妊娠期甲狀腺功能減退患者并發子癇前期的風險分析

趙婭南　楊華　黎蕊

[摘要] 目的 探討妊娠期甲狀腺功能減退患者并發子癇前期的危險因素。方法 回顧性分析2015年12月～ 2016年12月于我院行定期產檢并分娩的妊娠期甲狀腺功能減退孕婦780例，根據晚孕期甲狀腺功能檢測結果分為治愈組與未治愈組，對兩組患者不同孕期甲狀腺激素水平、子癇前期發生情況以及血壓情況進行對比分析，統計兩組孕婦的子癇前期發生率，使用多因素Logistic回歸分析對子癇前期危險因素進行統計學分析。結果 孕早期，治愈組孕婦TSH水平低于未治愈組孕婦（P<0.05），而FT4水平差異無統計學意義（P>0.05），血壓差異亦無統計學意義（P>0.05）。孕晚期，治愈組孕婦TSH水平顯著低于未治愈組孕婦（P<0.01），收縮壓亦顯著低于未治愈組孕婦（P<0.01）。治愈組孕婦子癇前期發生率更低（P<0.05），進一步進行Logistic回歸分析顯示治愈組孕婦子癇前期發生風險顯著降低。結論 妊娠期甲減孕婦的甲狀腺功能恢復情況與子癇前期發生相關，該類患者改善甲狀腺功能，可降低子癇前期的發生風險，對改善母嬰預后有重要意義。

[關鍵詞] 妊娠期；甲狀腺功能減退；子癇前期

[中圖分類號] R581.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）15-103-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of preeclampsia in patients with hypothyroidism during pregnancy. Methods 780 cases of hypothyroidism during pregnancy in our hospital from Dec.2015 to Dec.2016 were enroll in the study. According to the detection of thyroid function in the late pregnancy， the patients were divided into two groups： the cured group and the untreated group. The levels of thyroid hormone， preeclampsia and blood pressure in two groups of pregnant women were compared and analyzed. The incidence of preeclampsia in two groups of pregnant women was statistically analyzed， and the risk factors of preeclampsia were statistically analyzed by using multiple factor Logistic regression analysis. Results In the early pregnancy， the TSH level of the pregnant women in the treatment group was lower than that in the untreated group （P<0.05）， but there was no significant difference in the level of FT4 （P>0.05）， and there was no significant difference in the blood pressure （P>0.05）. In the third trimester， the TSH level of the pregnant women in the treatment group was significantly lower than that in the untreated group （P<0.01）， and the systolic blood pressure was also significantly lower than that in the untreated group （P<0.01）. The incidence of preeclampsia was lower in the cured group （P<0.05）. Further Logistic regression analysis showed that the risk of preeclampsia in the treated group was significantly lower. Conclusion Hypothyroidism in pregnant women is related to the occurrence of pre eclampsia. Improving thyroid function in these patients can reduce the risk of preeclampsia and is important for improving the prognosis of mother and newborn.

[Key words] Pregnancy； Hypothyroidism； Pre eclampsia

作為一類臨床常見的內分泌系統疾病，妊娠期甲狀腺功能減退癥與流產、死胎、早產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等諸多不良妊娠結局有關[1]。其中，子癇前期作為最為嚴重的并發癥之一，會對母嬰健康造成嚴重危害，是目前妊娠期甲減孕婦和圍產兒死亡的首要原因[2]。關于妊娠期甲減合并子癇前期孕婦的臨床治療相關研究，已在國內外廣泛展開，但卻鮮有關于妊娠期甲減與子癇前期發病相關性分析及機制分析的報道。本研究回顧性分析2015年12月～2016年12月于我院行定期產檢并分娩的妊娠期甲狀腺功能減退孕婦780例，以探討妊娠期甲狀腺功能減退患者并發子癇前期的危險因素。結果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月～2016年12月于我院行定期產檢并分娩的妊娠期甲狀腺功能減退孕婦780例，年齡25～34歲，平均（29.6±3.3）歲。納入標準：（1）符合《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[3]中妊娠期甲狀腺功能減退的診斷標準；（2）孕前無慢性高血壓病史及甲狀腺疾病史；（3）臨床資料齊全，且簽署知情同意書。排除標準：（1）多胎妊娠者；（2）合并重要臟器器質性病變者；（3）合并精神疾病，無法配合研究者；（4）促排卵或輔助生殖技術受孕者。根據晚孕期（32～36孕周）甲狀腺功能檢測結果分為治愈組（606例）與未治愈組（174例）。

1.2 方法

收集治愈組與未治愈組患者的臨床資料，包括孕前身高、體重、生育史、既往史等一般資料，以及孕早期（唐氏綜合征篩查時）和孕晚期（32～36孕周）孕婦的甲狀腺激素水平、血壓水平，進行對比分析。其中，甲狀腺激素檢測包括游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）與抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。于測量當日取患者空腹靜脈血5mL，使用羅氏Cobas e601型全自動免疫分析儀進行電化學發光法測定。

1.3 評價標準

根據文獻[1]中妊娠期特異性甲狀腺功能指標參考值，在孕早期，以TSH>2.80uIU/mL，FT4<12.77pmol/L為臨床甲減；以TSH>2.80uIU/mL，18.55pmol/L≥FT4≥12.77pmol/L為亞臨床甲減；在孕晚期，以TSH>4.19uIU/mL，FT4<9.57pmol/L

為臨床甲減；以TSH>4.19uIU/mL，14.28pmol/L

≥FT4≥9.57pmol/L為亞臨床甲減。以孕晚期甲狀腺激素水平恢復正常、臨床癥狀消失為治愈，納入治愈組，其余患者納入未治愈組。子癇前期診斷標準則依據2013年美國婦產科醫師協會制定的《妊娠期高血壓疾病指南》中相關診斷標準[4]。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0軟件包對本研究數據進行統計學分析，檢測數據的正態分布性，計量資料使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。兩樣本非參數檢驗使用Kruskal-Wallis H法，相關性分析使用Logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗標準。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

在年齡、體重指數、孕次、產次方面，治愈組孕婦與未治愈組孕婦相比差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2 兩組不同時期甲狀腺激素水平比較

孕早期檢測時，兩組孕婦孕周差異無統計學意義（P>0.05），可進行比較。治愈組孕婦TSH水平低于未治愈組孕婦（P<0.05），而FT4水平差異無統計學意義（P>0.05）。孕晚期，兩組孕婦孕周亦差異無統計學意義（P>0.05）。治愈組孕婦TSH水平顯著低于未治愈組孕婦（P<0.01）.而兩組孕婦TPOAb陽性率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時期血壓水平比較

孕早期，兩組孕婦收縮壓和舒張壓差異無統計學意義（P>0.05）。而在孕晚期，兩組孕婦收縮壓差異仍無統計學意義（P>0.05），但治愈組孕婦收縮壓顯著低于未治愈組孕婦（P<0.01）。見表3。

2.4 子癇前期發生風險多因素回歸分析

本研究780例孕婦中有25例并發子癇前期（包括輕度與重度），其中，治愈組606例孕婦中有10例并發子癇前期，子癇前期發生率1.65%，未治愈組174例孕婦中有15例并發子癇前期，子癇前期發生率8.62%，χ2=21.172，P=0.000。進一步進行Logistic回歸分析，結果顯示，對年齡、體重指數、孕次和產次等因素進行校正后，與未治愈組孕婦相比，治愈組孕婦子癇前期發生風險顯著降低。見表4。

3 討論

孕婦在妊娠期間由各種原因所導致的甲狀腺合成、分泌或生物效應不足，進而造成全身性代謝綜合征，稱為妊娠期甲狀腺功能減退癥。 近年來，妊娠期甲減在世界范圍的發病率有上升趨勢，而在國內，根據中華醫學會所公布的調查結果顯示，妊娠期臨床甲減的患病率已達0.6%，亞臨床甲減則高達5.27%，嚴重影響母嬰健康與妊娠結局[5]。

國外大量研究發現，包括子癇在內的多種不良妊娠結局均與妊娠期甲減有關，例如胎兒窘迫、胎盤早剝、貧血、早產等[6]。有學者研究認為，子癇前期在妊娠期甲減孕婦中的發生率顯著上升，而通過改善該類患者的甲狀腺功能，能達到降低子癇前期發生風險的目的[7]。國內雖已廣泛開展關于妊娠期甲減孕婦并發子癇前期治療的相關研究，但對于該類患者的發病危險因素分析及機制探討的相關報道較少，故本研究旨在探討妊娠期甲狀腺功能減退患者并發子癇前期的危險因素，為進一步的臨床防治工作提供指導。

作為參與機體三大物質代謝的重要激素，甲狀腺激素能夠加速脂肪代謝，促進膽固醇合成，增加LDL的可利用性，從而促進血漿中膽固醇的清除[8]。當妊娠期孕婦缺乏甲狀腺激素，其血膽固醇水平升高，造成脂代謝紊亂，故妊娠期甲減患者常伴有血清膽固醇升高[9]。此外，缺乏甲狀腺激素嚴重影響機體的糖原合成與分解過程，減弱外周組織對血糖的攝取和利用，導致血糖升高，亦是導致子癇前期發生的危險因素之一[10]。還有學者研究發現，胰島素抵抗同樣與子癇前期的發生密切相關[11]。而在本研究中，統計學結果顯示妊娠期甲減孕婦中甲狀腺功能恢復正常者，其子癇前期發生風險明顯低于甲狀腺功能未完全恢復者，這可能與前者機體糖代謝、脂代謝紊亂以及血管舒縮功能得到改善有關。

此外，本研究結果還顯示，治愈組孕婦在孕早期TSH既低于未治愈組孕婦，提示孕早期血TSH水平與該類患者預后有關，這與國外學者的研究結果相符[10]。分析原因，可能與甲減導致的腎功能損害和血管內皮損傷有關。腎臟是甲狀腺激素的主要代謝和排除器官，而甲狀腺激素水平異常導致全身血流動力學水平降低，可致使腎血流量減少，腎臟結構改變，腎小球濾過率降低，腎小球屏障通透性代償性增加，甲狀腺激素隨尿液大量排出，而反過來進一步加重甲狀腺功能減退，最終惡性循環[11]。而降低的甲狀腺激素水平還會減少心輸出量，使外周血管平滑肌收縮，血管阻力上升，損傷血管內皮，加重全身各器官的缺血缺氧性損傷[12-16]。各因素綜合作用，使妊娠期甲減孕婦并發子癇前期的幾率大大增加。

綜上所述，妊娠期甲減孕婦的甲狀腺功能恢復情況與子癇前期發生相關，該類患者改善甲狀腺功能，可降低子癇前期的發生風險，對改善母嬰預后有重要意義。

[參考文獻]

[1] 楊佩賢. 重度子癇前期合并甲狀腺功能減退孕婦的甲狀腺激素水平與腎功能的關系研究[J]. 新醫學，2015，46（8）：560-562.

[2] Kayode OO， Odeniyi IA， Iwuala S， et al. Thyroid autoimmunity in pregnant Nigerians.[J]. Indian Journal of Endocrinology & Metabolism，2015，19（5）：620-624.

[3] 孫袁. 《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[C].貴州省醫學會圍產醫學學術分會圍產適宜技術. 2013.

[4] 陳莎， 程蔚蔚. 妊娠期甲狀腺功能減退癥與子癇前期發生風險的相關性[J]. 中華圍產醫學雜志，2017， 20（2）：110-114.

[5] Luitjes SH， Wouters MG， Knig T， et al. Hypertensive disorders in pregnancy： a review of international guidelines.[J]. Hypertension in Pregnancy，2013，32（4）：367-377.

[6] 劉賽， 張弛， 李華珠，等. 2012年中華醫學會《妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南》和2011年ATA《妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南》診斷妊娠中晚期亞臨床甲減的分析[C]. 中華醫學會第十二次全國內分泌學學術會議論文匯編. 2013.

[7] 魏愛婷. 子癇前期與妊娠期甲狀腺功能減退相關性研究[D]. 鄭州：鄭州大學， 2016：34-40.

[8] 方錦蓮. 重度子癇前期合并甲減孕婦的甲狀腺激素水平與甲減程度的相關性研究[J]. 臨床醫學工程， 2015， 22（12）：1636-1637.

[9] Nazarpour S， Tehrani FR， Simbar M， et al. Thyroid and Pregnancy in Tehran， Iran： Objectives and Study Protocol[J]. International Journal of Endocrinology & Metabolism， 2016， 14（1）：12-15.

[10] 曲亞蘭， 李丹陽. 重度子癇前期孕婦早孕期及晚孕期甲狀腺功能的研究分析[J]. 系統醫學， 2017， 2（2）：101-103.

[11] Mol BW， Roberts CT， Thangaratinam S， et al. Pre-eclampsia[J]. Lancet， 2015， 42（3）：58-61.

[12] Degard， Rnnaug A， Vatten LJ， et al. Risk factors and clinical manifestations of pre‐eclampsia[J]. Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology， 2015， 107（11）：1410-1416.

[13] Thanna RC， Nigoskar S. Association of TSH （thyroid stimulating hormone） with preeclampsia as a diagnostic indicator.[J]. International Journal of Health Sciences & Research， 2015，2（5）：56.

[14] Dhananjaya BS， Kumaran DS， Venkatesh G， et al. Thyroid stimulating hormone （TSH） level as a possible indicator of pre-eclampsia[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research，2011，5（8）：1542-1543.

[15] Aparna， Sheela SR， Dayanand CD， et al. Evaluation of maternal thyroid hormone status and atherogenic potency in pre eclampsia in Kolar district- A South West of India[J]. British Journal of Medicine & Medical Research， 2015， 10（13）：1-8.

[16] Khaliq F， Singhal U， Arshad Z， et al. Thyroid functions in pre-eclampsia and its correlation with maternal age， parity， severity of blood pressure and serum albumin.[J]. Indian J Physiol Pharmacol， 1999， 43（2）：193-198.

（收稿日期：2017-06-05）