豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時機的臨床研究

吳本華　周應生　雷平光

[摘要] 目的 探討豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時機的選擇。 方法 采用回顧性隊列研究方法，選擇2014年3月～2016年10月我院收治60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，在一般保守治療的基礎上，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療，根據介入時機（24h內、48h內、72h內）分為A、B、C組，每組20例；根據B超檢查是否可見腹腔積液分為D組和E組；以C反應蛋白（CRP）值、APACHE II值、中性粒細胞計數（NEU）、全身炎癥反應綜合征（SIRS）持續時間、加用連續腎臟替代療法（CRRT）例數和死亡例數作為觀察指標。 結果 A、B、C組治療前CRP值、APACHE II值、NEU比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療第7天，A、B、C組CRP值、APACHE II值、NEU均較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.01），且組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時間的延遲，CRP值、APACHE II值、NEU下降程度隨之減小，差異有統計學意義（P<0.05）；A、B、C組無死亡病例，SIRS持續時間、加用CRRT例數比較差異有統計學意義（P<0.05）；D組經B超檢查可見腹腔積液，共35例；E組經B超檢查未見腹腔積液，共25例；D組與E組治療前腹腔內壓比較差異有統計學意義（P<0.05）；D組與E組治療第7d，腹腔內壓均較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.01），且組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 不同的豬尾巴管腹腔灌洗介入時機在急性重癥胰腺炎治療中的效果不同，若經B超檢查可見腹腔積液，在24小時內加用豬尾巴管腹腔灌洗治療作為最佳的介入時機。

[關鍵詞] 急性重癥胰腺炎；腹腔灌洗；介入時機

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）15-154-05

[Abstract] Objective To explore the time of interventional therapy for acute severe pancreatitis with peritoneal lavage with pigtail tube. Methods Retrospective cohort study method was used.60 patients with severe acute pancreatitis cured in our hospital grom March 2014 to October 2016 were selected as the study object.On the basis of general conservative treatment，the pig tail tube was used for abdominal lavage.They were divided into group A，group B and group C，according to the timing of intervention（24h，48h，72h），with 20 patients in each group.According to B ultrasonic examination，peritoneal effusion was divided into group D and group E.The C reactive protein（CRP），APACHE，II，neutrophil count（NEU），systemic inflammatory response syndrome（SIRS）duration，and the number of consecutive renal replacement therapy（CRRT）cases and deaths were used as observation indicators. Results There were no statistical significance on CRP value，APACHE，II value，and NEU between the three groups.On the 7d after treatment，the CRP value，APACHE，II value，NEU of group A，group B and group C were lower than before treatment，there were significant differences（P<0.01），and there were differences between groups（P<0.05）.With the delay of peritoneal lavage treatment，the decrease of CRP，APACHE，II and NEU decreased（P<0.05）.There were no deaths in group A，group B and group C.The duration of SIRS and the number of CRRT cases were compared（P<0.05）.In group D，ascites was detected by ultrasonography，and there were 35 cases.The E group had no peritoneal effusion after B ultrasonic examination，and there were 25 cases.There were differences in the intra abdominal pressure before and after treatment in group D and group E（P<0.05）.In group D and group E，on the 7D after treatment，intraperitoneal pressure decreased significantly，compared with before treatment （P<0.01），and there were differences between groups（P<0.05）. Conclusion Different pig tail tubes，peritoneal lavage，interventional timing in the treatment of severe acute pancreatitis have different effects.If the ultrasound examination shows peritoneal effusion，within 24 hours of the tube peritoneal lavage therapy is the best time to intervene with pig tail.

[Key words] Severe acute pancreatitis；Peritoneal lavage；Intervening time

急性重癥胰腺炎作為臨床較為常見的急腹癥之一，具有起病突然、病情嚴重、進展迅速、并發癥發生多、病死率高等特點[1]。在臨床上，急性重癥胰腺炎的發生、發展與胰腺組織壞死密切相關，釋放大量的炎性介質、毒性產物，并被腹膜吸收，觸發全身炎癥反應綜合征（SIRS），若早期采取外科手術治療，風險較大，甚至因發生并發癥而惡化病情。近年來，在B超引導下，采取豬尾巴管腹腔灌洗急性重癥胰腺炎已取得較大進展，可以有效減少并發癥發生，降低死亡率。另外，相當一部分急性重癥胰腺炎患者合并腹腔積液，需經B超檢查，及時采取豬尾巴管腹腔灌洗治療極其重要；但關于豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時機的研究較少，尚未形成統一結論[2-3]。對此本研究旨在探討豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時機的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法，選擇2014年3月～2016年10月我院收治60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，其中男41例，女19例；年齡28～65歲，平均（42.6±4.2）歲；納入標準：符合重癥急性胰腺炎的診斷標準，具有急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，存在器官衰竭、局部并發癥、APACHE II值≥8、Ranson評分≥3或CT分級為D、E級；排除標準：因手術或外傷繼發的重癥急性胰腺炎、爆發性胰腺炎、腫瘤患者；年齡<18歲或>80歲；難以評估病情輕重的患者；在一般保守治療的基礎上，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療，根據介入時機（24h內、48h內、72h內）分為A、B、C組，每組20例；各組患者的一般資料比較無統計學差異（P>0.05），見表1。

1.2 研究方法

所有患者入院后均給予一般保守治療，如禁食水、胃腸減壓，補液、改善微循環，抗感染、制酸抑酶、營養支持等；在一般保守治療的基礎上，A、B、C組患者分別在24h內、48h內、72h內，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療；置管方法：應用豬尾巴導管（8F，10F，12F等），確定右下腹麥氏點或左下腹反麥氏點作為穿刺點，局麻成功后進行腹壁穿刺，若能抽得腹水后，導入長度約為15～20cm的導絲，拔出穿刺針，置入中心靜脈導管至腹腔，進一步引向髂窩方向，調整導管至最佳位置，保證最佳的引流效果，連接延長管、引流袋，并固定引流管；根據患者的年齡、病情輕重、是否發生并發癥、腹腔積液及引流液的基礎情況，確定灌洗時間、量、速度；采用腹膜透析液作為灌洗液，每次灌洗時間20～30min，灌洗量500～1500mL，快速滴入灌洗液后30min，負壓引流，每隔3h灌洗一次；隨著引流液變澄清，每隔7h灌洗一次；每日記錄患者的灌洗情況，監測生命體征，定期進行B超、CT等檢查，直至引流液清亮或呈淡黃色為止。

1.3 觀察指標

以C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）值、APACHE II（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ）值、中性粒細胞計數（neutrophil，NEU）、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）持續時間、加用連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）例數和死亡例數作為觀察指標；根據B超檢查是否可見腹腔積液分為D組和E組，比較兩組患者治療前及治療第7d的腹腔內壓，采用膀胱測壓法測定腹腔內壓[4-5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0處理研究數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組治療前及治療第7天的CRP值比較

A、B、C組治療前CRP值比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療第7d，A、B、C組CRP值較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.01），且組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時間的延遲，CRP值下降程度隨之減小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 各組治療前及治療第7天的APACHE II值比較

A、B、C組治療前APACHE II值比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療第7d，A、B、C組APACHE II值較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.01），且組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時間的延遲，APACHE II值下降程度隨之減小差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 各組治療前及治療第7天的NEU比較

A、B、C組治療前NEU比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療第7天，A、B、C組NEU均較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.01），且組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時間的延遲，NEU下降程度隨之減小差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 各組治療前及治療第7天的SIRS持續時間、加用CRRT例數和死亡例數比較

A組、B、C組無死亡病例，SIRS持續時間、加用CRRT例數比較，差異有統計學意義（P<0.05）；見表5。

2.5 D組與E組治療前及治療第7d的腹腔內壓比較

D組經B超檢查可見腹腔積液，共35例；E組經B超檢查未見腹腔積液，共25例；D組與E組治療前腹腔內壓比較，差異有統計學意義（P<0.05）；D組與E組治療第7d，腹腔內壓均較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.01），且組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

急性重癥胰腺炎作為由局部病理生理改變所引發的全身損害性疾病，如何在早期給予有效治療，控制炎癥反應，作為治療成功的關鍵。目前急性重癥胰腺炎的治療效果較以往已取得較大進展，但因胰腺滲液引發感染的問題仍較突出，病死率較高，總體療效尚未滿意。針對急性重癥胰腺炎的治療，如何清除腹腔炎性介質、毒性產物作為當前研究的熱點。實踐證明，早期外科手術治療急性重癥胰腺炎，可在一定程度上引流胰周及腹腔積液，但并不能控制病情的發展，甚至可損傷機體的免疫功能、破壞內環境平衡，激活炎癥反應，已成為急性重癥胰腺炎患者死亡的重要誘因之一[6]。對此，豬尾巴管腹腔灌洗這一微創技術應運而生，旨在引流腹腔積液、快速清洗腹腔。諸多研究表明，對于急性重癥胰腺炎這一嚴重全身性炎癥疾病，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，可有效清除因胰腺出血、壞死而產生的壞死物質、炎癥因子[7-8]。綜合分析豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的作用可知，通過清除、引流壞死組織、毒性產物，防止腹膜吸收而導致病情惡化。

但是，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的介入時機，臨床尚未明確定論。有資料顯示，未采取有效的豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的死亡率高達20%以上，而未及時采取豬尾巴管腹腔灌洗治療亦屬于這一范疇內，但進行及時、持續、有效的豬尾巴管腹腔灌洗治療，可將急性重癥胰腺炎的死亡率降至7%以下；這充分說明了把握豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的介入時機，對于提高療效的重要性[9]。在豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時機的把握上，不同學者持有不同的觀點，但多數學者認為在急性重癥胰腺炎發生早期，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，可獲取更佳的療效。有學者研究發現，在一般保守治療急性重癥胰腺炎的基礎上，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療，可有效減少并發癥發生、降低死亡率，尤其是未出現腹腔積液的早期治療效果更顯著[10]。Lu X[11]等報道，豬尾巴管腹腔灌洗已被公認為早期治療急性重癥胰腺炎的有效方法，但介入時機的選擇對療效的影響較為明顯。還有研究表明，急性重癥胰腺炎發病72h內是采取豬尾巴管腹腔灌洗治療的最佳介入時機，但在72～120h內采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，亦屬于可接受的介入時機范圍；若發病120h之后才采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，錯過最佳的介入時機，療效較差[12]。對此，在明確診斷急性重癥胰腺炎時，應及早采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，具有重要的臨床意義。

本研究比較了豬尾巴管腹腔灌洗的介入時機，將60例重癥急性胰腺炎患者，根據介入時機（24h內、48h內、72h內）分為A、B、C組，并以CRP值、APACHE II值、NEU等為觀察指標，其中CRP作為判斷重癥急性胰腺炎嚴重程度的觀察指標，主要依據為腹膜吸收腹腔積液內炎性介質、毒性產物等觸發的炎癥反應，促使肝臟釋放大量CRP；APACHE II的評分內容較為全面、客觀，可準確評估重癥急性胰腺炎的嚴重程度、療效及預后；NEU可介導過度炎癥反應引起的組織細胞損傷[13-14]。

通過本研究結果可知，治療第7d，A、B、C組CRP值、APACHE II值、NEU均較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.01），且組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；A、B、C組無死亡病例，SIRS持續時間、加用CRRT例數比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示不同的豬尾巴管腹腔灌洗介入時機，對重癥急性胰腺炎的療效及預后具有重要影響；進一步研究發現，隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時間的延遲，CRP值、APACHE II值、NEU下降程度隨之減小，差異有統計學意義（P<0.05）；充分說明了及早采取豬尾巴管腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎，可獲取最佳療效的這一觀點；分析原因，是早期的重癥急性胰腺炎，腹腔積液較少，炎癥介質釋放水平較低，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，可維持炎癥介質在適當水平，可控制炎癥反應、消除感染、促進機體恢復、平衡免疫穩態、酸堿狀態[15]。此外，通過本研究表5可知，D組經B超檢查可見腹腔積液，共35例；E組經B超檢查未見腹腔積液，共25例；D組與E組治療前腹腔內壓比較，差異有統計學意義（P<0.05）；D組與E組治療第7d，腹腔內壓均較治療前下降，存在顯著差異（P<0.01），且組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；亦提示及早采取豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的重要性，若經B超檢查可見腹腔積液，應在24小時內加用豬尾巴管腹腔灌洗治療。

綜上所述，不同的豬尾巴管腹腔灌洗介入時機在急性重癥胰腺炎治療中的效果不同，若經B超檢查可見腹腔積液，在24小時內加用豬尾巴管腹腔灌洗治療作為最佳的介入時機。

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（收稿日期：2017-05-25）