超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

柯達(dá)

[摘要]目的 探究超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)在胰腺癌中的臨床應(yīng)用效果。方法 從2013年9月～2016年9月期間本院收治的所有胰腺癌患者中隨機(jī)選取其中的80例作為本次的研究對象，經(jīng)倫理委員會(huì)通過將這80例患者分為對照組和研究組兩組，對照組采用CT腹腔神經(jīng)阻斷術(shù)進(jìn)行治療；研究組采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)進(jìn)行治療，評估治療后兩組患者的胰腺癌疼痛控制效果，對比兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛視覺模擬評分（VAS）和疼痛緩解度，對比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 進(jìn)行治療后，兩組患者的VAS評分均有所下降，且研究組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）；從疼痛緩解程度來看，研究組患者術(shù)后疼痛的緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）；從不良反應(yīng)的發(fā)生情況來看，研究組患者的不良反應(yīng)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）。 結(jié)論 把超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)應(yīng)用到胰腺癌的治療和疼痛緩解當(dāng)中，能夠取得顯著的治療效果，可以有效緩解胰腺癌患者的疼痛程度，降低患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床推廣的意義。

[關(guān)鍵詞]超聲內(nèi)鏡；腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)；胰腺癌；疼痛視覺模擬評分

[中圖分類號(hào)] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）15-135-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of endoscopic ultrasound guided celiac plexus block in pancreatic cancer. Methods 80 pancreatic cancer patients were randomly selected from all the pancreatic cancer patients cured in our hospital from September 2013 to September 2016. Through the ethics committee， the 80 patients were divided into two groups： the control group and the study group. Patients in control group were treated with CT celiac nerve block， and patients in study group were treated with celiac plexus block guided by endoscopic ultrasound. Pancreatic cancer pain control effect of the two groups was assessed. Pain visual analogue scales （VAS）， pain relief， and adverse events at different times of the two groups were compared. Results After treatment， the VAS score of the two groups decreased， and the VAS score of the patients in the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）， it was statistically significant. From the degree of pain relief， the relief rate of postoperative pain in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）， it was statistically significant. From the incidence of adverse reactions， the adverse reactions rate of patients in the study group was significantly lower than that in the control group，it was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Endoscopic celiac plexus block guided by endoscopic ultrasonography used in the treatment of pancreatic cancer and pain relief can achieve significant therapeutic effect， can effectively alleviate the degree of pain in patients with pancreatic cancer， and reduce the incidence of postoperative adverse reactions. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Endoscopic ultrasonography； Celiac plexus block； Pancreatic cancer； Pain visual analogue scale

胰腺癌是一種消化道惡性腫瘤，具有惡性程度很高、診斷難度高、治療難度高等的特點(diǎn)，對于胰腺癌疾病的病發(fā)，據(jù)悉，在所有的胰腺癌病患者當(dāng)中，起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌的大約有90%。近幾年來，胰腺癌的病發(fā)率和死亡率都在逐年增高，其中有5年生存率的患者還不到總胰腺癌患者數(shù)的1%，是諸多惡性腫瘤疾病當(dāng)中，預(yù)后性最差的惡性腫瘤之一。據(jù)了解，進(jìn)展期和晚期的胰腺癌會(huì)導(dǎo)致患者劇烈疼痛，而胰腺癌所引起的劇烈疼痛截止到目前為止，一直是臨床上的重難點(diǎn)問題之一。據(jù)悉，在以往的治療中，大多數(shù)都是通過中樞鎮(zhèn)痛藥來緩解胰腺癌患者的疼痛，但是中樞鎮(zhèn)痛藥會(huì)讓患者成癮，且療效不盡如人意[1]。為了更好的緩解胰腺癌患者疼痛，本研究對超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)在胰腺癌中的臨床應(yīng)用進(jìn)行了簡要的探究和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月～2016年9月期間本院收治的所有胰腺癌患者中隨機(jī)選取其中的80例作為本次的研究對象，在這80例患者中，男42例，女38例，年齡43～79歲，平均（56.5±6.2）歲。這80例患者均經(jīng)過內(nèi)鏡超聲檢查或手術(shù)病理檢查確診為胰腺癌，在這80例患者中，全身彌漫性腫瘤的有7例，胰體尾部腫瘤的有42例，胰頭部腫瘤的有31例。經(jīng)倫理委員會(huì)通過將這80例患者隨機(jī)分為對照組和研究組兩組，對照組和研究組的病例數(shù)均為40例，兩組患者性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行同樣的術(shù)前準(zhǔn)備，即對患者進(jìn)行術(shù)前心、肝、腎的常規(guī)檢查，進(jìn)行血糖以及凝血功能和胃鏡檢查，所有患者術(shù)前12h禁食，并建立靜脈通道，術(shù)前取患者左側(cè)臥位進(jìn)行全麻，并對患者進(jìn)行全程心電圖監(jiān)護(hù)[2]。

對照組的手術(shù)方法：對照組的40例患者采取CT-CPN方法治療，方法為：在患者下腹部墊一塊薄薄的枕頭或者抱枕，并讓患者的脊柱一直保持在一個(gè)水平狀態(tài)上，然后采用CT薄層對患者進(jìn)行連續(xù)的掃描，以T12椎體棘突下方邊緣處到L1椎體的水平處作為手術(shù)的穿刺點(diǎn)，行穿刺后對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒并局部麻醉[3]。然后根據(jù)患者的具體情況選取一定長度的腰椎穿刺針以75°角的角度進(jìn)行穿刺，把穿刺針斜插入患者的皮膚內(nèi)，然后再放慢速度沿著L1椎體向前推進(jìn)，直至穿刺針到達(dá)患者的腹主動(dòng)脈側(cè)方處，穿刺成功后就可以回抽穿刺針，當(dāng)回抽時(shí)穿刺針上無血就可以將造影劑注入到患者的腹主動(dòng)脈側(cè)方處；觀察患者腹主動(dòng)脈周圍造影劑的擴(kuò)散情況，然后將由上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的濃度為1%的利多卡因注入腹主動(dòng)脈內(nèi)，10min后患者若無異常不適出現(xiàn)，再緩慢注入20mL的無水乙醇，最后拔出穿刺針，并采用無菌敷料對穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋[4]。

研究組的手術(shù)方法：研究組的40例患者采取EUS-CPN方法治療，方法為：經(jīng)口將超聲頻率為7.5MHz的FUJINON 2200型彩色多普勒超聲內(nèi)鏡送入到患者胃底部交界的小彎處，通過超聲內(nèi)鏡，主治醫(yī)生就能夠清晰看到患者的腹腔干和胃底部情況，然后，再轉(zhuǎn)動(dòng)患者體內(nèi)的探頭，并將超聲探頭的頻率調(diào)為20MHz后，主治醫(yī)生即可通過超聲探頭清晰的看到患者腹腔干內(nèi)的肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈[5]。在22G穿刺針內(nèi)注射0.9%的氯化鈉注射液后與注射滿5mL的氯化鈉注射液的注射器連接起來，將裝有氯化鈉注射液的穿刺針?biāo)腿氲匠晝?nèi)鏡管內(nèi)，然后將穿刺針插入到患者的皮膚內(nèi)，直到把穿刺針穿刺到患者腹腔干的一側(cè)以及患者腹主動(dòng)脈的前方，將氯化鈉注射液注入患者的腹腔干和腹主動(dòng)脈后取回注射器，若抽回的注射器沒有出現(xiàn)回血現(xiàn)象，則可以更換注射器再注入其他藥物，如果注射器出現(xiàn)回血現(xiàn)象，需要先進(jìn)行止血后，再行注入其他藥物；將濃度為2%的5mL利多卡因注入到患者的腹腔干側(cè)至起始區(qū)域后，再放緩注射速度將10mL的無水乙醇注入到患者的腹腔干側(cè)處，藥物注射結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者超聲內(nèi)鏡影像的變化，并對患者腹腔干的另一側(cè)重復(fù)上述操作步驟即可[6]。

對兩組患者進(jìn)行術(shù)后6h禁食，監(jiān)測患者的生命體征、并給予補(bǔ)液支持和抗生素的常規(guī)處理，觀察和隨訪兩組患者術(shù)后2個(gè)月的疼痛情況和不良反應(yīng)情況，兩組患者共80例均一一回訪，未出現(xiàn)失訪情況[7]。

1.3 療效判定

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者手術(shù)前后的疼痛程度進(jìn)行評估判定，0分為無痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度也越強(qiáng)，疼痛程度的最高分為10分；分別于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周以及術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月的對照組和研究組的患者的疼痛程度進(jìn)行評分[8]。疼痛緩解程度的判定：患者術(shù)后的疼痛感覺基本消失，不需要靠止痛藥物進(jìn)行止痛，為完全緩解；患者術(shù)后疼痛感覺有明顯的減輕，疼痛感對患者睡眠干擾較小，不需要定時(shí)服用止痛藥，與術(shù)前相比，患者的疼痛程度降低超過50%以上為部分緩解；患者術(shù)后疼痛沒有太大變化，需要定時(shí)服用止痛藥記為沒有緩解，疼痛緩解率=安全緩解率+部分緩解率[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后VAS評分結(jié)果

首先，兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均呈現(xiàn)下降趨勢，且術(shù)前VAS評分與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分差距（P<0.05）；從術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分情況來看，研究組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分具體對比見表1。其次，從兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛的緩解率來看，研究組患者在術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月的疼痛緩解率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛緩解率比較，見表2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

最后，根據(jù)對患者術(shù)后2個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)均發(fā)生了血壓下降、背痛和腹瀉等不良反應(yīng)，不同的是，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率比較見表3。

3 討論

據(jù)相關(guān)研究表明，進(jìn)展期和晚期胰腺癌會(huì)導(dǎo)致患者引發(fā)劇烈疼痛，主要是因?yàn)楦骨簧窠?jīng)叢受到了胰腺癌癥的侵犯，對于這類型的疼痛，一方面，阿片類鎮(zhèn)痛藥的治療效果并不盡如人意，另一方面，這類鎮(zhèn)痛藥容易導(dǎo)致患者上癮[10-11]。有關(guān)專家調(diào)查和探究后發(fā)現(xiàn)，對于這類疼痛，最有效的鎮(zhèn)痛就是腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)，其平均止痛效果大約可達(dá)85%～97%[12]。

腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)之所以能夠有效緩解和治療胰腺癌疼痛，主要是因?yàn)楦骨簧窠?jīng)叢是人體最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢，其中包括左右腹腔神經(jīng)節(jié)，傳導(dǎo)疼痛的內(nèi)臟神經(jīng)普遍要經(jīng)過腹腔神經(jīng)叢然后在腹腔神經(jīng)節(jié)進(jìn)行換元后再向脊髓相應(yīng)節(jié)段投射，從而使得患者產(chǎn)生疼痛感，一旦對腹腔神經(jīng)叢進(jìn)行阻滯后，自然就能夠達(dá)到緩解疼痛、止痛的效果了[13]。

本研究分別采用EUS-CPN和CT-CPN行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)，從結(jié)果中可以明顯的看出，采用EUS-CPN能夠顯著緩解患者的疼痛，降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[14]。從術(shù)前與術(shù)后的VAS評分情況來看，在術(shù)前，對照組和觀察組兩組患者的VAS評分沒有顯著差距，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組患者的VAS評分均有不同程度的下降，但是與對照組相比，觀察組的VAS評分下降幅度顯著大于對照組，這個(gè)結(jié)果顯著表明了EUS-CPN能夠有效減緩患者的疼痛感。另外，從兩組患者術(shù)后疼痛的緩解程度上來看，觀察組患者在術(shù)后1個(gè)月，疼痛緩解率達(dá)到了100.0%，而對照組的疼痛緩解率時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比觀察組長。從兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況來看，患者行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)后，主要的不良反應(yīng)有血壓下降、背痛和腹瀉三種情況，不過，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組。同時(shí)，采用EUS-CPN，一方面能夠標(biāo)準(zhǔn)穿刺定位更加準(zhǔn)確，顯著減少手術(shù)的損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，EUS-CPN還具有操作簡單、減輕患者痛苦的優(yōu)勢，因此，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)可以在胰腺癌的臨床治療中廣泛推廣[15]。

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（收稿日期：2017-05-09）