針刺在分娩鎮痛中應用與安全性臨床觀察

趙艷,朱翠萍,程曉紅

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針刺在分娩鎮痛中應用與安全性臨床觀察

趙艷,朱翠萍,程曉紅

(上海市寶山區中西醫結合醫院/上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院,上海 201900)

目的 觀察足月自然分娩過程中,針刺穴位與硬膜外麻醉的療效與安全性。方法 納入符合自然分娩的研究對象199例,隨機分為4組。針刺組采用針刺穴位方法;硬膜外組實施硬膜外麻醉;復合鎮痛組采用針刺穴位聯合硬膜外麻醉;對照組不采用任何鎮痛干預。主要觀察指標根據疼痛視覺模擬評分(VAS)記錄比較干預全程(宮口3 cm即0 min、30 min、60 min和宮口全開時)產婦分娩疼痛,同時記錄第一產程活躍期時間、宮口擴張速度、第二產程時間、剖宮產率、器械助產率、Apgar評分以及產后出血量(2 h)。全程監測第一產程中血b-內啡肽和5-HT水平變化。結果 VAS評分顯示,較之對照組,其他三組皆有不同程度下降,其中硬膜外組和復合鎮痛組下降程度相似,而針刺組下降幅度稍遜色;比較產程相關指標,針刺組產婦宮口擴張速度快于對照組(＜0.05),第二產程時間針刺組與對照組無明顯差異(＞0.05);綜合產后出血,新生兒Apgar評分,4組沒有顯著差異(＞0.05),但針刺組跟硬膜外組比較,未有使用助產催產;第一產程中產婦血b-內啡肽,針刺組和復合鎮痛組觀察到不同程度上升(＜0.05),而硬膜外組與對照組則沒有觀察到顯著變化(＞0.05)。結論 針刺鎮痛可減輕分娩痛,縮短產程,同時不影響第二產程及各項產婦胎兒安全指標。

針刺鎮痛;穴位;硬膜外麻醉;分娩鎮痛;安全性

分娩疼痛在現代醫學疼痛中位居第二,且伴隨分娩全程,其時長與劇烈程度不僅可引發一系列機體變化,更容易導致產婦的情緒焦慮和配合困難等現象[1]。目前關于分娩鎮痛大致分為藥物鎮痛和非藥物鎮痛兩種思路[2-3]。其中硬膜外麻醉因其鎮痛效果確切,用藥少副反應較少,當前臨床上應用較為廣泛[4]。與此同時,研究和臨床實踐中依然會有子宮收縮乏力、第二產程延長、增加助產率等負面效用[5]。相對的,針刺鎮痛作為一種歷史悠久的鎮痛方法,其鎮痛機制通過激活機體內源系統[6],對產婦及胎兒無明顯副反應,安全性更佳。本文通過隨機對照研究,比較了針刺與硬膜外麻醉兩種鎮痛方式的效果、安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月至2016年10月期間入院符合納入標準,且自愿參加者229例,因各種原因失訪脫落共30例,實際參加199例,實際完成191例。脫落原因主要包括干預前轉院或要求轉剖宮產和研究中各項觀測指標記錄不全或缺失此兩種。其中因疼痛或者恐懼主動要求轉剖宮產23例,其中針刺組4例,硬膜外組2例,復合鎮痛組3例,對照組14例。相關觀測指標記錄不清者6例,其中針刺組1例(VAS評分記錄不完整),硬膜外組2例(VAS評分記錄不完整1例,產后出血量記錄不全者1例),對照組3例(產程情況記錄不全者1例,Apgar評分記錄不全者2例)。硬膜外組1例血清樣本污染。4組產婦各項基本情況詳情如表1所示,包括年齡、身高、體重等各項指標均無顯著差異(＞0.05)。受訪者皆知曉研究內容并自愿簽署書面知情同意書。經本院倫理委員會批準,在我院正規產檢、分娩者。

采用隨機對照的方法,分成4組,針刺組86例,硬膜外組30例,復合鎮痛組30例,對照組53例。依照SPSS生成隨機序列分配干預措施,同時全程檢測產婦的血壓、脈搏和氧飽和度。分組情況對統計人員施盲。

表1 4組一般資料比較 (±s)

組別例數年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)新生兒體重(kg) 針刺組8627±3162.0±5.669.5±9.239.1±4.83.4±0.4 硬膜外組3028±3161.0±4.969.9±9.939.5±3.93.5±0.3 復合鎮痛組3027±4159.0±5.670.1±8.639.1±5.03.5±0.4 對照組5327±3163.0±5.168.2±10.039.3±4.13.5±0.5

1.2 納入標準

①年齡18～35歲;②正常初產婦;③孕37～41周;④單胎,頭位;⑤胎兒體質量小于4000 g。

1.3 排除標準

①胎位異常或頭盆不稱;②產科并發癥或合并癥;③嚴重內科、血液病或精神病;④相關藥物過敏或暈針。

2 治療方法

從宮口開至3 cm到宮口開全過程中,對針刺組、硬膜外組及復合鎮痛組實施相應鎮痛措施,對照組產婦不采用任何鎮痛措施。

2.1 針刺組

由主治醫師刺激雙側內關、合谷、足三里和三陰交,以產婦能承受最大強度電流持續刺激穴位。電針儀為韓氏穴位電針儀,針具為安迪牌0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針。

2.2 硬膜外組

取L2和L3間隙行硬膜外麻醉。麻醉藥配方為0.075%羅哌卡因75 mg與芬太尼0.2 mg溶解于0.9%生理鹽水注射液100 mL。首次注射8 mL,隨后以8 mL/h持續泵入。

2.3 復合鎮痛組

同時施與針刺組和硬膜外組鎮痛措施。取L2和L3間隙行硬膜外麻醉。麻醉藥配方為0.075%羅哌卡因75 mg與芬太尼0.2 mg溶解于0.9%生理鹽水注射液100 mL。首次注射8 mL,隨后以4 mL/h持續泵入。同時刺激雙側內關、合谷、足三里和三陰交,以產婦能承受最大強度電流持續刺激穴位。

3 治療效果

3.1 觀察指標

依據疼痛視覺模擬評分(VAS),全程記錄宮口開3 cm即干預前,干預后30 min、60 min及宮口全開(干預結束時)4組產婦的評分結果。次要結局指標為第一產程活躍期時間、宮口擴張速度、第二產程時間。對于鎮痛安全性衡量指標包括剖宮產率、器械助產率、Apgar評分及產后出血量(產后2 h內),催產素使用情況。

對于鎮痛機制研究指標為干預前、干預30 min后,以及干預后產婦血液內血b-內啡肽及5-HT水平。血b-內啡肽及5-HT濃度采用放射免疫技術測定。分娩過程中嚴密觀察所有參與產婦的胎心、產程進展,檢測血壓、脈搏、心率等基本臨床指標。

3.2 統計學方法

4組計量資料如方差齊,用方差分析;方差不齊,用非參數檢驗;3組計數資料用卡方檢驗;采用SPSS18.0進行統計分析。兩兩比較時,計量資料如正態分布,用檢驗,非正態用非參數檢驗;計數資料用卡方檢驗。＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 鎮痛療效分析

干預開始前4組產婦VAS評分比較差異無統計學意義(＞0.05);干預后,4組VAS評分比較差異均有統計學意義(＜0.05)。其中硬膜外組和復合鎮痛組產婦全程觀察到相似的VAS評分,針刺組VAS評分結果雖較之硬膜外組或者復合鎮痛組為高,但與對照組相比,仍比對照組VAS評分低。詳見表2。

表2 4組產婦分娩期VAS評分情況 (±s,分)

組別例數0 min30 min60 min宮口全開 針刺組849.13±0.886.17±1.214.28±1.484.15±0.96 硬膜外組287.95±0.902.40±0.602.90±0.82.90±0.91 復合鎮痛組308.21±1.092.67±0.432.87±0.792.88±0.65 對照組498.48±0.847.90±1.558.03±1.107.35±1.21 P-＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3.3.2 產程療效分析

在產程相關結局指標中,4組產婦有關第一產程活躍期時間的比較,硬膜外組最短,針刺組和復合鎮痛組次之,但此3組間兩兩比較差異無統計學意義(＞0.05)。對照組記錄的第一產程活躍期時間最長,且差異與其他3組比較差異均有統計學意義(＜0.05)。宮口擴張速度的比較中,針刺組速度最快,而對照組速度最慢,此兩組間差異有統計學意義(＜0.05)。第二產程時間比較,對照組最短,而硬膜外組最長,且差異有統計學意義(＜0.05)。針刺組與對照組比較,第二產程時間無明顯變化(＞0.05)。詳見表3。

3.3.3 安全性分析

比較4組產婦在產后2 h內出血量及Apgar評分情況,詳情如表4。兩兩對比,包括產后出血量與Apgar評分,各組情況均類似,差異無統計學意義(＞0.05)。

表3 4組產程相關結局情況 (±s)

表3 4組產程相關結局情況 (±s)

組別例數活躍期時間(min)宮口擴張速度(cm/h)第二產程時間(min) 針刺組84124.0±78.01)1.5±0.41)51.0±43.02) 硬膜外組28119.0±63.01)1.3±0.477.8±36.0 復合鎮痛組30127.0±71.01)1.3±0.257.6±47.0 對照組49148.4±75.01.2±0.348.0±52.0

注:與對照組比較1)＜0.05;與硬膜外組比較2)＜0.05

表4 4組分娩相關結局情況 (±s)

表4 4組分娩相關結局情況 (±s)

組別例數產后2 h出血量(mL)Apgar評分(分) 針刺組84222±729.62±0.37 硬膜外組28199±489.47±0.32 復合鎮痛組30210±519.51±0.51 對照組49215±879.48±0.41

各組產婦分娩結局情況仍有不同。硬膜外組有3例產婦進行了器械助產,1例胎窘,1例持續性枕后位轉剖宮產,4例宮口開全催產素應用。針刺組有2例因胎窘轉剖宮產。對照組有1例胎窘轉剖宮產,另有3例要求手術。針刺組和對照組均維使用器械助產。本研究中產婦無嚴重不良事件發生,胎兒均為活產。

3.3.4 干預機制分析

比較干預前后4組產婦血液內血b-內啡肽水平變化,硬膜外組和對照組在干預前后血b-內啡肽水平并無明顯變化(＞0.05),而針刺組則可以觀察到血b-內啡肽水平隨產程持續上升(＜0.05)。復合鎮痛組也觀察到相同的變化趨勢(＜0.05),只是血b-內啡肽水平上升幅度比針刺組小。詳見表5。

而在測定血5-HT水平的結果比較中,4組產婦各組內并未觀察到隨產程血5-HT水平產生明顯變化(＞0.05)。相同干預時間下各組間血5-HT水平對比也未觀察到有顯著差異(＞0.05)。詳見表6。

表5 4組不同時間血b-內啡肽水平 (±s,ng/mL)

表5 4組不同時間血b-內啡肽水平 (±s,ng/mL)

組別例數宮口開3 cm30 min宮口全開P值 針刺組84447±62527±54640±84＜0.05 硬膜外組28240±64246±60256±84＞0.05 復合鎮痛組30242±58279±68349±67＜0.05 對照組49363±56367±62381±57＞0.05

表6 4組不同時間血5-HT水平 (±s,pg/mL)

表6 4組不同時間血5-HT水平 (±s,pg/mL)

組別例數宮口開3 cm30 min宮口全開P值 針刺組84426±36434±40427±39＞0.05 硬膜外組28428±35424±30430±32＞0.05 復合鎮痛組30447±31439±46442±39＞0.05 對照組49428±49437±40435±43＞0.05

4 討論

產程中的強烈疼痛可造成產婦嚴重的機體和心理負擔,并可能對胎兒造成不良影響。因此臨床上一直致力于尋找一種止痛效果確實、對產婦胎兒安全無副反應的鎮痛方式[7]。針刺鎮痛是中醫學中傳統的治療方式,其有效性和科學性得到臨床驗證和廣泛認同[8]。臨床研究表明,刺激單一穴位即有明確的鎮痛效果,但同時刺激多處穴位,雖然其鎮痛效果不會成倍增強,但較之單一穴位仍有明顯提高[9]。故而本次研究依據《針灸大成》等中醫文獻與臨床研究經驗選取了內關、合谷、足三里和三陰交穴,輔助產婦分娩中行氣活血、鎮靜止痛。而針刺鎮痛的機制大致可分為兩種途徑,通過神經系統直接作用和通過神經化學遞質作用[10]。

針刺合谷穴、足三里穴可提高人體痛閾,其鎮痛范圍為全身[11-15]。其中合谷穴同時還具有雙向調節子宮平滑肌的效用[16]。而三陰交穴為足太陰、足少陰和足厥陰交匯處。此三穴皆與腹部相連,針刺刺激可通過交感神經系統起到鎮痛作用[17]。與此同時也可通過神經反射作用于子宮肌肉,促進宮縮與宮口擴張[18]。如此兩組穴位彼此配合,協同作用,除鎮痛效用之外,也能夠調節宮縮,加速產程進展。

本次臨床研究也觀察到,針刺組產婦VAS評分雖不及硬膜外麻醉組低,仍觀察到明顯的鎮痛效果,與對照組相比有明顯差異。此項結果與之前臨床研究相吻合,即針刺方法能夠確實有效地緩解產婦分娩疼痛,但是其鎮痛效果仍遜色于藥物鎮痛。此鎮痛不全現象限制了針刺麻醉在臨床上作為分娩時單獨的鎮痛方式[19]。但是針刺聯合硬膜外的VAS評分結果則與硬膜外麻醉評分十分相近,即此兩種鎮痛方法具有協同效果。在聯合鎮痛組中,硬膜外麻醉用藥劑量較之單獨硬膜外麻醉鎮痛比,減少一半。藥物引起的副反應發生率便會明顯下降[20]。此一點也在產程相關的結果中可以明確觀察到。第二產程時間4組間比較,硬膜外組時間在4組中最長,而復合鎮痛組則與針刺組時間相近,略比對照組時間長一點。與此同時,在產程相關的觀測中還可以發現,施與針刺刺激的產婦宮口擴張速度明顯增快。而穴位刺激達到對宮縮與宮口擴張的雙向調節可以提高宮縮效率,有效縮短產程[21]。在此基礎上,針刺刺激具有調氣安神的作用,可以舒緩產婦緊張恐懼的情緒,改善機體在產程中的協調配合,加速產程進展[22]。

在神經化學遞質方面的作用,b-內啡肽有著重要的作用[23]。針刺刺激可促進b-內啡肽的分泌與釋放[24]。這一點在本次研究中也可觀察到,針刺組和復合鎮痛組均可觀察到血液內b-內啡肽濃度隨產程進展增加。b-內啡肽的鎮痛通路首先通過激活腦導水管周圍灰質(PAG)[25],在腦內和脊髓內均有很強的鎮痛效果。b-內啡肽同時還具有促進協調宮縮的作用,對于縮短產程有積極作用[26]。

針刺刺激帶來的鎮痛作用與增進產程的療效均是通過激活內源性系統作用,對母嬰不會產生不良刺激與副反應[27]。雖然本次研究中,在產后出血量以及胎兒Apgar評分等指標上并沒有顯示比藥物麻醉鎮痛方案的明顯優勢。針刺鎮痛不會延長第二產程,同時在器械助產、催產素使用及轉剖宮產上,針刺鎮痛及針刺輔助麻醉鎮痛的方案仍顯示出更好的安全性。因此針刺鎮痛及針刺聯合藥物麻醉的鎮痛方案值得在臨床上推廣。

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Application and Security Observation of Acupuncture in Labor Analgesia

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/,,201900,

Objective To observe the therapeutic efficacy and safety of acupuncture and epidural anesthesia during full-term labor. Method A total of 199 eligible subjects experiencing natural labor were randomized into four groups. The acupuncture group was intervened by acupuncture at acupoints; the epidural group was given epidural anesthesia; the combined analgesia group was given acupuncture at acupoints plus epidural anesthesia; the control group was not given any interventions for analgesia. The Visual Analogue Scale (VAS) was adopted to record and compare labor pain (cervix dilation 3 cm at 0 min, 30 min, and 60 min, and at full cervix dilation); meanwhile, the active period of the first stage of labor, cervix dilation speed, the second stage of labor, Caesarean section (C-section) rate, instrumental delivery rate, Apgar score, and post-labor bleeding amount (2 h) were also recorded. The contents of bloodb-endorphin (b-EP) and 5-hydroxytryptamine (5-HT) were monitored during the first stage of labor. Result Compared with the control group, the VAS scores dropped in the other three groups, and the decreases were similar in the epidural group and combined analgesia group, while the decrease in the acupuncture group was the least significant. Regarding the labor-related indexes, the cervix dilation speed was higher in the acupuncture group than in the control group(＜0.05), while there was no significant difference between the acupuncture group and control group in comparing the duration of the second labor stage(＞0.05). There were no significant between-group differences in comparing the post-labor bleeding amount and Apgar score of the new-born babies(＞0.05), but compared with the epidural group, there was no use of assisted delivery. The content of bloodb-EP during the first stage of labor increased in the acupuncture group and combined analgesic group(＜0.05), but there were no significant changes in the epidural group and control group(＞0.05). Conclusion Acupuncture analgesia can reduce labor pain and shorten labor duration without affecting the second stage of labor and security-related indexes.

Acupuncture analgesia; Acupoint; Epidural analgesia; Labor analgesia; Security

1005-0957(2017)08-0905-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.0905

2017-03-25

上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃(2014年—2016年)建設項目(ZY3-LCPT-2-2008)

趙艷(1962—),女,主任醫師