醫院病案統計與病歷首頁書寫質量研究

楊華

【摘要】在我國快速發展之中，信息也在進行著快速的發展，人們將數據的要求越來越高，這也就使得醫院中的傳統手工記錄病案的模式進行改變，從而出現了今天的數據網絡管理模式。這就在一定程度上將醫院中工作人員中的勞動強度進行有效的減少，可以將人力資源進行節約，將醫院中的病案數據進行規范，從而將工作中的缺點進行及時的處理，將醫院中的醫療質量以及效率進行有效的提高。

【關鍵詞】醫院病案統計 病理首頁書寫質量

在醫院病人中的病歷首頁內容是住院治療中的服務開頭，這就要求將病歷首頁內容進行正確的填寫，這樣可以將醫院中的每個統計報表中的真實情況進行很好的表達，所以病歷首頁書寫內容中的信息質量要進行相應的控制。在醫院病案統計管理中采取電子數據病歷系統，由傳統階段中的手寫病歷進行改變，這樣可以將病案管理工作進行有效的減少，從而將醫院中的工作效率進行有效的提高。

一、醫院病案統計信息的來源

（一）統計信息數據為醫院管理進行服務

醫院中統計信息數據主要包括兩個方面：第一方面就是醫院中的醫療工作量信息進行統計，這就包括門診、醫療技術、手術以及住院等相關部門之間的數據信息。第二方面就是醫院在進行綜合運行中的管理統計，這就包括財務、藥品、醫療、醫護以及人事方面的數據信息。[1]

（二）醫療統計報表增多

近些年來，我國醫療質量控制在數據報表方面隨著時間的不斷增多，主要包括醫療機構中的月度報表、醫療服務信息綜合指標統計表、單病種指標統計表以及醫院病人的調查表。這些數據的信息主要來源于醫院病人病歷的首頁信息。

二、病歷首頁存在的問題

（一）病歷首頁的現狀

現階段中的有著醫院存在著病歷首頁信息不完善的情況，其中存在的缺點和漏項，就會導致醫院中醫療信息指標出現不合格的情況，從而不能達到國家規定的標準。很多醫院在病歷首頁中信息的重視程度不高，電子病歷首頁的增補項目還沒有達到相應的配套標準進行有效的升級，從而出現很多情況沒有解決。

（二）存在的問題比較突出

現階段中的病歷首頁主要存在的情況就是國際疾病中的分類編碼、手術編碼不準確，從而缺少編碼人員的檢查和監管。在醫院中的住院病危病人在指標上出現很多部分沒有填寫的情況。住院病人在工作單位以及居住的地址沒有進行詳細的填寫，還有很多個人的信息沒有填寫等等。[2]

三、病歷首頁書寫質量問題的危害

（一）造成醫療信息數據的失真

現階段中的病歷首頁主要存在的情況就是不規范，在病歷首頁上存在著項目的缺失和漏填以及漏項等相關的統計，這就會在病歷統計系統中給數據帶來很大程度上的缺失。而現在醫院中的臨床科室沒有將日常工作中的手工工程量進行很好的統計和登記，這樣就會在一定程度上造成醫療信息中的丟失，從而給統計人員帶來工作上的難度，導致醫療信息數據的失真。[3]

（二）造成醫療信息數據登記不及時

醫療數據上的統計失真，就會給醫院中的統計人員帶來比較大的困難，很多統計人員為了保證數據上指標的真實和全面，這就需要從基層中的每一個科室進行了解，將醫療數據進行核實，還要采用手工計算進行醫療數據上的統計。在核實的過程中還會浪費時間和人力，從而導致醫療信息數據在登記上的不及時。

（三）影響疾病分類、手術分類上報的準確性

在國際中的疾病進行分類編碼，又在一定程度上短缺比較專業的編碼人員進行相應的監督和檢查。在醫院臨床中醫生手寫的疾病診斷和術語存在著不規范的情況，從而不能將其進行對號入座，這就會在一定程度上影響疾病分類和手術分類上報的準確性。[4]

四、病歷首頁書寫質量的建議

病歷是病人在住院時候的檔案資料，同時也為醫院內部中的臨床以及其他方面的資料提供基礎。病歷是醫院醫療中質量的直接信息，還會和條件信息工程量進行有效的結合，不能將病歷中的重要性進行忽略。在醫院中按照病歷的格式進行有效的書寫，要將其中每一項檢查和醫生囑咐進行記錄是醫院工作人員的主要工作，這樣是對醫院中的病人進行負責，還要對自身進行負責。這就要求將醫院中的工作人員的素質進行有效的提高，將工作人員的職業道德進行有效的加強。醫院要加強工作人員的自主學習能力，從而將病歷書寫質量進行有效的提高，將工作中的信息進行認真的填寫和上報。在醫院中還要加強疾病診斷和手術診斷術語，將主要的工作進行規范和完善。[5]

五、結束語

在我國醫療工作的要求逐漸上升的階段中，從醫院中的源頭進行抓起，要加強疾病分類的培訓以及學習工作，將疾病分類的工作落實到個人，從而發揮真正的監督和管理以及指導工作。醫院中要將病歷進行有效的填寫，這就要求醫院中的工作人員將病歷的書寫質量進行有效的提高，從而將病歷質量進行有效的改進。還要保證醫療數據信息上的真實性，將其中的信息做到及時和準確。這樣就能將我國的醫療病歷書寫質量進行充分的保證，從而為我國的醫療事業更好的發展。

參考文獻

[1]杜永強，丁慧敏，方浩等.提高病案首頁填寫質量保證醫療信息的準確性[J].中國病案，2009，10（6）：19-20.

[2]李準，宋萍，趙文龍等.病歷質量現狀分析與對策[J].中國病案，2016，17（1）：14-17.

[3]傅碧綠，廖珊，鄧戈湛等.病案統計管理系統中病案首頁信息的質量控制[J].現代醫院，2013，13（12）：148-149.

[4]鄧冬云.2009-2011年病歷檔案首頁填寫質量分析[J].中外醫療，2013，32（6）：141-142.

[5]柳巧男，張春蓮，張志偉等.持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用[J].中國病案，2013，14（7）：17-18.