓塞前后門靜脈直徑及門靜脈對比劑達峰時間差異無統計學意義，對門靜脈血流無明顯影響，且無門靜脈血栓發生。說明該方法是安全的。

介入治療術中通過間接門靜脈造影，測量門靜脈直徑是一種比較簡便易行的方法。門靜脈血流動力學的監測是反映肝硬化變化程度的重要指標，傳統的測量手段是超聲多普勒檢查，肝靜脈壓力梯度測定，其他方法包括CT灌注掃描等[11]。本研究用SIEMENS DSA工作站將間接門靜脈造影連續圖像導出成PEJP圖像，傳至個人計算機，應用photoshop圖像處理軟件測量門靜脈密度和峰值(K值)時間[3]，根據圖像灰度測量血流達峰時間。介入手術治療中通過間接門靜脈造影測量門靜脈直徑和門靜脈對比劑濃度達峰時間(反映門靜脈血流速度)，可以客觀反應門靜脈血流動力學變化，避免了肝靜脈插管的損傷，是一種比較簡便易行的測量方法。

部分脾栓塞在肝癌并發脾功能亢進患者介入治療中應用較為廣泛，通過栓塞脾動脈分支，能使部分脾實質發生缺血梗死，隨后機化和萎縮，從而削弱了脾臟破壞血細胞的功能，但是還能夠保留部分脾臟的正常免疫功能，提高了血細胞計數，對肝功能損害小[12-13]，恢復快。常規脾動脈栓塞體積為脾臟的60%～70%，采用小體積脾動脈栓塞能否達到治療效果，一直是人們關注的問題。本研究采用小體積部分性脾動脈栓塞，術后1周血小板、白細胞計數明顯高于術前。說明小體積栓塞是有效的，且保證了肝癌患者的后續治療。

綜上所述，肝癌并脾功能亢進是臨床多發、常見疾病，2種疾病并發常影響患者的正常免疫功能，患者由于缺乏粒細胞而出現各種感染，影響介入患者預后，威脅到患者的生存安全。肝癌脾功能亢進行肝脾雙介入治療屬于微創手術，對患者進行部分性脾動脈栓塞術，在保留患者正常脾功能的同時消除了脾功能亢進[14]，可有效提高患者的血白細胞、血小板計數及自身的免疫功能，療效顯著[15]，并且對肝癌的后續治療不產生影響，安全性好，是肝癌脾功能亢進的首選治療手段,值得推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

Effect of liver and spleen interventional therapy on liver function and portal vein hemodynamics in patients with liver cancer complicated with hypersplenism

HANG Jing-xiang， LI Zhi-gang*, WU Zhong-lin, WU Yong-chao, LI Bo

(DepartmentofRadiology，theFounthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China)

Objective To investigate the changes of liver function, blood routine and portal vein hemodynamics before and after embolization of hepatosplenic interventional therapy in patients with hepatocellular carcinoma complicated with hypersplenism. Methods A total of 58 patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism were performed with dual interventional therapy of hepatic and splenic artery chemoembolization. The levels of leukocyte, platelet, alanine aminotransferase and bilirubin were detected in preoperative, on day 3 and one week after the dual interventional.We also observed portal vein diameter and the flow peak time of portal vein blood before and after the embolization. Results The platelet count and the white blood cell count of the patients observed in one week after the embolization were significantly higher than that in patients before and day 3 after the embolization(P<0.05). But the levels of alanine aminotransferase and bilirubin of the patients in one week after the interventional therapy were significantly lower than that in patients day 3 after the interventional therapy(P<0.05). The diameter of portal vein and the peak time of contrast medium had no significant difference before and after embolization(P>0.05). Conclusion The treatment of liver cancer complicated with hypersplenism by minimally invasive double interventional embolization not only weakens the function of spleen in destroying the blood cells, but also retains the normal immune function of some spleen, increased blood count. The treatment has the advantages of little damage to the liver function, quick recovery, reducing the infection opportunity of the patient, and ensuring the follow-up treatment of the patients with liver cancer, and has the safety and effectiveness. Minimally invasive Interventional embolization for hepatocellular carcinoma with hypersplenism, not only weakened the function of spleen destruction of blood cells, but also retained some of the normal immune function of the spleen, increased blood cell count, small damage to liver function, rapid recovery, reduced the chance of infection, guaranteed the follow-up treatment of liver cancer patients, has safety and effectiveness.

liver neoplasms； hypersplenism； chemoembolization, therapeutic

2016-08-25；

2016-09-19

黃景香(1971-)，女，河北正定人，河北醫科大學第四醫院副主任護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

*通訊作者。E-mail:fsklizhigang2013@163.com

R735.7；R551.1

A

1007-3205(2017)08-0914-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.011