我國構建家庭醫療簽約服務制度的機制探討

梁志敏

[摘要]目的 探討我國構建家庭醫療簽約服務制度的方式方法。方法 2015年2月～2016年6月以我中心兒童保健、婦女保健和門診醫療為先導，建立并實施團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度，并對制度實施前后Ⅰ類對象定診率、家庭醫生滿意度、健康檔案更新及時率、簽約對象滿意度進行比較分析。結果 同家庭醫療簽約服務制度實施前相比，Ⅰ類對象定診率、家庭醫生滿意度、健康檔案更新及時率、簽約對象滿意度均明顯提高（P<0.05）。結論 實行團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度，有利于家庭醫療簽約服務的發展與全面深化，家庭醫生團隊護士制度具有推廣意義。

[關鍵詞]家庭醫療；簽約；服務；團隊護士

[中圖分類號] R192.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0163-03

[Abstract]Objective To explore the methods of establishing family contract medical service system in China.Methods System of team nurse assisting family contract medical service system was established and implemented making child health of our center，women′s health and outpatient our forerunner service in our center from February 2015 to June 2016，and the rate of diagnosis of，and the rate of diagnosis of class Ⅰ object，the satisfaction degree of family doctor，timely rate of health records update，the and satisfaction degree of signing object before and after the system implementation were compared.Results The rate of diagnosis of class Ⅰ object，the satisfaction degree of family doctor，timely rate of health records update，and satisfaction degree of signing object after the implementation of the system was significantly improved （P<0.05）.Conclusion The implementation of system of team nurse assisting doctor signing service can help the development and all-round reform of the home medical contract service，and the system of family doctor and team nurse can be promoted.

[Key words]Home care；Contract；Service；Team nurse

目前，我國醫療衛生體制改革的重點對基層衛生進行改革。我國新醫改方案針中提出了明確建立新“社區衛生服務”的要求，首先要對服務功能進行完善，其次發揮居民健康“守門人”的作用[1]。家庭醫療簽約服務制度的開展受到廣大居民的歡迎，一方面提高了居民的健康水平，另一方面降低了居民的醫療費用[2]。但家庭醫療簽約服務制度并沒有想象的那么完美，家庭醫療簽約服務也遇到了不少問題，比如家庭醫生與簽約對象之間的“粥少僧多”、疲于應付一般性程序及診療服務難以跟上等，影響了診療任務的落實、降低了效率及家庭醫生和簽約對象的滿意度，家庭醫療簽約服務遭遇了深化發展的瓶頸期[3-4]。為此，我中心嘗試建立團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度以全面深化庭醫療簽約服務制度。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年6月在我中心兒童保健、婦女保健和門診就診的患者，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類人群。

選取身體健康，與病患溝通能力強，態度積極工作認真，各項常規工作達標，有效服務人次超過70%，簽約Ⅰ類人群達700以上的醫生作為家庭醫生。選取滿足以下5個條件的護士作為團隊護士：①應具有專業知識扎實；②熟練使用計算機和相關軟件；③醫患溝通能力并有較強的團隊協作能力；④具有應急能力，能處理突發情況；⑤10年以上的工作經驗。

1.2 方法

沒有團隊護士以前，家庭醫療簽約服務制度僅依靠醫生與患者之間的聯系來實施，但往往由于許多突發事件或程序上的繁瑣和麻煩導致醫療服務的空缺甚至浪費。有團隊護士以后，團隊護士主要負責以下幾個內容：①協助醫生簽約完善健康檔案、梳理簽約居民的健康檔案；②協助醫生實施預約門診，在醫生不能按時出診的情況下，通知患者取消預約，在患者不能及時就診時，安排其他患者就診；③負責本社區簽約居民雙向轉診的工作，并將簽約居民的轉診信息進行登記，填寫轉診單后對需要轉診的簽約居民進行轉診具體過程的培訓，并將告訴患者衛生服務中心的工作電話，及時同患者保持聯系，定期回訪轉診患者；④團隊護士每季度在居委會上隨責任醫生進行健康教育，全科醫生每半年至少給簽約患者集中上一次健康教育課，具體時間由院方進行安排；⑤定期按照登記表向已經簽約的Ⅲ類人群發放健康宣傳的資料，并根據不同的季節發放相應的健康資料；⑥設立咨詢電話，在工作時間內，簽約居民的來電必須接聽，并協助居民解決問題；⑦對居民進行健康評估，在每年的年終對社區簽約的三類類人群評估簽約居民的個人健康狀況，并對其居委健康或家庭健康狀況進行評估。具體工作流程是對Ⅰ類人群患者，首先核對簽約患者的基本信息，建立并完善其居民檔案，如簽約居民有需要則預約門診，在需要時提供雙向轉診服務，并對本社區內患有慢性病的簽約居民進行建檔，定期為簽約居民舉辦健康講座活動，提供24 h電話咨詢服務，于每年年終對簽約患者個人健康進行評估。對Ⅱ類人群患者，首先核對簽約患者的基本信息，建立并完善其居民檔案，并對本社區內患有慢性病的簽約居民進行建檔，定期為簽約居民舉辦健康講座活動，提供24 h電話咨詢服務，于每年年終對簽約患者個人健康進行評估。對Ⅲ類人群患者，首先核對簽約患者的基本信息，建立并完善其居民檔案，向簽約患者定期發放健康宣傳材料，于每年年終對簽約患者個人健康進行評估。

1.3保障措施

沒有團隊護士以前，傳統的家庭醫療簽約服務制度沒有明確的保障和支持措施，本研究加入團隊護士以后，給予相應的組織保障、政策保障、硬件保障和激勵保障，具體方法：①建立以黨政班子、中心主任為核心的社區衛生服務中心領導小組，并對責任主體進行明確，優化對團隊護士的選拔，加強對團隊護士的培訓，對工作的目標、計劃以及方案進行細化；②將本中心工作開展的實際情況同衛生和計劃生育委員會的意見相結合，進一步對工作的目標、要求、主要任務及指導思想進行明確，在政策方面政府予以幫助和支持；③為團隊護士提供固定的工作場所、適宜的工作環境、并配備電話、電腦和網絡等必要設備設施，用于簽約居民信息的建檔、電子處方的管理和健康講座的舉辦等；④不僅在精神上表揚和鼓勵醫生及團隊護士，同時給予優于其他人員的物質補貼，但當考核不達標或存在違紀現象時可取消補貼。

1.4觀察指標

對團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度的實施前后居民的Ⅰ類對象定診率、家庭醫生滿意度、健康檔案更新及時率、簽約對象滿意度進行記錄比較。

1.5統計學方法

數據均采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

與團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度實施前相比，實施后的Ⅰ類對象定診率、家庭醫生滿意度、健康檔案更新及時率和簽約對象滿意度均有顯著提高（P<0.05或P<0.01）（表1）。

3討論

醫療制度的完善需要對醫療服務體系的有序、有效性進行完善，隨著我國基本醫療服務制度的逐步確立，基層社區衛生服務經歷了形態建設和機制、體質的改革階段，已逐步向建立健全家庭醫療服務制度進行過渡[5]。國務院辦公廳于2011年7月頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中指出，要在全國范圍內建立全科醫生制度，并建立基層首診同分級診療結合的現代醫療體系[6]。目前我國許多地區已經建立起家庭醫生簽約服務，其目標為利用家庭醫療服務對居民的就醫層次進行規范，使醫療資源得到最有效的利用，并逐步建立分級診療體系。

隨著人口紅利的逐步消失，近年來我國老齡化趨勢越加明顯，到2050年，我國老年人口總量將超過4億人，老年人口比例將突破30%。而惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性病將逐漸成為居民生命健康的主要危害因素[7]。有調查表明，我國老年人平均患有2.46種慢性病，并且多數患有慢性疾病的老年人其患病時間超過10年，因此，發展家庭醫療簽約服務能夠提高老年患者的服務可及性，提高社區衛生服務中心等初級衛生服務體系的慢性病管理水平，有利于幫助簽約患者形成良好的健康生活習慣[8]。

以往，我國的城市基層衛生人員服務機構化、衛生服務碎片化，這同社區衛生服務中心在衛生體系中的網底和紐帶作用沒有得到有效的利用息息相關[9]。對社區衛生服務進行深化改革，就是要將社區居民的初級衛生責任具體到家庭醫生個人，家庭醫生采取靈活執業的方式，逐漸改變原有的“坐班式服務”，為社區居民上門服務，并同簽約居民逐漸構建伙伴關系。逐漸探索出一條雙向轉診和分級診療的機制渠道，逐步形成綜合醫院同基層醫療衛生服務機構合理分工的診療模式，優化醫療資源配置，更好的為居民提供方便可及、連續協調的醫療衛生服務[10]。

本文對家庭醫療簽約服務制度的方式方法進行探究，以新醫改提出的“保基本，強基層，建機制”為指導，結合社區實際情況，建立并實施團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度。以往家庭醫生要把大量的時間花費在完善健康檔案、寄發宣傳健康資料、電話咨詢等，導致了與簽約對象之間的交流時間平均只有3 min，啟用團隊護士后，醫生的全部就診過程都是在與簽約患者交流溝通，交流溝通的時間由原來的3 min增加至6 min以上。由此可見，實施團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度加強了責任醫生同簽約對象之間的交流。在啟用團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度后，縮短了簽約對象的候診時間，增加了醫生就診的有效時間。正因如此，建立并實施家庭醫生團隊護士制度顯著提高了簽約對象在簽約家庭醫生處定診率，同時也提高了簽約對象的就診滿意度。通過對門診投訴量進行統計，發現投訴量明顯降低。

現階段，社區衛生服務改革經過體制機制建設已經進入了深化內涵建設階段，而深化內涵建設確需要建立一種能夠解決全科醫生疲于應付一般性程序、同簽約對象之間的比例失衡以及診療服務質量難以滿足患者需求的矛盾，提高效率及家庭醫生和簽約對象的滿意度的制度，團隊護士協助家庭醫生簽約服務制度正是能夠滿足需要[11-12]。實施這種制度能夠穩定和提高居民“簽約率”和“定診率”。

在建設家庭團隊護士制度過程中，它的確對家庭醫療簽約服務有一定的好處，但也存在著一些問題[13-14]，如家庭醫生團隊護士的培訓沒有涉及到專業內容、家庭醫生與團隊護士配合不協調以及團隊護士的綜合素質不高等問題[15]。這些問題的解決，都需要家庭醫生與團隊護士的工作中不斷的進行嘗試、總結和積累經驗，努力使家庭醫療簽約服務制度更加合理完善，從而造福于廣大的人民群眾。

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（收稿日期：2017-03-31 本文編輯：許俊琴）