1例完全性截癱患者復雜壓力性損傷伴多發竇道的護理

張艷，王麗麗，楊愛琴，趙玉蘭

1例完全性截癱患者復雜壓力性損傷伴多發竇道的護理

張艷，王麗麗，楊愛琴，趙玉蘭＊

截癱；壓力性損傷；竇道；護理

壓瘡，又稱壓力性潰瘍，2012年澳大利亞傷口處理協會、新西蘭傷口處理協會、香港造口治療師協會和新加坡傷口愈合協會聯合修訂了“環太平洋地區壓力性損傷的預防和處理指南”中將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷，這一更改更加準確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷［1］。截癱患者由于受傷平面以下肢體感覺、運動等消失，膀胱、肛門括約肌功能喪失，致使局部組織長期受壓，以及大小便刺激，7.91%脊髓骨折伴截癱患者伴壓力性損傷［2］。2016-06-07筆者所在科收治1例多發壓力性損傷伴多發竇道患者，采取積極治療和精心護理，壓力性損傷明顯好轉，現將護理方法及體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，60歲，車禍后雙下肢截癱5年，T4以下深淺感覺喪失，活動受限，反復發熱4個月入院。入院時查體T 37.9℃，P 72次/min，R 14次/min，BP 120/80mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。患者因長期臥床，大小便失禁，家屬護理不當，骶尾部有一2 cm× 4 cm 2期壓力性損傷；右側髂棘有一3 cm×4 cm 4期壓力性損傷，4點方向竇道約40 cm×5 cm，6點方向竇道約10 cm×2 cm，10點方向竇道約15 cm×3 cm；左側坐骨結節有一8 cm×7 cm 4期壓力性損傷，6點方向竇道約15 cm×2 cm。入院后血常規檢查：紅細胞2．6×1012/L、血紅蛋白58 g/L，紅細胞壓積18%，紅細胞平均體積69．2 fl，平均血紅蛋白量22．3 pg，血沉30mm/h。生化檢查：鉀3．3mmol/L，鈣1．8mmol/ L，葡萄糖3．5mmol/L，白蛋白22 g/L。超聲示：膽囊結石，膽囊炎。給予抗感染、清創換藥，負壓引流、營養支持等治療及有效的護理，因家庭矛盾原因，住院43d，壓力性損傷創面明顯好轉出院。

2 護理

2.1 壓力性損傷創面護理

2.1.1 創面清洗有效的創面清洗能夠減少細菌數量，去除創面中的異物和影響愈合的障礙物。患者右側髂棘、左側坐骨結節壓力性損傷，入院時創面的75%鮮紅色肉芽組織生長良好，15%覆蓋黃色壞死組織，最初給予碘伏棉球消毒周圍皮膚，避免細菌的遷移。0．15%過氧化氫溶液沖洗創面殺滅微生物，0．9%氯化鈉溶液棉球擦洗創面。但有研究表明［3］，過氧化氫溶液會破壞新形成的肉芽組織和上皮細胞，從而阻礙愈合。蔣琪霞等［4］使用10%氯化鈉溶液對3期壓力性損傷感染性傷口進行清創，利用其在創面形成的高濃度離子，破壞細菌細胞內環境使其失活達到清創的作用，有效促進組織間水腫的吸收，維持局部穩定的濕性環境，促進創面恢復。結合文獻檢索結果，給予0．9%生理鹽水棉球覆蓋創面，碘伏棉球消毒周圍皮膚，10%氯化鈉溶液沖洗創面，0．9%氯化鈉溶液棉球擦洗創面。

2.1.2 清創根據患者的病情（包括疼痛、血液循環情況和出血風險）、壞死組織的類型和性質采用保守性銳器清創聯合自溶清創。

2.1.3 創面敷料的選擇和應用隨著濕性愈合理論的不斷推廣，濕性敷料應運而生。基于患者創面床的情況，黃期給予美清佳（瑞典墨尼克醫療用品有限公司，生產批號15467190）+美鹽敷料（瑞典墨尼克醫療用品有限公司，生產批號14096133）自溶，紅期給予美諾佳（瑞典墨尼克醫療用品有限公司，生產批號15036938）+吸收性藻酸鹽敷料（瑞典墨尼克醫療用品有限公司，生產批號14191825）促進肉芽組織生長。創面有感染跡象時，給予含銀敷料（瑞典墨尼克醫療用品有限公司，生產批號15061132）抗感染。創面不同時期同時存在時，不同類型的敷料可聯合應用。創面外層均應用皮保敷料管理滲液。視創面的滲液情況決定換藥頻次。

2.1.4 負壓引流+穿洞引流+加壓包扎鑒于患者右髂棘處壓力性損傷3處竇道深且滲液較多，約200ml/d，給予引流術。6點、10點鐘竇道在常規換藥基礎上給予負壓引流，采用手雷式一次性使用體外引流系統（山東百多安醫療器械有限公司），留置體內時間＜7 d，日均費用30元左右，經濟方便，促進竇道內滲液及液化壞死組織及時排出體外（圖1）。有研究表明［5，6］，負壓封閉引流技術隔離創面與外環境的感染機會，提供密閉性低氧環境，刺激成纖維細胞生長與多種生長因子的釋放，有效調節慢性創面中活性明膠酶的活性，加快肉芽組織的形成，刺激局部微血管的形成和組織修復，加速創面愈合。4點鐘方向給予從最低端穿洞，視創面情況選擇敷料填塞，滲液多時給予放置負壓引流，視創面情況決定換藥次數。同時應用醫用彈性繃帶反8字包扎，使皮瓣與創面床緊密貼合，減少皮瓣與創面床之間的相對運動，有利于兩者之間血運的建立，加速血管與淋巴管的閉合，減少滲液，消滅殘腔［7，8］。換藥15 d各創面鮮紅色肉芽組織生長良好，創面縮小，骶尾部創面縮小至3 cm×2 cm；右側髂棘創面縮小至2 cm×3 cm，4點方向竇道約15 cm×4 cm，6點方向竇道約7 cm×2 cm，10點方向竇道約5．5 cm×2．5 cm；左側坐骨結節創面縮小至5 cm×4 cm，6點方向竇道約10 cm×3 cm。43 d后骶尾部創面基本愈合（圖2），右側髂棘創面縮小至2 cm×1 cm，4點方向竇道約7．0 cm×3．5 cm，6點方向竇道約6 cm×2 cm，10點方向竇道約5．5 cm×2．0 cm；左側坐骨結節創面縮小至3.5 cm×3.0 cm，6點方向竇道約7.0 cm×2.3 cm。

圖1 竇道留置體外引流系統

圖2 43 d后骶尾部創面

2.2 基礎護理基礎護理的關鍵是解除局部皮膚的壓力。患者入院后即使用氣墊床，R型墊、下肢墊等，建立翻身卡，嚴格交接班。鑒于患者壓力性損傷部位在右側髂棘、骶尾部，左側坐骨結節，盡量采取左側臥位或平臥位，避免損傷創面的再次壓力損傷。每2 h翻身時將患者身體抬起后再挪動位置，避免拖、拉、拽等動作。翻身后肢體擺放呈功能位或舒適體位。保持床單位平整，患者衣褲舒適，污染時給予及時擦洗，更換衣物。鑒于患者骶尾部及坐側坐骨結節處損傷創面靠近會陰區，入院后即給予留置導尿，建立規律的排便習慣，做好尿管的護理。對于排便失禁者，及時清理排泄物，維持外陰和肛周皮膚清潔、干燥，觀察皮膚有無發紅、破潰。由于患者感覺減退或缺失，不能感受疼痛等刺激，應注意防止燙傷和凍傷；鼓勵患者咳嗽和深呼吸，協助進食和飯后漱口，保持口腔清潔，預防口腔和肺部感染。

2.3 營養支持營養支持治療是壓力性損傷治療的重要措施。營養不良可延緩創面的愈合，降低免疫力和肌張力等。患者入院時檢查存在低蛋白血癥、貧血和慢性膽囊炎。根據患者的全身營養狀況、病情及飲食喜好制定合理的膳食。此年齡段女性臥床患者熱量供應每日約1000～2000千卡，加之患者每日創面滲液的丟失，1000～2000千卡的熱量已不能滿足機體所需。鼓勵患者進食以魚、蝦、禽、豆腐及少油的豆制品等為主的低脂優質蛋白，烹飪力求清淡，最好采用清燉、蒸煮等方法，并盡量少用調味品。進食盡量少量多餐，餐間多飲水，多食新鮮蔬菜、水果和富含植物纖維的食物。必要時根據醫囑靜脈補充營養，如脂肪乳、氨基酸注射液、血漿、電解質等，提高機體抵抗力，為創面愈合提供營養物質。

2.4 心理撫慰隨著病程延長，病情進行性加重，患者喪失勞動能力，生活自理能力也逐漸下降，會產生焦慮、恐懼甚至絕望心理，認為自己是家庭的累贅，加之創面異味，大小便失禁，患者喪失生活的信心。護士應細心觀察患者的心理反應，鼓勵患者表達并注意傾聽他們的心理感受，與患者討論身體健康狀況改變所造成的影響、不利于應對的因素，及時給予正確的信息和引導，使其重樹信心，更好地配合治療和護理。告訴患者本病病程長、進展緩慢、治療周期長，而療效的好壞常與患者精神情緒有關，鼓勵患者保持良好的心態。此外，在壓瘡治療過程中注意保護患者的隱私，多與患者溝通，轉移其對身體缺陷及疾病的注意力，多以治療成功的案例鼓勵患者，讓其了解創面治療好轉的情況，讓患者參與到治療過程中，增強其信心，并積極配合治療。

3 體會

在該例治療過程中，適度的清創，有效的治療換藥，精心的護理，結構合理的膳食營養，使患者在43 d壓力性損傷創面明顯好轉。遺憾的是患者及家屬缺乏壓力性損傷治療、護理的相關知識，感覺損傷創面的治療無足輕重，加之家庭矛盾的原因，患者放棄治療出院。提示應加強患者及家屬壓力性損傷預防、護理的宣教，提高其對壓力性損傷的重視程度。同時努力探索壓力性損傷治療的新方法、新技術，使壓力性損傷護理走向制度化、程序化、人性化、科學化管理，保證對截癱患者這一特殊人群預防和護理壓力性損傷時更加科學、嚴謹、安全、有效。

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［2017－01－14收稿，2017－02－12修回］［本文編輯：張鴻瑫］

R473.74

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.034

271000山東泰安，解放軍88醫院神經內一區（張艷，王麗麗，楊愛琴，趙玉蘭）

趙玉蘭，Email：yy88zyl@sina.com