剖宮產術后神經損傷相關醫療糾紛的研究

張光霞??何英??韓蕾

[摘要] 目的 探討剖宮產術后神經損傷的病因、治療、結局等，為臨床預防、診斷及治療提供指導。方法 本研究選取2000～2016年國內文獻報導剖宮產術后神經損傷案例及本鑒定中心相關醫療糾紛鑒定案例共92例。對剖宮產術后神經損害的病因、年齡、產次、是否行激素沖擊治療、是否進行司法鑒定分別進行分組及組間差異的統計學分析。結果 神經損傷在年齡、產次分組間無統計學意義（P>0.05），未經激素沖擊治療組恢復率40.6%（神經損傷后遺癥輕微），而經激素沖擊治療組恢復率上升至73.3%；損傷后遺癥明顯分組的司法鑒定率為67.5%，明顯高于后遺癥輕微分組的26.7%司法鑒定率；治療、司法鑒定率差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 剖宮產術后神經損傷與年齡、產次因素無關，應用激素沖擊療法對剖宮產術后神經損傷的治療具有顯著效果，從而在一定程度上降低醫療糾紛司法鑒定的比率。

[關鍵詞]剖宮產；神經損傷；醫療糾紛；司法鑒定

[中圖分類號] R89 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-248-03

Study on medical tangle related to nerve injury caused by cesarean section

ZHANG Guangxia HE Ying HAN Lei

Shandong Dashun Judicial Authentication Institute， Ji'nan 250014， China

[Abstract] Objective To investigate the pathogeny， treatment and outcome of nerve injury after cesarean section， and to provide guidance for clinical prevention， diagnosis and treatment. Methods In this study， 92 nerve injury cases from Literature report and the cases in our Forensic Center between 2000 and 2016 were selecterd. Statistical analysis of age， parity， the treatment of hormone shock therapy and judicial expertise ratio was carried on. Results The difference in age and parity had no statistical significance（P>0.05）. The recovery ratio was 40.6% in hormone therapy group， while without hormone therapy the recovery ratio increased to 73.3%. The judicial expertise ratio in sequelae of nerve injury mild group was 67.5%， which significantly higher than the 26.7% rate of nerve injury obvious group. The difference in judicial expertise ratio and therapy had statistically significance（P<0.05）. Conclusion The nerve injury after cesarean section is not related to the age and the parity， and the application of hormone shock therapy has a significant effect on the treatment of nerve injury after cesarean section，then effect the judicial expertise ratio.

[Key words] Cesarean section； Nerve injury； Medical tangle； Judicial expertise

隨著醫學助產技術尤其是剖宮產技術的進展，采用剖宮產手術分娩的比例逐漸增加。剖宮產術致神經損傷雖不是剖宮產術常見并發癥，但其發生后較易產生嚴重不良后果（如截癱等）[1]，對孕產婦及其家庭均有較為嚴重的影響，且較易發生醫療糾紛進而產生較大的社會影響而受到國內外學者的關注，多有剖宮產術后截癱致醫療糾紛的相關案例報導[2]。本研究對剖宮產術后神經損傷產生的相關高危因素、病因、治療、結局等進行分析、研究，探討剖宮產術后截癱的預防、診斷及治療方案，指導臨床應用，以期降低相關醫療糾紛產生的比例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本鑒定中心剖宮產術后神經損傷醫療糾紛鑒定案例及國內文獻報導案例，本研究選取2000～2016年年國內文獻報導剖宮產術后神經損傷案例及本鑒定中心2009～2016年年剖宮產術后神經損傷醫療糾紛法醫臨床鑒定案例，從中篩選符合剖宮產手術指征、孕前無神經損害、術后神經損害診斷明確并有完整治療及術后隨訪記錄的案例，共計92例（本研究進行時間2017年1～3月）。按神經損傷的結局分為神經損傷輕微（神經損傷后期基本無后遺癥狀或遺有部分感覺障礙無肢體運動障礙）、神經損傷明顯（神經損傷后期遺有部分感覺及肢體運動障礙、截癱或雙下肢感覺、運動功能喪失）兩類。

1.2 分組

以高危妊娠年齡35歲為界限，年齡分組劃分為<35歲平均年齡28.4歲的低齡組、≥35歲平均年齡37.9歲的高齡組兩組；產次（分為初產婦、經產婦兩組）；治療情況分組：產后短期內應用大劑量激素沖擊治療組、未應用大劑量激素沖擊治療組；根據是否進入訴訟程序并進行法醫臨床醫療糾紛司法鑒定分為鑒定組、未鑒定組兩組。

短期內大劑量激素沖擊療法篩選標準：應用甲基強的松龍1g加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250mL中，靜脈滴注，每日1次，連續3d，然后100mg/d強的松口服3～4周內遞減至維持量，必要時可2周后重復一療程（用藥劑量及時間不低于上述情況，可視為短期內大劑量激素沖擊療法）。

1.3 統計學分析

對年齡、產次、治療情況、司法鑒定情況等組內的神經損傷結局進行分類統計。應用SPSS 13.0軟件對年齡、產次、治療情況、司法鑒定情況分別進行組間差異的統計分析、計數資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經統計學分析92例剖宮產術后神經損傷產生的病因，術前已存在脊髓占位性病變所致5例（占總數量的5.4%）、產婦自身免疫特異性反應所致3例（占總數量的3.3%）、麻醉穿刺相關脊神經機械性損傷有54例（占總數量的58.7%）、產后感染所致17例（占總數量的18.5%）、出血DIC所致6例（占總數量的6.5%），另有7例（占總數量的7.6%）病因暫無法明確。

2.1 年齡、產次分組間神經損傷結局的對照

<35歲年齡組53例中神經損傷結局后遺癥輕微有34例，恢復率（輕微后遺癥所占比例）64.2%；≥35歲年齡組39例中神經損傷結局后遺癥輕微有23例，恢復率59.0%。兩組間差異無顯著性，即差異無統計學意義（P>0.05）。產次分組顯示兩組間差異亦無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 剖宮產術后神經損傷激素沖擊治療效果

經激素沖擊治療組60例中有44例神經損傷后遺癥輕微，其恢復率73.3%；未經激素沖擊治療組32例中有13例后遺癥輕微，恢復率40.6%。治療組恢復率明顯有所提高，兩組間差異具有顯著性（P<0.05）。

2.3 剖宮產術后神經損傷的司法鑒定比率

剖宮產術后神經損傷后遺輕微癥狀案例共57例，其中16例進行了醫療糾紛司法鑒定，鑒定比率為26.7%；后遺明顯癥狀的35例案例中27例為進行了司法鑒定，鑒定比率為67.5%。鑒定比率差異明顯，兩組間鑒定比率差異具有顯著性（P<0.05）。

3 討論

剖宮產術后神經損傷是剖宮產術后并發癥一種，其產生與麻醉、自身固有疾病、自身體質、術后病情等有關。據相關醫學文獻報道，其病因主要包括如下。產前因素：有、無自身原有疾病（包括脊柱硬膜外血管瘤[3]、脊柱先天畸形[4]、自發性脊髓硬膜外出血[5]）；產時因素：包括麻醉[6]（分為單純硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯合麻醉、麻醉用藥等）、脊髓機械性損傷、術中出血[7]等；產后因素：有無產后椎管內或外感染[8-9]、產后出血[1]、自身特異性免疫反應；其他因素[10]。損傷發生后若無法及時明確病因、有效對癥治療易遺留神經損害后遺癥，嚴重者導致截癱，是導致醫療糾紛發生的主要原因。

本研究通過對神經損傷的病因分析顯示，麻醉的機械性損傷[11]是導致剖宮產術后神經損傷產生的主要原因，在92例案例約占58.7%，其次是術后感染導致的神經損傷。研究顯示，麻醉的機械性損可能與麻醉時不同穿刺體位[12]、不同穿刺間隙[13]、不同置管方向[14]及麻醉用藥[15]等情況之間存在關聯。較多學者對上述多種情況對麻醉的效果及神經損傷可能并發癥[16]進行了研究，對并發癥的預防提出了科學意見。對從根本上避免或減少神經損傷并發癥的發生及不良結局的預防具有重大的指導意義。對上述相關的各麻醉因素與神經損傷產生之間的關聯性的大小，尚需后期進一步的深入研究。

本研究顯示相關醫療糾紛的產生與其神經損傷結局情況具有密切的因果關系，在年齡、產次分組間無顯著差異，故早期診斷、及時有效的治療降低后期后遺癥，對降低因此導致的醫療糾紛發生率具有直接的因果關系。據文獻及目前普遍經驗，一旦確診，早期、及時、大劑量的激素沖擊療法對降低神經損傷具有較好的改善效果。本研究對激素沖擊療法的效果進行了分析，未經激素沖擊治療組32例中有13例后遺癥輕微，恢復率40.6%，而經激素沖擊治療組60例中有44例神經損傷后遺癥輕微，其恢復率上升至73.3%。激素沖擊療法對后遺癥的降低具有顯著作用。且神經損傷結局癥狀明顯分組訴訟率明顯大于損傷輕微分組，兩組間差異具有統計學意義，即應用激素沖擊療法對治療剖宮產術后神經損傷效果顯著，并因此對訴訟及醫療糾紛司法鑒定比率有較大影響，對相關臨床治療方案的確定具有理論支持及指導意義。

[參考文獻]

[1] 劉瑞玨，范利華，朱廣友.新生兒死亡及產婦截癱致醫療糾紛1例分析[J].法醫學雜志，2006，22（1）：76-77.

[2] 仇倩敏，王連智，潘琳.剖宮產腰硬聯合麻醉后左下肢肌力下降致法醫鑒定醫療糾紛1例[J].現代婦女（醫學前沿），2014（4）：59-60.

[3] 常愛紅，陳玉芳.剖宮產術后脊柱血管瘤致截癱1例分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（1）：126-126.

[4] 楊巍.隱性脊柱裂合并脊髓變異患者剖宮產術后繼發截癱1例[J].中國臨床研究，2010，23（12）：1175-1176.

[5] 楊秀華，孟濤.剖宮產術后自發性脊髓硬膜外出血1例報告[J].中國醫科大學學報，2010（9）：778-779.

[6] 王崇會，王學躍，李芳春.硬膜外麻醉剖宮產術中截癱1例[J].罕少疾病雜志，1995（1）：60-60.

[7] 顧曉峰.剖宮產術后腰骶神經根損傷致醫療糾紛1例[J].中國司法鑒定，2013（2）：135-136.

[8] 周建明，梁華.腰-硬聯合神經阻滯并發硬膜外腔膿腫一例[J].醫藥，2016（3）：288.

[9] 李歡，楊文彬，楊蓉.1例剖宮產術后伴發椎管內結核感染導致截癱患者的護理[J].中國實用護理雜志，2008，24（22）：38-39.

[10] 王祥瑞，孫大金.硬膜外阻滯下剖宮產術中血流動力學變化的動態監測[J].臨床麻醉學雜志，1993（4）：175-177.

[11] 楊靜，李曉民，賈桂芳，等.硬膜外麻醉后截癱3例報告[J].中華全科醫學，2009，7（11）：1207-1208.

[12] 信文啟，閆增，楊晴，等.不同穿刺體位在腰-硬聯合麻醉剖宮產術中的比較[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（8）：775-777.

[13] 田慶榮，張進香.不同穿刺間隙腰硬聯合麻醉的剖宮產麻醉效果比較[J].醫學理論與實踐，2017，30（1）：93-94.

[14] 余良勝，王青娥，李東來，等.不同方向置管對腰-硬聯合麻醉下剖宮產患者硬膜外血管損傷的影響[J].中國實用醫刊，2013，40（8）：84-86.

[15] 郝琪芳.同一穿刺點雙向給藥的硬膜外腔麻醉在剖宮產術中的應用[J].延安大學學報（醫學科學版），2013，11（2）：39-40.

[16] 趙健，陰麗霞.椎管內聯合神經阻滯下剖宮產術神經并發癥的預防[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（10）：72.

（收稿日期：2017-05-05）