論社會保險與商業保險在醫療保障體系中的互促共進

張華玲

【摘要】政府性的社會保險和市場性的商業保險構成我國醫療保障體系的重要組成部分，為保障國民健康權益，建立多層次醫療保障體系，以社會醫療保險為主體，以商業醫療保險為補充。本文從多角度闡述社會醫療保險和商業醫療保險在醫療保障方面協調發展，互促共進的作用，實現全民醫保，為國民醫療提供充分保障，使國家社會保障體系得以完善。

【關鍵詞】社會保險 商業保險 醫療保障 互促共進

我國醫療保障體系主要由政府性的社會醫療保險和市場性的商業醫療保險構成，為保障國民健康權益，我國已建立多層次醫療保障體系，以基本醫療保險為主體，以商業醫療保險和醫療補助為補充，基本實現全民覆蓋，即全民醫保。社會醫療保險主要是為城鎮居民的基本醫療提供保障，商業醫療保險作為補充，彌補社會醫療保險的不足，使國家社會保障體系得以完善。

一、社會保險與商業保險構建醫療保障體系的意義和作用

社會醫療保險是指國家以法律強制手段籌集醫療保險基金，在勞動者患病、受傷或生育時，由國家保險機構對其所需要的醫療費用給予適當補貼或報銷。

商業醫療保險是指商業保險組織依據醫療保險合同約定，由投保人與保險人雙方在自愿的基礎上訂立保險合同，以人的身體為保障對象，向投保人收取保險費，當出現合同中約定的保險責任事故時，保險組織需對所發生的醫藥費損失給付保險金。

社會醫療保險和商業醫療保險都是通過保險基金為被保險人提供醫療保障，社會醫療保險和商業醫療保險在醫療保障方面相輔相承，既相互競爭又相互補充。社會醫療保險一般由政府組織，通過經濟、行政、法律手段強制實行。商業醫療保險則是一種企業行為。

社會醫療保險和商業醫療保險結合的醫療保障體系，完善了社會市場經濟體制，促進社會進步和生產發展；建立健全社會保障體系，有利于促進醫療衛生體制改革，維護社會安定團結；有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質量；有利于促進消費，支持國民經濟的持續健康發展。

二、社會保險與商業保險的區別

社會醫療保險和商業醫療保險兩者在經營性質和主體、保障對象和作用、保障范圍和保障水平、權利義務關系方面存在不同，從我國現時狀況來說，社會醫療保險分基本保險和大病補充險，基本解決參保人員基本醫療保障問題，商業醫療保險解決參保人員超出基本醫療的費用部分。

首先，兩者實施方式和性質不同。社會醫療保險是國家根據法律規定，為保護勞動者身體健康而建立的社會保障制度，是國家通過立法強制執行的，屬于社會福利事業具有非營利性質。商業醫療保險是保險公司經營的由保險機構和保險人自愿約定，由參保人支付一定數額的保險金，在被保險人出現合同約定的須賠付的情形時，由保險公司支付一定數額的醫療費用給予被保險人，這是合同履行的一種經濟形為，保險公司是追求利潤的企業。

其次，兩者經營主體和保險對象、作用不同。社會醫療保險經營主體是國家，通過政府來執行，以勞動者為參保對象，當勞動者患病時，由社會保險機構對其所需要的醫療費用給予適當補貼或報銷，是對當勞動者基本醫療需求的保障，通過醫保解除勞動者的后顧之憂，維護社會公平的安定和平。商業醫療保險經營主體是商業保險機構，保險對象是自然人，當承保對象因意外傷害或疾病而出現合同約定須賠付的情形時，由保險公司支付被保險人一定的經濟補償，這種補償僅能減輕承保人的一定損失，并不是對承保人的基本生活予以保障，是一種商業服務形為，沒有維護社會公正的功能。

再次，兩者的保障范圍和保障水平不同。社會醫療保險的保障責任范圍和保障水平是有一定的限制，例如我國的城鎮職工基本醫療保險的保障范圍是參照基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本服務設施目錄給予保障，而保障水平因費用分擔方式的多樣性被限定在一定數額之內。商業醫療保險在保障責任范圍和保障水平方面則具有靈活性和延展性。商業醫療保險可以提供社會醫療保險不保障的其他風險產品，如“基本藥品目錄”以外的藥品、“基本診療項目”以外的診療項目和“基本服務設施目錄”以外的醫療設施的保險，各類疾病保險，長期護理保險等，保障水平按投保人的投保意愿與繳付的保險費相匹配。因此，商業醫療保險具有更強的選擇性。

再次，兩者權利與義務對等關系不同。社會醫療保險是一種勞動關系的體現，是國家依法強制實施，由雇主和勞動者繳納保險費，通過社會醫療保險基金支付勞動者醫療費用，勞動者履行勞動義務，才有享受醫保的合法待遇。但因勞動者從事工作的不同，薪酬的差異，繳付的保費和享受的醫保待遇在數額上并不相等，即權利與義務關系并不對等。商業醫療保險的是一種經濟合同關系，用人單位和個人自愿交納一定數額保險金，在承保人遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。承保人獲得的保險給付金與支付保險費成正比例關系，即權利與義務關系是對等的。

最后，兩者費用負擔的方式不同。社會醫療保險的保費由單位、個人共同負擔，個人的負擔程度主要由勞動者的勞動報酬及經濟承受能力來決定，國家總體平衡醫保支出額度，體現社會公平性。商業醫療保險的保費全部由個人負擔，負擔額度由投保人的經濟能力及個人的健康狀況和意愿來決定，體現的是經濟合同履行的商業性。

三、商業醫療保險在醫療保障體系中的定位

國家倡導醫療衛生體制改革，構建新型醫療保障制度，應充分利用政府財政和市場經濟資源優勢，堅持政府與市場機制相結合，將商業醫療保險與社會醫療保險有機結合。在解決城鎮居民基本醫療保障以外，充分發揮商業醫療保險的靈活多樣性，滿足國民的基本醫療保障需求，促進商業醫療保險與社會醫療保險的協調發展，維護社會公平與安定。我們應該認識到商業醫療保險不僅僅是社會基本醫療保險的補充，而是醫療保障體系中必要的組成部分。2014年國務院發布《加快現代保險服務業發展意見》，該意見指出“把商業保險建成社會保障體系的重要支柱”，體現了商業保險在社會保障體系中定位的重要性。

隨著社會進步、經濟發展、人民生活水平不斷提高，國民的醫療衛生支出也呈現快速增長。社會醫療保險和商業醫療保險有效的分散了醫療費用風險。商業保險逐步成為居民醫療保障的主要承擔者和社會保險市場化的積極推動者。發揮商業醫療保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務。實現商業醫療保險機制的完善化管理、憑借自身優勢，可以與政府開展醫療衛生方面的廣泛合作，提升服務能力、推動醫療保障體系的完善的醫療保障水平的提高。

社會醫療保險僅能為勞動者提供低水平的醫療保障，這種保障與居民的醫療費用支出存在較大的缺口，這為商業醫療保險發展留下了廣闊的空間。商業醫療保險應積極參與社會醫療衛生的管理，彌補社會醫療保險沒有覆蓋到的保障范圍，拓寬服務領域，向廣大城鎮居民提供健康管理服務，增加投保人數。這樣既滿足民眾對健康管理服務的需求，提升商業醫療保險在衛生總費用賠付支出的占比，也可以降低政府醫保管理的壓力負擔。

我國建立多層次、多元化的醫療保障體系，社會醫療保險解決民眾基本醫療保障問題，商業醫療保險按照投保人需求提供多元化的健康保險產品。社會醫療保險是社會公平的體現，商業醫療保險是服務與效率的體現，商業醫療保險可以滿足社會公眾多樣化的保障需求，適時調整產品策略，利用自身的靈活多樣性，發展創新補充醫療保險的新產品，開發滿足社會需求的健康保險產品，充實了保險產品體系，補充社會的基本醫療保障，滿足國民多樣化的健康需求。

我國的醫療衛生事業正處于改革階段，隨著國內醫療保險體系改革的逐步深入，如何建立完善的醫療衛生保障體系，保障國民的健康權益尤為重要。新形式的商業醫療保險填補社會醫療保障中的空白，為社會公眾提供良好的健康指導和健康管理。發展政府和市場有機結合機制，積極探索建設現代醫療服務保障體系，通過社會保險和商業保險的合作，推進社會保險和商業保險的共融發展。

參考文獻

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