快速康復外科下全髖關節置換術圍術期血液管理研究進展

石偉發　尹東　黃文文

[摘要]全髖關節置換術患者常因術前貧血、術中及術后的失血，并發術后急性貧血。急性貧血若不及時進行輸異體血，會導致患者生命征不平穩或者延遲康復。進行輸異體血雖可以平穩生命征，但有可能發生發熱、過敏等輸血并發癥或者感染率、住院日、死亡率增加等其他問題。快速康復外科理念應用于髖關節置換術圍術期患者的管理，在不增加并發癥的基礎上，促進患者早期康復。失血成為影響快速康復的生理干擾之一，應用快速康復外科理念對全髖關節置換患者圍術期包括術前、術中、術后的血液管理，如節約、再利用自體血，以減少術后失血，減少異體血輸入，減少住院日、促進患者早期康復，增加患者滿意度及舒適度。

[關鍵詞]快速康復外科；全髖關節置換術；血液管理

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0011-06

[Abstract]Acute anemia is often the most common complication after hip arthroplasty，because the patient is suffering anemia before operation，and blood loss intraoperative and postoperative.The vital sign of patients will become unstable or the proceedings of rehabilitation may delay due not to given a blood transfusion.Although allogeneic transfusion，making vital sign steady，may lead to severe transfusion complications，such as having a fever，irritability and so on，or other complications which the rate of infection，length of stay，mortality may increase.The theory of fast-track surgery which is base on no additional complications applies to the management period of total hip replacementin perioperative period，makes the patients have physical training early.Bloodloss，being one of obstructions，will slow the fast-track of patient down.The blood management of total hip replacement including preoperative intraoperative，ostoperative，such as blood saving，recycle applies to the theory of fast-track surgery to reduce postoperative blood loss，reduce blood transfusion，reduce length of stay，promote the patient early rehabilitation increases patient satisfaction and comfort.

[Key word]Fast-track surgery；Total hip arthroplasty；Blood management

隨著老年化社會的推進及診療技術提高，越來越多髖關節疾病得到確診，然而全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）已經發展為一項成熟的技術，并給老年人股骨頸骨折、終末期髖關節骨性關節炎、股骨頭壞死（包括酒精性、激素性、免疫性等因素）[1-2]等髖部疾病的患者帶來福音，重建了患側髖關節功能，恢復患者行走功能。但由于術前貧血、術中失血及術后傷口滲血會造成行THA患者術后急性失血性貧血，Torres-Gomez等[3]和Wu等[4]曾報道THA后圍術期患者失血量在700～2000 ml，Stanworth等[5]也報道37%～90%骨科術后患者平均需要輸入兩單位異體血。但是輸異體血也帶來諸多并發癥如髖關節感染增加、住院日延長、病死率增加等[6-7]。

目前，快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念越來越得到廣泛的認識，已逐步將其應用至外科臨床，能更好減少感染，減少出血及輸血、早期下地活動、減少臥床并發癥、減少住院日，促進早期康復[8]。Winther等[9]通過一年對920例髖膝關節置換患者的隨訪，發現實施快速康復方案的患者，其翻修率明顯較低、住院日減少，早期進行康復功能鍛煉。貧血及失血作為影響關節置換患者快速康復的生理干擾因素之一[10]，做好圍術期的血液管理，能減少術后貧血的發生，促進患者早期康復。現對快速康復外科理念下THA患者的術前、術中、術后血液管理的現況作一綜述。

1術前血液管理

術前血液管理針對術前存在貧血髖關節置換患者，因為髖關節置換患者年齡段多分布在中老年人，術前常存在貧血，貧血類型主要以缺鐵性貧血和巨細胞性貧血。糾正術前貧血，以提高手術耐受，減少術后貧血，促進快速康復。術前血液管理方法主要與其貧血類型有關，主要是補充鐵劑聯合促紅細胞生成素和葉酸聯合維生素B12。

1.1補充鐵劑聯合促紅細胞生成素

鐵元素是人體重要而又必需的微量元素之一，是多種蛋白及酶類的亞基或修飾物的組成部位，如血紅蛋白、肌紅蛋白，酶類如細胞呼吸酶等。鐵元素在血紅蛋白O2和CO2的運送和交換的過程中起重要作用，鐵元素缺失導致血紅蛋白生成不足或者功能障礙及受限。

THA的患者術前貧血類型主要以缺鐵性貧血[11]為主，為了能夠提高手術耐受，減少術后血紅蛋白降低趨勢，術前對患者進行鐵劑補充成為主要治療手段之一。鐵劑的補充主要通過口服和靜脈注射兩種方式。Prasad等[12]通過對兩組老年人髖部骨折并存在貧血的患者，口服鐵劑（200 mg，3次/d）4周后，觀察組術后的血紅蛋白明顯高于對照組，比對照組高出76%。而一項對300例髖部骨折患者的隨機對照研究試驗表明，術前補充鐵劑不能達到快速康復的要求，而減少住院日，也不能減少術后1年內的死亡率[13]。且口服鐵劑會帶來較高比例的胃腸道反應，Tolkien等[14]對口服硫酸亞鐵后產生胃腸道反應副作用的患者做了系統評價，常見的胃腸道反應主要有便秘、嘔吐和惡心，且其反應率高達59%[15]。雖然口服鐵劑會產生較高的胃腸道副作用，但在2016年髖膝關節圍術期的貧血診治的中國專家共識仍對缺鐵性貧血治療推薦鐵劑[16]，可能與其鐵劑補充途徑有關，因為靜脈進行鐵劑注射，可以大大減輕胃腸道副作用，且增加鐵劑的生物利用度。Sheftel等[17]發現靜脈補充鐵劑可直接激活單核巨噬細胞，并較快促進紅細胞成熟及血紅蛋白生成，對短期功能性缺鐵有明顯作用。通過靜脈補鐵可以有效提高生物利用度，但是靜脈補鐵有可能帶來一過性蛋白尿、關節痛及肌痛、過敏性休克等危害其生命的不良反應，發生率約在0.7%[18]。故對于需要長期補鐵患者，無論是靜脈還是口服途徑，仍需要慎重，因快速康復外科理念建立在不產生嚴重的副作用的基礎上。

促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種由腎周毛細血管細胞合成的糖蛋白，可以促進紅祖細胞向成熟紅細胞轉化，以糾正腎性貧血。目前重組人促紅細胞生成（recombinant human erythropoietin，rHuEPO）已被成功開發并克服半衰期短的缺點，主要應用于臨床腎性貧血、失血后引起急性貧血、癌性貧血等。故在臨床上也用于THA圍術期患者的術前貧血及術后失血性貧血。So-Osman等[19]和Doodeman等[20]通過臨床試驗驗證了rHuEPO和鐵劑聯合使用可降低術后輸血率。并且有研究表明[21]，EPO成為新型抗抑郁藥，可以改善認知功能障礙。而THA患者多為老年人，且術后易引起術后認知功能障礙，從而延遲住院日，推遲康復，使用EPO減少輸血同時可以改善其術后認知功能障礙癥狀，促進早期快速康復。但Bedair等[22]研究表示雖然術前使用rHuEPO可以減少術后輸血率，但觀察組和對照組的住院日無明顯差異，且缺乏較好的經濟/效益比。且理論上，EPO會促進血紅蛋白濃度升高繼而引起血液黏稠度增加，繼而引起下肢深靜脈血栓，但是使用EPO患者多數屬于貧血患者，血紅蛋白濃度多數屬于不正常范疇，且多數研究證明單純使用EPO不會增加血栓的發生。但是全髖關節屬于關節大手術，有增加血栓發生的因素，故術后使用EPO仍是需要注意下肢深靜脈血栓的發生。

1.2葉酸聯合維生素B12

巨細胞性貧血是由于血紅蛋白生產原料葉酸及維生素B12缺乏或生成不足導致貧血。有國外學者對700余例骨科患者的術前血紅蛋白做過評估，其中因葉酸或維生素缺乏患者比例占了15.3%[23]，以老年人為主，考慮與老年人不合理膳食有關。且老年人葉酸和維生素B12會影響其認知功能和記憶功能，因此糾正巨細胞貧血有可能減少THA術后認知功能障礙的發生。對巨細胞貧血的治療，Goodnough等[24]的推薦是：口服葉酸或者肌注甲酰氫葉酸鈣，并且聯合肌注維生素B12。這治療方案與2016年髖膝關節圍術期的貧血診治的中國專家共識達成一致。

2術中血液管理

對手術中進行血液管理，主要是采取各種不同措施，減少術中血液丟失，術后引流量及隱性失血量的減少。術中采取措施有術中保溫、控制性降壓、血液稀釋、止血藥物使用、自體血回輸等措施，術中可依據患者病情變化情況聯合使用。

2.1術中保溫

人體的核心體溫若低于36℃就被定義為低體溫，若進入手術室后或術中不采取任何保溫措施，有高達90%患者會發生低體溫[25]。若發生術中低體溫，會引起患者術中及術后各種機體反應，如術中出血量及術后輸血量增加、影響切口愈合或導致切口感染率增加、術后寒戰發生率增加或者全麻復蘇時間延長而增加住院日，影響患者早期康復。克利夫蘭診所最近對50 000名患者圍術期體溫的一項回顧分析發現：術中低體溫的發生與術后輸血增加有一定的聯系[26]，保持體溫正常，可以使術中血液丟失減少20%～25%，并且對術中切口愈合是有幫助的。國外最近一項關于術中低體溫與失血量的meta分析指出[27]：術中若發生低體溫，其術中血液丟失增加16%。術中保溫還可以減少手術部位感染（SSI）的發生， 并且術中低體溫已成為誘發SSI發生的重要因素之一。有研究表明[28]，術中做好保溫措施，其術后發生SSI的概率比術中低體溫患者少3倍。而Brown[29]通過研究表示低體溫并不是與SSI的發生呈顯著的關系，而術中保溫也不能成為降低術后切口感染發生的有效措施。雖然低體溫與手術部位感染發生的關系存在不確定性，但是術中保溫給患者帶來舒適性，減少術后輸血，減少術后寒戰發生，并增加患者整體滿意度。

2.2控制性降壓

THA術因術中進行股骨頸截骨及髖臼的磨挫，導致術中會出現截骨面大量滲血，因而術中予以采用藥物進行控制性降壓，以減少骨面滲血，保持一個清晰的術野，有利于手術的進展。對于控制性降壓技術減少術中出血量的報道不一，最高可達50%。有關于術中采用控制性降壓的以獲得血液保護的一項meta分析指出[30]，控制性降壓技術在THA中最有效，因為它可以讓術中血液丟失減少了503 ml，并且能夠減少輸血平均667 ml。Gral[31]在對行單純椎間盤摘除術患者使用硫酸鎂進行控制性降壓中發現，實驗組術中平均失血量為190 ml，而對照組術中平均失血量為362 ml。雖然控制性降壓技術可以減少術中出血量，但是并不是每個患者都能適用。因為控制性降壓有可能導致低血壓，低血壓發生導致機體灌注不足，臟器產生缺血缺氧，比如像胃腸道缺血缺氧，導致腸蠕動減慢，引起便秘；且低血壓是術后認知功能障礙（POCD）的危險因素，這些并發癥的發生，有可能使住院日增加，延遲康復。所以對控制性降壓的使用需要視情況而定，特別是老年人合并有心、腦、腎等血管疾病。

2.3血液稀釋

血液稀釋是使用電解質溶液或者膠體溶液對患者機體血液進行稀釋，使術中出血容量的有形成分（包括紅細胞、血小板、凝血因子等）的丟失減少，以獲得血液保護的一項技術。根據稀釋方式不同可分為急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）和急性高容血液稀釋（acute hypervolemichemodilution，AHH）。

ANH，術前將符合血液稀釋的患者進行采集一定量的血液，并輸入同采集出血液等容量的晶體或膠體溶液。Barile[32]做一項ANH在心臟外科中應用的分析指出：在2439例患者中，其中實施ANH的患者其總體輸血是對照組的42%（實驗組輸血人數=356人 對照組輸血人數=845人）。有研究表明[33]，對高齡患者實行ANH，其圍術期血小板過度活化降低，這個因素表明其發生深靜脈血栓的風險降低。這可能與其凝血系統因子的濃度被稀釋有關。因進行血液稀釋，所以一并降低了各種炎癥因子濃度，對減少髖關節感染有一定幫助。但是值得我們去關注的是，如果患者行重度的等容稀釋，需要關注術后腎功能情況。有研究提出[34]，當行重度的等容稀釋時，腎臟氧供應明顯少于其他器官，比如心臟、腦、脊髓等，過度腎臟缺血缺氧，有可能導致出現急性腎損害。

AHH，使用晶體或膠體液補足禁食所丟失的液體后，再輸入相當于自身血容量20%～25%的晶體或膠體溶液，術中血液達到稀釋，同樣起到減少血液有形成分的丟失作用。Xiao等[35]對130名行脊柱手術的患者做了AHH的血液保護措施得出，行AHH患者其術中出血明顯減少，術后減少異體血輸入。和ANH同樣存在過度稀釋問題，若AHH進行過度稀釋，會損傷血管內皮細胞，造成腦水腫，增加顱內壓，導致術后引起腦損傷。因AHH需要使患者心血管系統屬于超負荷狀態，若存在心臟功能受損的患者，行AHH有可能導致肺水腫，所以心功能不全患者需要謹慎使用。

2.4止血藥

術中血液管理根據用藥部位分為局部止血藥和全身止血藥。局部止血藥代表主要是纖維蛋白黏合劑，其是個復合物，組成成分是纖維蛋白原和凝血酶，主要作用機制，凝血酶活化后，促進纖維蛋白原裂解成纖維蛋白，并覆蓋創面達到止血效果[36]。最近的一項對髖膝關節換術局部使用纖維蛋白黏合劑的薈萃分析指出[37]：針對405例髖關節和1084例膝關節患者采用局部止血方法，可以減少術中的出血；而Randelli等[38]對62名行膝關節置換患者予以纖維蛋白黏合劑局部止血，發現并沒有減少患者術中及術后的出血。局部止血是否對術中及術后出血起一定作用，需要臨床進行大樣本多中心隨機對照試驗。

全身止血藥代表藥物主要是氨甲環酸，氨甲環酸是賴氨酸的衍生物，屬于抗纖溶藥物類的止血藥，其主要止血的機制是與纖維蛋白相競爭，阻斷其與纖溶酶相結合，進而達到止血作用[39]。Hallstrom[40]對在密歇根州的11 489例THA并且術中使用氨甲環酸的患者做了登記和隨訪，發現術中使用氨甲環酸患者相比于沒有使用患者其術后蛋白丟失減少；輸血減少，減少再入院概率，并且很少有下肢深靜脈血栓的發生。而且多項的薈萃分析[31-42]同樣證明氨甲環酸可以明顯減少出血，減少術后引流量，減少輸血率，并且未報告對心血管有不利的影響。現氨甲環酸給藥方式出現多樣化，主要有靜脈注射和關節腔內注射。雖然有多樣化給藥方式，但是有文獻指出單獨靜脈注射和單獨關節內給藥兩種方式在減少出血及輸血率無明顯差異。有較低質量薈萃分析指出[43]，如果兩種給藥方式結合比單獨給藥在減少出血及輸血具有優勢。且使用氨甲環酸可以減少住院費用，具有較高性價比。

3術后血液管理

術后血液管理主要是減少術后引流量或者減少輸血等措施，主要方式自體血回輸和引流管處理。

3.1自體血回輸

自體血回輸是術中對血液進行回收后，經過回收機進行洗滌、過濾回收后，術后3～6 h回輸患者體內。Buget等[44]對189例行全髖關節患者實施自體血回輸發現：試驗組平均術中輸血為（92.53±111.88）ml，明顯低于對照組（170.14±116.79）ml；輸血人數（n=29）明顯少于對照組（n=56）。也有其他研究證明[45]：有血友病患者，實施自體血回輸后，其術后輸血率減少17.4%。但是Dan[46]對371例髖膝關節置換患者實施自體血回輸后，結果顯示術中僅有59%患者回收到血液，可能與其術前使用其他的血液管理方案有關，同時也證明了接受異體血輸入的患者其住院時間更長。所以術中使用自體回收機對預估術中出血量較大有較好的優勢。

3.2引流管處理

引流管處理，主要是術后不使用引流管或者術后對引流管進行夾閉4～6 h，使關節腔內封閉，腔內引流液起到壓迫止血作用。有文獻研究指出[47]：THA后不留置引流管的患者術后蛋白丟失減少，減少輸血率；但Suarez等[48]研究表明，術后不留置引流管對輸血率、術后血紅蛋白的下降、平均的失血量的計算、并發癥、住院時間與術后留置引流管無明顯差異。但必須說明是前者研究中試驗組和對照組術中均在關節腔內聯合使用氨甲環酸，這可能也是導致結果差異的原因。

綜上所述，快速康復外科下全髖關節圍術期血液管理旨在降低輸血率，減少術后并發癥，促進患者早期康復。以圍術期為中心對患者血液管理，減少術后蛋白丟失，減少感染發生。可以綜合患者身體情況，根據病情需要，在術前、術中、術后單獨或者聯合使用各個管理方法，比如術前存在缺鐵性貧血可以應用鐵劑聯合rHuEPO；術中若患者不存在心血管疾病，且Hb>130 g/L，可以使用血液稀釋，并聯合術中氨甲環酸靜滴及術畢氨甲環酸局部注射。若預計失血量較大可以實施自體血回輸方法，常規輔助控制性加壓、體溫干預等；術后可以繼續使用鐵劑聯合rHuEPO促進血紅蛋白快速生成，或者對引流干暫時夾閉減少出血。臨床醫師可以根據患者自身情況，因人制宜，制定患者個體化的血液管理方案。

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（收稿日期：2017-05-03 本文編輯：崔建中）