針刺對慢性阻塞性肺疾病患者肺康復效果及安全性研究

童娟,李桂元,何穎,葛炎,,姚紅,孔祥翱,

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針刺對慢性阻塞性肺疾病患者肺康復效果及安全性研究

童娟1,李桂元1,何穎1,葛炎1,2,姚紅2,孔祥翱1,2

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院,廣州 510120;2.廣州醫科大學,廣州 510182)

目的 觀察針刺對提高穩定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺康復作用效果,探討其在肺康復中的治療優勢及安全性。方法 將44例患者隨機分為兩組,脫落3例,最終治療組(22例)和對照組(19例)。在規定的有氧運動訓練基礎上分別予以治療針(治療組)及安慰針(對照組)治療,取脾胃經及任脈的穴位為主。每星期治療2～3次,共14次。觀察兩組患者治療前后體質指數(BMI)值、運動能力、呼吸癥狀評分表(CAT)、肺通氣功能及炎癥(IL-6,TNF-a)指標等。結果 治療組治療后6 min步行距離、呼吸癥狀評分,肺功能各項指標差值均較對照組顯著改善(＜0.05,＜0.01);對照組血清炎癥指標TNF-a在治療后較治療組明顯升高(＜0.05);BMI方面,治療組前后BMI未見明顯改變,對照組BMI下降明顯(＜0.05)。結論 針刺配合運動療法可提高穩定期COPD患者肺康復效果,并可減少COPD患者出現運動疲勞的副反應。

針刺;肺疾病,阻塞性;有氧運動;康復;安全性

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種慢性消耗性疾病,其特征為氣流受限而至呼吸功能下降,其氣流受限的特點為不完全可逆、呈進行性發展。該病進展緩慢,逐漸導致患者運動能力下降,直至呼吸衰竭[1-3]。臨床研究顯示針刺療法可改善呼吸系統癥狀,興奮呼吸中樞提高呼吸功能,并緩解高強度運動訓練時癥狀限制的出現[4-6],且針刺療法配合高強度有氧運動訓練,能夠提高穩定COPD患者的呼吸功能及生活質量[7]。因此系統研究針刺療法在肺康復中的治療優勢,有助于為針刺納入臨床肺康復方案提供依據。本試驗采用隨機雙盲的臨床試驗,以安慰針為對照,研究針刺療法對穩定期COPD患者肺康復作用效果及作用途徑,并探討其在肺康復治療中的起效因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年4月至2016年1月期間在廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸科門診確診的符合納入標準的穩定期COPD患者,共44例。采用隨機雙盲對照法,并按照納入時間的先后順序和隨機數字表法進行編號和分組,分為治療組24例、對照組20例。治療組有2例退出(1例因不能耐受有氧訓練退出,1例因不能耐受針刺退出),對照組有1例退出(因急性加重退出),最后完成試驗的共41例,治療組22例,對照組19例。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準

參照《內科學》[8]公布的COPD診斷標準和病情嚴重程度分級。①符合COPD診斷標準,吸入支氣管擴張劑后,靜態肺通氣功能結果提示,FEV1/FVC＜70%,且FEV1%＜70%預計值,同時除外間質性肺疾病、肺癌、哮喘等肺部疾病;②患者處于疾病的穩定期,或急性加重期住院患者通過規范治療后進入穩定期;③年齡選擇為40～80歲之間;④肺通氣功能檢查結果為中度-極重度阻塞性通氣障礙,有咳嗽、咳痰、氣短等呼吸系統癥狀者;⑤經專科醫師確診并接受規范藥物治療,能夠堅持規律用藥,能夠定期前往醫院治療者;⑥未同時參與其他呼吸康復項目者。

1.3 排除標準

①受試者患有神經系統疾患,如老年癡呆、癲癇、帕金森等疾病;②受試者合并有嚴重的心臟疾病,近1月內有不穩定心絞痛發作,有血液腫瘤疾病或肢體殘缺者;③腦血管疾病后遺肢體活動障礙及影響活動的下肢骨關節病;④認知障礙和精神異常以及其他影響運動的疾病。

1.4 脫落標準

①未按專科醫師指導規范用藥者;②治療期間出現急性加重或連續缺席6次治療者;③不能耐受針刺治療及有氧訓練,發生嚴重不良反應者。

2 治療方法

兩組患者在穩定期COPD規范用藥的前提下,給予治療針或安慰針干預,同時配合有氧運動訓練治療。

2.1 治療組

2.1.1 針刺

以健脾益氣、運濕化痰為基本原則,主要穴位取膻中、乳根(雙)、關元、中脘、天樞(雙)、膺窗(雙)。復感外邪加合谷(單側,隔次左右交替);痰濁中阻加豐隆(單側,隔次左右交替)。操作者在以上所選穴位上進行常規針刺,留針30 min,并接G6805-1A電針儀,選連續波,頻率為1.7 Hz,不能耐受者適當調整強度及頻率。每星期2～3次,共治療14次。治療針外表與安慰針一致,針尖銳利,可刺入患者的皮下,有塑料管套作掩飾,有粘膠環固定。

2.1.2 有氧運動訓練

每次針刺后進行有氧運動訓練,采用健身車(型號B902)的方式,每天運動總時間為40 min,癥狀明顯不能耐受者,每次持續不得低于10 min,運動強度以達到運動最大心率(HRmax)的60%～80%為宜,最大心率計算公式HRmax=220－age。對于重度及極重度的COPD患者,癥狀明顯而不能耐受者,以達到運動目標心率(target heart rate,THR)的60%～80%即可,目標心率計算公式THR=(HRmax－HRrest)×(60%～80%)＋HRrest。終止標準為國際通用的“主觀運動強度評分表”,當患者自我感覺＞7分或者“主觀體力感覺評分表”＞14分時(rate of perceivedexertion scale, RPE),即終止訓練。

所有針刺治療均由有經驗的針灸醫師單獨負責操作,負責功率車有氧訓練的研究員均不參與針刺部分的操作。

2.2 對照組

除針具采用標準安慰針外,針刺穴位、方法及療程同治療組;有氧運動訓練方法也與治療組相同。安慰針的針尖被磨至鈍平,在皮膚上著力后,針身可滑入針柄,外有塑料管套作掩飾以及粘膠環用以固定針身。出針時,先迅速拔出針,注意采取適當體位遮擋受試者視線,將針放入一個有遮蓋的容器內,然后再去掉塑料底管。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 患者一般情況及運動能力

觀察受試者體質指數(BMI)及6 min步行測試(six- minute walking test,6-MWT)[9]。

3.1.2 COPD癥狀評分表(CAT)

CAT量表評分的分值范圍是0～40分。患者CAT評估測試≥2分的差異或改變量即可具有臨床意義。得分在0～10分,COPD輕度影響;11～20分,中等影響;21～30分,嚴重影響;31～40分,非常嚴重影響。

3.1.3 肺通氣功能測試(PonyFX肺功能儀,意大利COSMED公司)

測試前精確記錄受試者的身高、體重、年齡以及性別。肺功能測試方法及質控標準參照美國胸科學會(American Thoracic Society,ATS)公布的肺功能檢測標準[10]。觀察1秒鐘用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)占預計值百分比(FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)占預計值百分比(FVC%)、FEV1與FVC的比值(FEV1/FVC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)等指標治療前后變化。每項指標重復測試3次,儀器自動選取最佳值。

3.1.4 常規血細胞分析、血液炎癥因子(IL-6,TNF-a)檢測

﹣20℃保存血清標本,項目結束后集中檢測。

3.2 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示,組內比較采用配對檢驗,組間比較采用獨立樣本檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后BMI、6 min步行距離比較

表2結果顯示,治療組治療前后BMI比較差異無統計學意義(＞0.05)。對照組治療后BMI下降明顯,有統計學差異(＜0.05),表明針刺配合有氧訓練能夠防止穩定期COPD患者BMI下降,單純功率車有氧訓練不能延緩COPD患者BMI的改變。兩組治療后比較差異無統計學意義(＞0.05)。

治療組治療后6 min步行距離數值有明顯提高,與治療前比較差異具有顯著統計學意義(＜0.01)。對照組治療后6 min步行距離改善不明顯,與治療前比較差異無統計學意義(＞0.05)。治療后6 min步行距離組間比較差異具有顯著統計學意義(＜0.01),結果提示針刺療法配合功率車有氧訓練能夠更好地提高患者的肺康復療效,尤其是外周骨骼肌的運動能力,對提高患者預后有明顯的療效,且優于單純的功率車有氧訓練。

表2 兩組治療前后BMI、6 min步行距離比較 (±s)

表2 兩組治療前后BMI、6 min步行距離比較 (±s)

組別例數時間BMI(kg/m2)6 min步行距離(m) 治療組22治療前23.20±3.42438.05±126.75 22治療后23.24±3.38496.10±130.062)3) 對照組19治療前21.16±3.60414.65±102.83 19治療后20.80±3.651)433.68±106.00

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01;與對照組比較3)＜0.01

3.3.2 兩組患者治療前后肺通氣功能各項指標比較

表3結果顯示,治療組治療后MVV%、FEV1%和FVC%均有顯著改善,與治療前比較差異有統計學意義(＜0.01,＜0.05),而FEV1/FVC改善不明顯(＞0.05)。對照組治療前后肺功能各指標比較差異均無統計學意義(＞0.05)。組間比較,治療組肺功能各項指標均較對照組改善明顯,差異有統計學意義(＜0.01,＜0.05)。提示針刺配合有氧訓練能夠更好地改善患者的肺通氣功能,且較單純的有氧訓練療效更佳。

表3 兩組患者治療前后肺通氣功能各項指標比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后肺通氣功能各項指標比較 (±s)

組別例數時間FEV1%FVC%FEV1/FVCMVV% 治療組22治療前40.76±16.3668.43±22.1349.70±14.6140.90±13.99 22治療后45.62±19.291)3)73.64±23.781)3)52.74±13.5450.20±20.182)4) 對照組19治療前40.53±17.4072.61±14.6446.53±15.0036.58±13.83 19治療后39.45±16.3371.82±14.4444.84±15.4538.05±11.86

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01;與對照組比較3)＜0.05,4)＜0.01

3.3.3 兩組患者治療前后癥狀量表CAT評分比較

表4結果顯示,兩組治療前CAT評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后CAT評分與治療前比較差異有統計學意義(＜0.05),兩組治療后CAT評分比較差異有統計學意義(＜0.05),治療組明顯優于對照組。

表4 兩組患者治療前后癥狀量表CAT評分比較(±s,分)

表4 兩組患者治療前后癥狀量表CAT評分比較(±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組2213.50±5.289.73±4.711)2) 對照組1914.73±5.3711.49±5.131)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-a含量比較

表5結果顯示,兩組治療前患者血清IL-6、TNF-a含量比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后患者血清IL-6含量比較差異無統計學意義(＞0.05),兩組治療后患者血清TNF-a含量比較差異有統計學意義(＜0.05),對照組中患者血清TNF-a含量明顯上升。

表5 兩組治療前后血清IL-6、TNF-a含量比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清IL-6、TNF-a含量比較 (±s)

組別例數時間IL-6TNF-a 治療組22治療前71.74±9.52321.92±85.00 22治療后65.35±4.27320.06±70.451) 對照組19治療前70.70±13.42315.02±80.45 19治療后64.71±14.43355.35±63.78

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫學“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇[11-13],是由于多種慢性肺系疾病而致病情遷延不愈。依據COPD的發病特點,我們發現這類患者均集中在中老年區間即40歲以上,因此年齡對于COPD的影響是不容忽視的。在中醫學角度上,年齡的增長與臟腑功能的衰退密切相關。“肺主氣,司呼吸”,而呼吸功能的正常與否卻與腎的納氣功能有密切相關[14-16],具體表現為由肺吸入的清氣必須下達到腎,這樣才能保持呼吸運動平穩和深沉,控制呼吸的頻率,保證呼吸的深度,從而保證體內氣體得以充分交換,維持人體的新陳代謝。如果腎的納氣功能減退,攝納無權,則肺氣上浮而不能下行,即可出現呼吸表淺、動則氣喘、呼多吸少、呼吸困難等癥,稱為“腎不納氣”。《類證治裁·喘證》:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和。”中醫學認為“腎為先天之本”,“人過四十,腎氣漸半”,腎氣弱化,呼吸表淺,故出現COPD疾病的主要病因[17-19],這也是COPD患者主要集中在中老年人群中的原因之一,同時提示正常人群在慢性衰老過程中均有可能出現類似COPD喘促性癥狀,因此延緩相關臟腑的衰老趨勢,亦可防止或減輕類似癥狀的出現。腎氣弱化在中醫中應為不可逆的過程,故治療的目的應以延緩及加強其他相關臟腑的調氣功能,因此顧護肺氣為治療的目標[20-21]。鑒于肺的調氣功能,我們應注重“后天之本”脾臟的功能。“脾主運化”運化的水谷精微以化生的氣血維持人體的生命活動,為“氣血生化之源”,并將精氣上輸于肺與肺所吸入的宗氣相并推動人體生命活動。脾胃居中,脾氣宜升,胃氣宜降,為氣機升降之樞紐,促進氣機的升降調暢。并且脾主肌肉,人體的四肢、肌肉形體均需脾胃運化水谷精微的充養,從而保持肌肉豐滿,健壯有力,也有助于肺的呼吸運動能力[22-24]。若脾失建運,氣血化源不足,引致肺氣不足,推動無力,且肌肉失養,則可致肌肉瘦削羸弱,出現老年患者典型的肌肉減少癥,故致或加重老年患者呼吸淺促而至呼吸困難、活動范圍受限的COPD癥狀。故對于慢性虛損性疾病的康復治療,尤應考慮衰老所導致的自身功能的衰退如免疫保護功能、運動功能,故因個體自身能力的衰退情況不同,使得相當部分患者無法適應各類康復技術的實施要求,如運動康復中的目標訓練強度。針刺療法是我國傳統的中醫康復療法,通過刺激穴位,激發人體經氣,調整臟腑功能[25-27],這種傳統的康復治療注重提升患者的自身各項能力,因此如果與現代的康復技術結合可相互促進使得各類現代康復治療技術獲得最大的效果。比如運動療法作為COPD穩定期主要的呼吸康復治療手段之一,其可以提高COPD患者外周骨骼肌的運動耐力,提高生活質量,緩解其臨床癥狀,減少急性發作的次數,并縮短患者的住院時間,改善預后[28]。然而,患者因自身狀況限制在運動訓練就容易出現肌肉疲勞,呼吸功能受限,難以適應及堅持有效訓練所要求的強度,故極大地影響患者肺康復療效[29]。故我們可以在運動訓練中引入針刺療法以提升患者自身功能去適應訓練所要求的強度,以便更快達到康復效果是具有重要的研究意義。

本課題中,我們選用任脈及足陽明胃經的穴位為主,任脈為總任全身陰經之氣,陽明經為多氣多血之脈,兩者相成可調暢五臟之氣。其中以中脘、關元之穴益氣健脾,升降氣機,使得脾臟得養而濟生肺腎;膻中、膺窗、乳根促進肺氣充盈及治節有度;天樞通腑氣以降肺氣;并以豐隆化痰,合谷解表以對癥化裁。全方以通達經絡氣機,培土生金,從而調節肺臟,使之呼吸均勻和調,清氣吸入充足,宗氣生成有源,推動所化生精微物質濡養全身,達到四肢肌肉得養而運動自如而提升患者的呼吸及運動功能。同時采用隨機雙盲法,以安慰針為對照觀察針刺治療穩定期COPD患者肺康復效果及安全性,觀察體質指數(BMI)、呼吸癥狀、肺功能及血清炎癥指標等變化情況。研究顯示,治療組治療后6 min步行距離、呼吸癥狀,肺功能各項指標均較對照組顯著改善;提示加入針刺治療的治療組在運動能力、呼吸癥狀及功能方面較對照組明顯改善,說明針刺配合運動療法的患者運動強度明顯提升,故更易獲得呼吸康復治療效果。

同時,在試驗中我們關注到BMI方面,我們發現治療組治療前后BMI未見明顯改變,對照組BMI則下降明顯,并且同時對照組中血清炎癥指標TNF-a含量在單純有氧運動治療后較治療組明顯升高,提示對照組中單純的有氧訓練可能出現運動疲勞而導致的COPD患者體重下降及全身炎癥情況的不穩定。研究顯示,在以目標心率為要求的運動訓練,對于有限制性呼吸困難的COPD患者來說是有難度的,首先表現在容易出現運動疲勞。運動疲勞是機體生理過程不能繼續機能在特定水平上進行和(或)不能維持預定的運動強度,早期主要出現一些主觀感覺方面的不適感和心理變化如疲乏、食欲及睡眠欠佳、頭暈眼花、遲鈍等。而伴隨著運動能力下降,疲勞感覺若未經調整而進一步發展,可出現一些客觀指標的變化,如體重下降、脈搏加快、血壓升高、白細胞總數升高等[30],而對于COPD這類慢性消耗性疾病的患者出現運動疲勞則可能加重自身情況的衰退而無法繼續實施運動治療方案,甚至出現病情加重。結合試驗數據顯示有氧訓練配合針刺療法的治療組BMI無改變,且體內炎癥因子(IL-6、TNF-a)處于相對穩定的狀況,提示針刺療法可調整穩定期COPD患者全身炎癥情況所致的體重下降及炎癥因子反應情況[31-32],故防止高強度運動訓練所導致的運動疲勞情況出現,從而促進有氧運動訓練的有效實施。

因此試驗結果證明針刺配合有氧訓練療法相比較單純有氧訓練明顯提升COPD患者呼吸功能,提示其可能從提升COPD患者自身能力如炎癥調節等方面而有效促進有氧訓練并防止運動疲勞副反應產生來實現肺康復效果,可作為COPD患者肺康復治療的重要手段,并提高聯合肺康復方案實施的有效性及安全性。本試驗數據可為進一步研究針刺在肺康復治療的作用環節及起效機制提供研究思路。

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Effect of Acupuncture on Lung Recovery in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Its Safety Analysis

1,-1,1,1,2,2,-1,2.

1.,510120,; 2.,510182,

Objective To observe the effect of acupuncture in promoting the lung recovery in chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and to discuss its advantage and safety in lung recovery. Method Forty-four patients were randomized into two groups, 22 cases in the treatment group and 19 in the control group finally (with 3 dropouts). In addition to the required aerobic exercises, the treatment group received active acupuncture treatment and the control group received placebo acupuncture treatment, with acupoints from the Spleen and Stomach Meridians and Conception Vessel as the major points, 2-3 sessions a week, for 14 sessions in total. The body mass index (BMI), athletic ability, COPD Assessment Test (CAT), pulmonary function and inflammation indexes [interleukin (IL)-6 and tumor necrosis factor (TNF)-a] were observed before and after the treatment. Result After the treatment, the improvements in the six-minute walking distance, CAT and pulmonary function scores were statistically more significant in the treatment group than those in the control group (＜0.05,＜0.01); the serum content of TNF-awas increased more significantly in the control group than in the treatment group (＜0.05); there was no significant change in BMI in the treatment group, while a significant decrease of BMI was found in the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture plus exercises can boost the lung recovery in remission-stage COPD and reduce the adverse reactions brought by sports fatigue.

Acupuncture; Pulmonary disease, Obstructive; Aerobic exercise; Rehabilitation; Safety

1005-0957(2017)08-0923-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.0923

2017-02-20

廣東省中醫藥管理局課題(20131271);廣東省科技廳課題(2014A020212465)

童娟(1973—),女,主任醫師,研究方向為呼吸系統疾病的中西醫結合治療,Email:joantong@yahoo.com