論社會保險與商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中的互促共進(jìn)

張華玲

【摘要】政府性的社會保險和市場性的商業(yè)保險構(gòu)成我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，為保障國民健康權(quán)益，建立多層次醫(yī)療保障體系，以社會醫(yī)療保險為主體，以商業(yè)醫(yī)療保險為補充。本文從多角度闡述社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障方面協(xié)調(diào)發(fā)展，互促共進(jìn)的作用，實現(xiàn)全民醫(yī)保，為國民醫(yī)療提供充分保障，使國家社會保障體系得以完善。

【關(guān)鍵詞】社會保險 商業(yè)保險 醫(yī)療保障 互促共進(jìn)

我國醫(yī)療保障體系主要由政府性的社會醫(yī)療保險和市場性的商業(yè)醫(yī)療保險構(gòu)成，為保障國民健康權(quán)益，我國已建立多層次醫(yī)療保障體系，以基本醫(yī)療保險為主體，以商業(yè)醫(yī)療保險和醫(yī)療補助為補充，基本實現(xiàn)全民覆蓋，即全民醫(yī)保。社會醫(yī)療保險主要是為城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療提供保障，商業(yè)醫(yī)療保險作為補充，彌補社會醫(yī)療保險的不足，使國家社會保障體系得以完善。

一、社會保險與商業(yè)保險構(gòu)建醫(yī)療保障體系的意義和作用

社會醫(yī)療保險是指國家以法律強制手段籌集醫(yī)療保險基金，在勞動者患病、受傷或生育時，由國家保險機構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費用給予適當(dāng)補貼或報銷。

商業(yè)醫(yī)療保險是指商業(yè)保險組織依據(jù)醫(yī)療保險合同約定，由投保人與保險人雙方在自愿的基礎(chǔ)上訂立保險合同，以人的身體為保障對象，向投保人收取保險費，當(dāng)出現(xiàn)合同中約定的保險責(zé)任事故時，保險組織需對所發(fā)生的醫(yī)藥費損失給付保險金。

社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都是通過保險基金為被保險人提供醫(yī)療保障，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障方面相輔相承，既相互競爭又相互補充。社會醫(yī)療保險一般由政府組織，通過經(jīng)濟(jì)、行政、法律手段強制實行。商業(yè)醫(yī)療保險則是一種企業(yè)行為。

社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的醫(yī)療保障體系，完善了社會市場經(jīng)濟(jì)體制，促進(jìn)社會進(jìn)步和生產(chǎn)發(fā)展；建立健全社會保障體系，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，維護(hù)社會安定團(tuán)結(jié)；有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；有利于促進(jìn)消費，支持國民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)健康發(fā)展。

二、社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別

社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩者在經(jīng)營性質(zhì)和主體、保障對象和作用、保障范圍和保障水平、權(quán)利義務(wù)關(guān)系方面存在不同，從我國現(xiàn)時狀況來說，社會醫(yī)療保險分基本保險和大病補充險，基本解決參保人員基本醫(yī)療保障問題，商業(yè)醫(yī)療保險解決參保人員超出基本醫(yī)療的費用部分。

首先，兩者實施方式和性質(zhì)不同。社會醫(yī)療保險是國家根據(jù)法律規(guī)定，為保護(hù)勞動者身體健康而建立的社會保障制度，是國家通過立法強制執(zhí)行的，屬于社會福利事業(yè)具有非營利性質(zhì)。商業(yè)醫(yī)療保險是保險公司經(jīng)營的由保險機構(gòu)和保險人自愿約定，由參保人支付一定數(shù)額的保險金，在被保險人出現(xiàn)合同約定的須賠付的情形時，由保險公司支付一定數(shù)額的醫(yī)療費用給予被保險人，這是合同履行的一種經(jīng)濟(jì)形為，保險公司是追求利潤的企業(yè)。

其次，兩者經(jīng)營主體和保險對象、作用不同。社會醫(yī)療保險經(jīng)營主體是國家，通過政府來執(zhí)行，以勞動者為參保對象，當(dāng)勞動者患病時，由社會保險機構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費用給予適當(dāng)補貼或報銷，是對當(dāng)勞動者基本醫(yī)療需求的保障，通過醫(yī)保解除勞動者的后顧之憂，維護(hù)社會公平的安定和平。商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營主體是商業(yè)保險機構(gòu)，保險對象是自然人，當(dāng)承保對象因意外傷害或疾病而出現(xiàn)合同約定須賠付的情形時，由保險公司支付被保險人一定的經(jīng)濟(jì)補償，這種補償僅能減輕承保人的一定損失，并不是對承保人的基本生活予以保障，是一種商業(yè)服務(wù)形為，沒有維護(hù)社會公正的功能。

再次，兩者的保障范圍和保障水平不同。社會醫(yī)療保險的保障責(zé)任范圍和保障水平是有一定的限制，例如我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍是參照基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本服務(wù)設(shè)施目錄給予保障，而保障水平因費用分擔(dān)方式的多樣性被限定在一定數(shù)額之內(nèi)。商業(yè)醫(yī)療保險在保障責(zé)任范圍和保障水平方面則具有靈活性和延展性。商業(yè)醫(yī)療保險可以提供社會醫(yī)療保險不保障的其他風(fēng)險產(chǎn)品，如“基本藥品目錄”以外的藥品、“基本診療項目”以外的診療項目和“基本服務(wù)設(shè)施目錄”以外的醫(yī)療設(shè)施的保險，各類疾病保險，長期護(hù)理保險等，保障水平按投保人的投保意愿與繳付的保險費相匹配。因此，商業(yè)醫(yī)療保險具有更強的選擇性。

再次，兩者權(quán)利與義務(wù)對等關(guān)系不同。社會醫(yī)療保險是一種勞動關(guān)系的體現(xiàn)，是國家依法強制實施，由雇主和勞動者繳納保險費，通過社會醫(yī)療保險基金支付勞動者醫(yī)療費用，勞動者履行勞動義務(wù)，才有享受醫(yī)保的合法待遇。但因勞動者從事工作的不同，薪酬的差異，繳付的保費和享受的醫(yī)保待遇在數(shù)額上并不相等，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對等。商業(yè)醫(yī)療保險的是一種經(jīng)濟(jì)合同關(guān)系，用人單位和個人自愿交納一定數(shù)額保險金，在承保人遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。承保人獲得的保險給付金與支付保險費成正比例關(guān)系，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系是對等的。

最后，兩者費用負(fù)擔(dān)的方式不同。社會醫(yī)療保險的保費由單位、個人共同負(fù)擔(dān)，個人的負(fù)擔(dān)程度主要由勞動者的勞動報酬及經(jīng)濟(jì)承受能力來決定，國家總體平衡醫(yī)保支出額度，體現(xiàn)社會公平性。商業(yè)醫(yī)療保險的保費全部由個人負(fù)擔(dān)，負(fù)擔(dān)額度由投保人的經(jīng)濟(jì)能力及個人的健康狀況和意愿來決定，體現(xiàn)的是經(jīng)濟(jì)合同履行的商業(yè)性。

三、商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的定位

國家倡導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建新型醫(yī)療保障制度，應(yīng)充分利用政府財政和市場經(jīng)濟(jì)資源優(yōu)勢，堅持政府與市場機制相結(jié)合，將商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有機結(jié)合。在解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障以外，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的靈活多樣性，滿足國民的基本醫(yī)療保障需求，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，維護(hù)社會公平與安定。我們應(yīng)該認(rèn)識到商業(yè)醫(yī)療保險不僅僅是社會基本醫(yī)療保險的補充，而是醫(yī)療保障體系中必要的組成部分。2014年國務(wù)院發(fā)布《加快現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)發(fā)展意見》，該意見指出“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱”，體現(xiàn)了商業(yè)保險在社會保障體系中定位的重要性。

隨著社會進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平不斷提高，國民的醫(yī)療衛(wèi)生支出也呈現(xiàn)快速增長。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效的分散了醫(yī)療費用風(fēng)險。商業(yè)保險逐步成為居民醫(yī)療保障的主要承擔(dān)者和社會保險市場化的積極推動者。發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)優(yōu)勢，擴(kuò)大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)。實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險機制的完善化管理、憑借自身優(yōu)勢，可以與政府開展醫(yī)療衛(wèi)生方面的廣泛合作，提升服務(wù)能力、推動醫(yī)療保障體系的完善的醫(yī)療保障水平的提高。

社會醫(yī)療保險僅能為勞動者提供低水平的醫(yī)療保障，這種保障與居民的醫(yī)療費用支出存在較大的缺口，這為商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展留下了廣闊的空間。商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)積極參與社會醫(yī)療衛(wèi)生的管理，彌補社會醫(yī)療保險沒有覆蓋到的保障范圍，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，向廣大城鎮(zhèn)居民提供健康管理服務(wù)，增加投保人數(shù)。這樣既滿足民眾對健康管理服務(wù)的需求，提升商業(yè)醫(yī)療保險在衛(wèi)生總費用賠付支出的占比，也可以降低政府醫(yī)保管理的壓力負(fù)擔(dān)。

我國建立多層次、多元化的醫(yī)療保障體系，社會醫(yī)療保險解決民眾基本醫(yī)療保障問題，商業(yè)醫(yī)療保險按照投保人需求提供多元化的健康保險產(chǎn)品。社會醫(yī)療保險是社會公平的體現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險是服務(wù)與效率的體現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險可以滿足社會公眾多樣化的保障需求，適時調(diào)整產(chǎn)品策略，利用自身的靈活多樣性，發(fā)展創(chuàng)新補充醫(yī)療保險的新產(chǎn)品，開發(fā)滿足社會需求的健康保險產(chǎn)品，充實了保險產(chǎn)品體系，補充社會的基本醫(yī)療保障，滿足國民多樣化的健康需求。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正處于改革階段，隨著國內(nèi)醫(yī)療保險體系改革的逐步深入，如何建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，保障國民的健康權(quán)益尤為重要。新形式的商業(yè)醫(yī)療保險填補社會醫(yī)療保障中的空白，為社會公眾提供良好的健康指導(dǎo)和健康管理。發(fā)展政府和市場有機結(jié)合機制，積極探索建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)保障體系，通過社會保險和商業(yè)保險的合作，推進(jìn)社會保險和商業(yè)保險的共融發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]宋占軍，胡祁.我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].中國醫(yī)療保險.2017.04.

[2]劉新.社會保險轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險發(fā)展的研究[J].現(xiàn)代國企研究.2016.10.

[3]陳靜姝.商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險的補充作用探究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊.2016.11.

[4]王偉.商業(yè)健康保險參與健康籌資的思辨與進(jìn)路[J].廣西社會科學(xué).2016.01.