非孕期和孕期腹腔鏡下宮頸環扎術對宮頸功能不全的臨床療效比較

張瑜，朱前勇，郭楠楠，王哲，張新恒

非孕期和孕期腹腔鏡下宮頸環扎術對宮頸功能不全的臨床療效比較

張瑜，朱前勇＊，郭楠楠，王哲，張新恒

目的探討非孕期、孕早期、孕中期行腹腔鏡下宮頸環扎術對治療宮頸功能不全臨床療效的影響。方法選取2012年6月—2015年12月筆者所在醫院收治的45例宮頸功能不全患者因反復流產，行陰道環扎術或宮頸環扎術。結果非孕期22例，孕早期（12w前）14例、孕中期（16w前）9例手術均進展順利，1例孕中期患者術中出血量大影響視野中轉開腹。孕中期手術時間、住院時間比非孕期、孕早期長，并發癥發生率也高于非孕、孕早期；非孕期、孕早期（12w前）手術時間、術后恢復時間、并發癥發生率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；非孕期平均胎齡30.2w，胎兒存活率90.9%，與孕早期、孕中期平均胎齡（分別為31.6 w、31.1 w）、胎兒存活率（92.8%、88.9%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論腹腔鏡下宮頸環扎術手術時機的不同并不影響妊娠結果，但孕前、孕早期手術并發癥少，操作安全又簡單，更宜行腹腔鏡下宮頸環扎術。

非孕期；孕期；腹腔鏡下宮頸環扎術；宮頸功能不全

宮頸功能不全是由先天性宮頸管發育不良或后天性宮頸受損、宮頸異常引起，造成宮頸纖維組織、彈性纖維等減少，宮頸出現病理性擴張、松弛。宮頸功能不全的主要表現是中、晚期復發性流產及早產，重復流產者發生率約為8%～15%［1］。目前陰道宮頸環扎術是臨床上治療宮頸功能不全最頻繁使用和最主要的途徑，但受限于宮頸損傷、切除、瘢痕等異常解剖因素。經腹宮頸環扎術多作為補救治療，該研究探討非孕期、早孕及孕中期不同時間行腹腔鏡宮頸環扎術臨床療效的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫院2012年6月—2015年12月收治的因陰道環扎失敗或反復流產、宮頸損傷、宮頸過短等自愿接受腹腔鏡下環扎術的45例宮頸功能不全患者。非孕組、早孕組（12w以前）、中孕組（16 w以前）三組患者的年齡、平均孕次、平均自然流產次數差異均無統計學意義（P＞0.05），樣本的比較具有同質性，具有可比性。病例一般資料見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 手術方法該術式具體步驟［2］：（1）手術準備。取膀胱截石位，取臍部、下腹兩側3個穿刺點，腹腔鏡器械進行手術操作；（2）非孕期放置舉宮器上推子宮（孕期不需要），用單極電凝切開膀胱腹膜返折，將膀胱推開，暴露子宮峽部及兩側的子宮動靜脈；（3）縫針由彎變直，于子宮峽部兩側用宮頸環扎線由前向后進針，于子宮動脈與子宮骶骨韌帶間出針；（4）宮腔鏡檢查，確認環扎帶未穿過宮頸管腔后在子宮峽部后方打結，打結緊張度以通過宮頸管6mm擴條為適合。不必縫合腹膜返折。

1.3 觀察指標比較三組的手術時間、術后恢復時間、中轉開腹情況，分析納入病例的術中、術后情況。本實驗采取前瞻性研究，出院后對研究對象的平均胎齡、足月分娩率，胎兒存活率等妊娠情況、并發癥發生率進行隨訪。

1.4 統計分析用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以（%）表示，用χ2檢驗比較分析。P＜0.05表示數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術概況非孕期22例手術均進展順利，無中轉開腹。手術時間平均40min（20～75min），術后平均住院時間1.2 d（1～2 d）；孕早期（12w前）14例手術順利，無1例中轉開腹，手術時間平均42min（25～65min），術后平均住院時間1.4 d（1～3 d）；孕中期（16w前）9例，其中1例孕中期患者因術中出血量大影響視野中轉開腹，手術時間平均55min（30～85min），術后平均住院時間2.7 d（1～5 d）。孕中期（16w前）與非孕期及孕早期（12w前）比較，手術時間、術后住院時間長，差異有統計學意義（P＜0.05），非孕期、孕早期手術時間、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 妊娠情況非孕期（22例）平均胎齡30.2 w（24.0～38.6w），足月分娩16例，胎兒存活率90.9%，無術后并發癥；孕早期（14例）平均胎齡31.6 w（26.2～39.3 w），足月分娩6例，胎兒存活率92.8%，有1例術后出現痛經癥狀；孕中期（9例）平均胎齡31.1 w（25.7～39.5 w），足月分娩4例，胎兒存活率88.9%，有2例術后出現反復盆腔炎癥、慢性盆腔痛癥狀，1例損傷子宮動脈。三組的平均胎齡、足月分娩率、胎兒存活率等妊娠情況比較，差異無明顯區別（P＞0.05），但孕中期（16w前）術后并發癥發生率明顯高于非孕組、孕早組。見表3。

表2 三組手術概況的比較（x±s）

表3 三組妊娠情況、并發癥發生率的比較

3 討論

據不完全統計，宮頸功能不全的發生率約為1%，造成30%中期妊娠流產［3］，是近10%妊娠早產的原因，早產率高出非宮頸功能不全3.3倍［4］，嚴重威脅患者身體、心理健康，同時也帶來沉重的經濟負擔。

3.1 陰道宮頸環扎術Shirodkar等［5］最早提出陰道環扎術，首先陰式暴露宮頸，將宮頸前唇與陰道連接處橫行切開，推開、游離膀胱，切開宮頸后唇黏膜，卵圓鉗拉緊宮頸前后唇，由前向后再向前縫合黏膜并包埋線結，操作方式比較復雜。1957年MacDonald等［6］提出改良式陰道環扎術，該術式不需要游離膀胱，直接繞宮頸陰道連接處行荷包式縫合，操作更簡單。但是陰道宮頸環扎術受縫合位置限制，位置過高易損傷胎膜；縫扎位置偏低，隨著孕周增加、胎兒增長，縫線易脫落、宮頸裂傷，手術失敗率高。

3.2 經腹宮頸環扎術1965年Benson等［7］提出經腹宮頸環扎術，手術成功率達95%，能在精確的解剖內口環扎，尤其適合宮頸過短、宮頸裂傷，宮頸瘢痕等不適合陰扎或陰扎失敗的患者［8］。但開腹環扎術切口大，術后患者恢復時間長，術后引起子宮動脈損傷、膀胱損傷、盆腔炎癥、慢性盆腔痛等并發癥，因此只能作為陰道環扎術的補救方法。1998年Lesser等［9］在腹腔鏡輔助下行宮頸環扎術，手術成功率為95.8%，縫合線從粗絲線、尼龍線逐漸改進成聚丙烯環扎帶。近年來腹腔鏡下宮頸環扎技術不斷發展成熟，手術切口小，恢復時間短，受到越來越多的患者的認可。Carter等［10］采取前瞻性研究發現，腹腔鏡下宮頸環扎術與開腹手術的臨床療效相似，并未發現哪種更優越。

該研究發現非孕期、孕早期（12 w前）、孕中期（16 w前）行腹腔鏡下環扎術，術后胎兒存活率、足月生產率并無明顯差異，手術時機的不同并未影響術后妊娠情況。但是孕中期（16w前）手術時間、術后住院時間長于非孕期、孕早期。此外，孕中期易出現中轉開腹，并發癥發生率高于非孕及孕早期，手術操作難度大。這可能與孕中期胎兒不斷增大、子宮血流量增加有關。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸環扎術逐漸發展成熟，是治療宮頸功能不全可靠、有效的手術途徑，手術時機的選擇并不影響妊娠結果，但非孕期、孕早期手術操作更安全、更有效、操作更加方便。

［1］El-Nashar SA，Paraiso MF，Rodewald K，et al.Laparoscopic cervicoisthmic cerclage：technique and systematic review of the literature［J］.Gynecol Obstet Inves，2013，75（1）：1-8.

［2］王清，姚書忠.腹腔鏡下宮頸環扎治療非孕及早孕期宮頸機能不全的臨床研究［J］.臨床合理用藥雜志，2016，9（8）：19-20.

［3］夏恩蘭.孕前腹腔鏡子宮頸峽部環扎術［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（2）：86-89.

［4］夏恩蘭.《ACOG宮頸環扎術治療宮頸機能不全指南》解讀［J］.國際婦產科學雜志，2016（6）：652-656.

［5］Shirodkar VN．A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy［J］.Antiseptic，1955，2（2）：299－300．

［6］McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscarriage［J］. J Obstet Gynaecol Br Emp，1957，64（3）346-350．

［7］Benson RC，Duffer RB.Transabdominal cerouterine cerclage during pregnancy for treatment of cervical incompetency［J］. Obstet Gynecol，1965，25（2）：145-155.

［8］Davis G，Berghella V，Talucci M，et al.Patients with a prior failed transvaginal cerclage：a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，183（4）：836-839．

［9］Lesser KB，Childers JM，Surwit EA.Transabdominal cerclage：a laparoscopic approach［J］.Obstet Gynecol，1998，91（8）：855-856.

［10］Carter J F，Soper D E，Goetzl L M，et al.Abdominal cerclage for the treatment of recurrent cervical insufficiency：laparoscopy or laparotomy［J］.American Journal of Obstetrics&Gynecology，2009，201（1）：1-4.

［2017－01－22收稿，2017－02－20修回］

［本文編輯：劉一洋］

Laparoscopic cervical cerclage effects on cervical incompetence at pregnancy and non pregnancy： Clinical com parison

ZHANG Yu①，ZHU Qian-yong，GUO Nan-nan，et al.
①Department of Obstetrics and Gynecology of the 153rd Central Hospital of PLA，Zhengzhou，Henan 450042，China

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cervical cerclage for cervical incompetence at pregnancy and non pregnancy.M ethods The 45 patients with cervical incompetence admitted in author's hospital from June 2012 to December 2015，who were failed with vaginal cerclage or voluntarily turned to chose cervical cerclage because of recurrent abortion.According to the time of pregnancy they were divided into three groups，non-pregnancy（22 cases），early pregnancy（12 weeks ago）（14 cases），the second trimester（16 weeks ago）9 cases，their operation time，complications and pregnancy outcomes of the three groups were observed and compared.Results The operation of three groups were performed smoothly，however 1 case in the second trimester was transferred to opening surgery because of massive bleeding.The operative time，postoperative hospitalization time and complication incidence in the second trimester were higher than that of non pregnancy and early pregnancy；the postoperative hospitalization time and complication incidence at non-pregnancy and early pregnancy were no significant difference（P>0.05）；at non-pregnancy，early pregnancy，the second trimester mean gestational age was 30.2 weeks，31.6 weeks，31.1 weeks，respectively；the fetus survival rate was 90.9%，92.8%，88.9%，respectively；the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion The operation time of laparoscopic cervical cerclage does not affect pregnancy outcome，but laparoscopic cervical cerclage at non-pregnancy and early pregnancy is favored with small pregnancy complications，as well of safe and simple operation mode.

Non-pregnancy；Pregnancy；Laparoscopic cervical cerclage；Cervical incompetence

R713.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.012

450042河南鄭州，解放軍153醫院婦產科（張瑜，朱前勇，郭楠楠，王哲，張新恒）；453000河南新鄉，新鄉醫學院［張瑜（在讀研究生），郭楠楠，王哲，張新恒］

朱前勇，Email：1832258836@qq.com