MSCT掃描重建技術在肺局限性磨砂玻璃樣病變定性診斷的價值

袁煥初　鄭曉林　鄒玉堅

[摘要] 目的 研究256層CT掃描后，重建技術對肺內局限性磨砂玻璃樣病變的診斷價值。 方法 選擇行256層CT檢查所檢出的最大直徑≤3.0cm的fGGO患者57例，用多方位高分辨率重建的方法觀察病變內支氣管的改變，將fGGO內支氣管改變分為2型：Ⅰ型：支氣管在病灶中截斷、變尖消失；Ⅱ型：支氣管在病變中走行、扭曲、粗細不均，或走行正常。分別用軸位、多方位（包括橫斷位、多平面重建等）觀察57例患者的支氣管的改變。再測量病灶三維比例，并觀察病灶周圍是否存在血管集束征、胸膜凹陷征，其在肺癌和非腫瘤性病變之間差異是否具有統計學意義。 結果 橫斷位完整顯示病變內支氣管異常11個，其中支氣管截斷、消失（I型）5個，支氣管穿行其中（Ⅱ型）6個。多方位顯示病變內支氣管異常及走行正常57個，其中支氣管截斷、消失16個，支氣管穿行其中41個。兩種顯示方法的比較，差異有統計學意義（χ2=14.04，P<0.01）。以CT上Ⅰ型支氣管表現定為診斷肺癌的依據，結果為惡性16個，與病理和隨訪結果對照，CT診斷為惡性結果中，正確16個，診斷正確率100%（16/16），但未檢出者26例，假陰性率高。以Ⅰ型、Ⅱ型支氣管表現定為診斷肺癌的依據，結果為惡性57個，與病理和隨訪結果對照，診斷為惡性結果中，正確42個，錯誤15個。診斷惡性病變正確率73.7%（42/57），但敏感性、特異性較低。肺癌組、非腫瘤性病變組的三維比率分別為（1.20±0.18），（1.59±0.21），差異有統計學意義（P<0.01）。 肺癌組、非腫瘤性病變組的胸膜凹陷征，血管集束征比率有統計學意義（P<0.05）。結論 采用多方位重建方法，有利于顯示fGGO內支氣管的改變，觀察是否有血管集束征、胸膜凹陷征；準確測量其三維比例，有助于判斷fGGO的性質。

[關鍵詞] CT重建技術；肺局限性磨玻璃密度結節；支氣管；三維比例；體層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R816.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）15-122-05

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of MSCT scan technique in localized localized frosted glass lesions （fGGO） of the lung. Methods 57 cases of fGGO patients with maximum diameter less than 3.0cm for 256 layer CT examination were selected.The changes of bronchi in the lesions were observed by high resolution and multi directional reconstruction.The bronchial changes in fGGO was divided into 2 types：type I：bronchial cut off in the lesion and tapering out，type Ⅱ：bronchial in the lesion，moving，twisting，uneven，or normal.The axial and multi direction （including transverse and multiplanar reconstruction） were used to observe the bronchial changes of 57 cases.Then，the three-dimensional ratio of the lesions was statistically different between lung cancer and non neoplastic lesions （P<0.05）.And the presence of vascular bundle sign and pleural adhesion sign around the lesion was observed. Results The transverse position showed 11 abnormal bronchial abnormalities，of which 5 were bronchial transection and disappearance （I type），and 6 of them were bronchial passage （type Ⅱ）.There were 57 bronchial abnormalities and 41 normal movements，among them，16 were bronchial cut and disappeared，and the other was through bronchus.The χ2 value of two display methods were 14.04，P<0.01，there was statistically significant difference.The CT type for the diagnosis of lung cancer bronchial performance basis，results were the 16 malignant，and the control results of pathology and follow-up，CT for the diagnosis of malignant results，right for 16 cases，the correct diagnosis rate of 100% （16/16），but 26 cases were not detected，the false negative rate was high. With type I and type Ⅱ bronchial manifestations as the basis for the diagnosis of lung cancer，the results were 57 malignant.Compared with the pathological and follow-up results，the diagnosis was malignant，and the result was 42 correct and 15 wrong.Lung cancer group and non dimensional ratio of tumor lesions group were （1.20±0.18），（1.59±0.21）， （P<0.01），the difference was statistically significant （P<0.05）.MSCT findings of pleural indentation and vascular convergence were significantly different between adenocarcinoma and non-neoplastic FGGO. Conclusion The method of multi direction reconstruction is helpful to display the change of bronchus in fGGO，to observe the vascular bundle sign and pleural adhesion sign，and to measure the three-dimensional ratio accurately， which is helpful to judge the property of fGGO.

[Key words] CT reconstruction technique；Localized localized glass density nodule of lung；Bronchial tube；Three-dimensional proportion；Tomography；X-ray compute

肺癌的發病率逐年增高，早期診斷與治療能大大地改善患者的愈后，甚至達到治愈的效果。近年來的研究表明，肺內局限性磨砂玻璃樣病變（fGGO）為肺癌（浸潤性腺癌）的浸潤癌前病變或早期表現[1-2]，但此表現在其他良性病變如炎癥、出血等也可出現。既往研究大多數建立在CT橫斷位圖像的基礎上，未能立體呈現其形態及其內支氣管的改變，為提高CT對早期肺癌的定性與鑒別診斷能力，本文收集2011年1月1日～2015年6月30日間經病理或經臨床隨訪的57個肺（fGGO），用多方位高分辨率重建的方法加以觀察，分析該方法對病變內細小支氣管改變的顯示能力，測量病變的三維比例，觀察其邊界是否清晰、是否有血管集束征、胸膜粘連征等征象，提高HRCT對肺fGGO的定性與鑒別診斷能力，以認識肺癌內支氣管表現的特點和探討對病變定性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例患者，共57個病灶，男22例，女35例，年齡35 ～84歲，平均65歲。臨床表現：無明顯臨床癥狀、體檢發現肺內陰影30例；咳嗽、胸痛不適癥狀27例。實驗室檢查白細胞升高24例，神經元特異性烯醇化酶（NSE）升高2例，非小細胞抗原CYFRA21-1升高6例。病理類型：浸潤性腺癌42個；浸潤前病變2個，均為原位癌；非腫瘤性病變13個：炎癥7個，炎性假瘤2個，隱球菌2個，曲菌球1個，放線菌感染1個。

1.2 方法

檢查方法：全部病例均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進，采用Philips 256 Brilliance iCT掃描儀，行胸部常規CT容積掃描，吸氣末閉氣掃描，范圍由肺尖至肺底的全部區域，兩側包括腋窩、胸壁。常規掃描層厚0.625mm，螺距0.938，矩陣512×512，管電壓120kV，系統根據患者體重自動選擇管電流。將掃描原始數據傳送至EBW工作站作橫斷面薄層重組和冠狀面、矢狀面等多平面重組（multiple plane reconstruction，MPR），重組圖像的層厚為1mm，層間距為0.75mm。觀察窗寬1250HU，窗位-500HU。納入標準：肺內fGGO，呈混合性磨玻璃密度，最大直徑≤3.0cm，經臨床隨訪證實或經手術病理證實其性質者。排除標準：肺內GGO，最大直徑>3.0cm，病灶數量≥3個，未經臨床證實或無手術病理證實其性質者。分析方法：肺fGGO內支氣管改變分兩型：Ⅰ型：支氣管在病灶中截斷、變尖消失；Ⅱ型：支氣管在病變中走行，支氣管在病變中走行伴扭曲、粗細不均，或支氣管在磨玻璃區走行正常。本研究主要分析CT圖像上Ⅰ～Ⅱ型支氣管的改變，哪種重建方法能準確、直觀、完整的顯示病灶內的支氣管長軸。

1.3 觀察評價指標

重建方法：由兩名具有10年以上的放射科高級職稱醫師在未知病理結果的情況下分別對肺fGGO的HRCT圖像進行觀察，結果以意見一致為準。以通過氣管中央長軸的橫斷位、冠狀位和矢狀位為標準平面，以此為基礎，重建沿支氣管長軸的圖像，評價fGGO與支氣管的關系，并確定分型。

將掃描原始數據傳送至EBW工作站，作橫斷面薄層重組和冠狀面、矢狀面等多平面重建（MPR）、曲面重視建（curved planar reconstruction，CPR）、最小密度投影（Min IP）、表面遮蓋（SSD），重組圖像的層厚為1mm，層間距為0.75mm。觀察窗寬1250HU，窗位-500HU，顯示fGGO與相關支氣管管腔的形態、走行及其與病灶的關系，57個病灶分別行橫斷位、多平面重建（包括橫斷位）觀察。

（1）觀察橫斷面病變內包含的支氣管及其改變，并計數；觀察橫斷面+冠狀面+矢狀面+斜面所顯示的病灶內支氣管及改變（其中任一方位病變內直觀、完整顯示支氣管改變，則為陽性），并計數。（2）以Ⅰ型病變內的支氣管改變作為診斷肺癌的依據，與病理對照，計算其診斷的敏感性和特異性。以Ⅰ型、Ⅱ型病變內的支氣管改變作肺癌的為診斷依據與病理對照，計算其正確率。（3）fGGO的三維比率：根據結節在MPR圖像上測量的最大上下徑、

1.4 統計學分析

用SPSS13.0統計軟件，分別采用χ2檢驗、Fisher確切概率法檢驗和非參數Mann-Whitney U檢驗，對獲得數據進行統計學分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 橫斷位與多方位顯示出肺fGGO內支氣管異常比較

57個肺fGGO中，橫斷位完整顯示病變內支氣管異常共16個，其中支氣管截斷、消失5個，支氣管穿行其中6個。多方位（包括橫斷位）顯示病變內支氣管異常及走行正常共57個，其中支氣管截斷、消失16個，支氣管穿行其中41個。fGGO內支氣管長軸顯示率最高的是斜冠狀位，可能是因為肺的Z軸徑線比X、Y軸徑線長。見表1。

2.2 fGGO內支氣管改變作為肺癌診斷標準的正確率

Ⅰ～Ⅱ型，以Ⅰ型支氣管表現定為診斷肺癌的依據，結果為惡性16個，與病理和隨訪結果對照，CT診斷為惡性結果中，正確16個，診斷正確率為100.0%。但未檢出者26例，假陰性率高。以Ⅰ型、Ⅱ型支氣管表現定為診斷肺癌的依據，結果為惡性57個，與病理和隨訪結果對照，診斷為惡性結果中，正確42個，錯誤15個。診斷惡性病變正確率73.7%，敏感性、特異性較低。本研究病例共57個fGGO與支氣管存在直接關系（Ⅰ～Ⅱ型），浸潤前病變組2例，均為原位癌，未列入肺癌組統計。見表2。

2.3 肺癌與非腫瘤性fGGO 的MSCT 三維重組征象比較

多方位重建技術，能清晰顯示病變的形態、與支氣管、血管、胸膜的關系。肺癌組、非腫瘤性病變組病變分別為42、13例，浸潤前病變僅2例。肺癌組、非腫瘤性病變組的三維比率分別為1.20±0.18，1.59±0.21，P=0.000；浸潤前病變的三維比率為1.035±0.02。肺癌組、非腫瘤性病變組出現胸膜凹陷征分別為31例（31/42，73.8%）、5例（5/13，38.5%），出現血管集束征分別為33例（33/42，78.6%）、4例（4/13，30.8%），P<0.05。見表3。

3 討論

多層螺旋CT空間分辨率、密度分辨率高，是檢出肺部結節的最佳方法，其診斷價值已得到公認[3-4]，特別是近年來CT分辨率、重建技術不斷進步，已廣泛應用于臨床及肺癌篩查。Philips 256 Brilliance iCT能快速完成整個肺部的薄層容積掃描（0.625mm），能消除跳層和部分容積效應的影響，明顯提高了Z軸分辨率，實現了各向同性成像，結合近年來文獻的研究結果，我們認為采用0.625mm超薄層、容積靶掃描技術和高分辨率肺窗算法重建，可直觀、準確地顯示更小分支的支氣管、血管及葉間胸膜[1、5]。以通過氣管中央長軸的冠狀面和矢狀面的標準平面為基礎，沿支氣管長軸重建圖像，可無限次的調整角度重建，完整地fGGO的立體形態及周圍結構。本研究中，7例fGGO內的小囊狀氣體密度影，在橫斷位掃描時連續2～3個層面可見（層厚1mm），似為空泡征，但多方位重建顯示其為斜向走行的支氣管，部分為支氣管分叉處，MPR可以按支氣管長軸走行方向成像，減少了因掃描角度因素引起的假陰性漏診及假陽性，避免誤診；MinIP圖像上支氣管與肺結節的密度差距更顯著，能直觀顯示病變段支氣管的整體形態；SSD 圖像具有強烈的立體感，是通過計算被觀察物體的表面所有相關像素的最高和最低CT值，并保留其影像，超過規則CT閾值的像素被透明化處理的重建方法，有助于確定支氣管的分級及與血管、胸膜的立體空間關系，指導臨床支氣管纖維鏡檢查及制訂手術方式。

fGGO是肺內孤立性結節的一種特殊類型，在薄層高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）上表現為肺組織密度局限性輕度增高，其內血管、支氣管紋理仍可顯示，是一種特征性但非特異性的CT征象，可見于多種病變，包括良性病變（如炎癥、出血、間質纖維化等）、浸潤前病變（不典型腺瘤樣增生、原位腺癌）、浸潤性腺癌等[6-8]，不同性質病變的處理原則存在較大差異。病理上良性fGGO內纖維成分增生、肺泡腔含有少量滲液或出血，其內或周圍的支氣管管壁柔軟，走行自然，故良性fGGO與支氣管的關系多表現為走行正?；虿淮嬖陉P系。肺浸潤性腺癌的瘤細胞沿肺泡壁、肺泡間隔及呼吸性細支氣管壁生長，瘤細胞不斷增多、經肺泡孔播散，可直接浸潤和/或經淋巴道、小氣道等小葉間隔累及多個肺小葉，而支氣管仍保持通暢，形成支氣管充氣征；支氣管壁受浸潤后產生的纖維增殖反應使支氣管壁增厚、僵直，伴或不伴肺泡壁萎陷、局部浸潤，纖維化反應的牽拉致支氣管扭曲，管腔仍通暢；同時腫瘤可產生黏稠分泌物阻塞支氣管也可致其局部擴張，隨著其周圍纖維化反應加重，支氣管受牽拉、糾集、扭曲（Ⅱ型），有一定的價值[3，7]；瘤細胞亦可呈膨脹性增生、堆積、擠壓，瘤內纖維化灶進展和程度逐漸加重，出現實性成份，固有肺結構被破壞，并向周圍浸潤，鄰近肺組織受推壓，支氣管在腫瘤邊緣或腫瘤內突然中斷[5，9-11]，與支氣管關系為Ⅰ型。肺腺癌細胞堆積性、膨脹性的生長方式，病灶邊緣由于肺泡壁厚度突然改變而使腫瘤性fGGO的輪廓清楚，其大體形態表現為圓形/類圓形，本研究中其三維比例較小（1.20±0.18）；浸潤前病變體積較小，多呈圓形，三維比例約1：1.1，因病例數較少，未作統計學分析；而非腫瘤病變表現為炎癥細胞浸潤、纖維化，導致模糊的輪廓，大體呈不規則形，其三維比例相對較大（1.59±0.21）。腺癌細胞生長速度較快，可出現血管集束征、胸膜凹陷等征象，病理基礎為病灶攝血量增多，引發周圍側支血管增生和/或周圍血管、胸膜的直接侵犯[12]。本組部分病灶三維比例為臨界值時，病變周圍如見血管集束征、胸膜凹陷可以作為肺癌的輔助診斷標準。對fGGO病變的CT 征象進行綜合、細致的分析，以Ⅰ型作為診斷肺癌的依據，準確性高，但易出現假陰性；以Ⅰ型、Ⅱ型支氣管表現定為診斷肺癌的依據，診斷惡性病變敏感性、特異性較低，此時輔以三維比例參考、是否有血管集束征、胸膜凹陷等征象，可有效提高診斷正確率[5，10，13-15]，及時采取合適的治療或隨訪方案，提高患者的存活率和生活質量。

[參考文獻]

[1] Sergiacomi，Gianluigi，Cicciò，et al.Ground-glass opacity：High-resolution computed tomography and 64-multi-slice computed tomography findings comparison[J].European Journal of Radiology，2010，74（3）：479-483.

[2] Vazquez MF，Flieder DB.Small peripheral glandular lesions Detected by screening CT for lung cancer；a diagnostic dilemma For the pathologist[J].Radiol Clin North Am，2000，38（3）：579-589.

[3] 韓玉成，郎志謹，張連君，等.高分辨率CT對周圍型肺癌的診斷價值[J].中華放射學雜志，1994，28（11）：737-740.

[4] 陳廣，馬大慶，李鐵一，等.多層螺旋CT多平面重建對小肺癌的基本征象檢出[J].臨床放射學雜志，2004，23（2）：109-112.

[5] 強金偉，周康榮，蔣亞平，等.多排螺旋CT 顯示支氣管與外周肺癌關系的價值[J].中華腫瘤雜志，2004，26（1）：45-48.

[6] Austin JHM，Muller NL，Friedman PJ，et al.Glossary of terms for CT of the lung：recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society[J].Radiology，1996，200（2）：327-331.

[7] Collins J，Stem EJ.Ground-glass opacity at CT：the ABCs[J].AJR，1997，169（8）：355-367.

[8] Nakajima R，Yokose T，Kakinuma R，et al.Localized pure ground-glass opacity on high-resolution CT：histologic characteristics[J].J Comput Assist Tomogr，2002，26（3）：323-329.

[9] Takaashima S，Maruyama Y，Hasegawa M，et al.T findings and progression of small peripheral lung neoplasms having a replacement growth pattern[J].AJR，2003，180（3）：817-826.

[10] 高豐，李銘，任慶國，等.經多層螺旋CT探討肺磨玻璃結節與支氣管的關系[J].中華放射學雜志，2013，47（2）：157-161.

[11] Swanton，Charles，Govindan，et al.Clinical implications of genomic discoveries in lung cancer [J].The New England Journal of Medicine，2016，374（19）：1864-1873.

[12] Yoon，Soon Ho，Park，Chang Min，Park，et al.Tumor heterogeneity in lung cancer：Assessment with Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging[J].Radiology，2016，280（3）：940-948.

[13] 陳天忠，韋樂心，余紹立，等.多層螺旋CT對肺磨玻璃結節與支氣管關系的初探[J].臨床放射學雜志，2014（33）：711-715.

[14] 陳鋒，王敏，王濤，等.64層螺旋CT多向調整多平面重組對周圍型肺癌征象的檢出[J].實用放射學雜志，2008，24（8）：1034-1036.

[15] 尹智偉，張傳玉，趙軍，等.MSCT三維重組對肺內局限性磨玻璃影的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2011，30（9）：1278-1283.

（收稿日期：2017-07-05）