殼聚糖和遠紅外線聯合治療在改善自體動靜脈瘺的血管通路流量中的作用

楊春和

[摘要] 目的 探討殼聚糖聯合遠紅外線治療在改善自體動靜脈瘺血管流量中的效果。 方法 選取我院血液透析室在2015年1月～2016年2月收治的采用自體動靜脈瘺維持血液透析的尿毒癥患者66例，按照隨機數字表法分為遠紅外線組、殼聚糖與遠紅外線聯合治療組、對照組，各22例；遠紅外線組在透析開始后對動靜脈瘺處進行照射，每次40min；聯合治療組遠紅外線照射前在動靜脈瘺處給予殼聚糖噴霧劑噴灑；對照組僅給予常規透析護理。采用彩色多普勒超聲分別于研究開始時、研究后6個月、研究后1年檢測自體動靜脈瘺口的血流量，記錄為Qa0、Qa1、Qa2；比較三組患者不同時間點動靜脈瘺口血流量變化，同時觀察三組患者動靜脈瘺出現并發癥情況。 結果 研究1年后，遠紅外線組與聯合治療組患者Qa1、Qa2顯著高于Qa0，差異具有統計學意義（P<0.05）；對照組患者Qa0、Qa1、Qa2之間差異無統計學意義（P>0.05）；組間比較，聯合治療組Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）顯著高于對照組與遠紅外線組（P<0.05）；遠紅外線組Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）顯著高于對照組（P<0.05）；并發癥方面，聯合治療組與遠紅外線組并發癥發生率明顯低于對照組（9.09%vs13.63%vs27.27%），差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用自體動靜脈瘺維持血液透析的尿毒癥患者應用殼聚糖聯合遠紅外線能夠有效提高自體動靜脈瘺血管流量，降低動靜脈瘺并發癥，值得臨床護理推廣應用。

[關鍵詞] 遠紅外線；自體動靜脈瘺；血管流量；殼聚糖

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）15-171-04

[Abstract] Objective To explore the effect of combined treatment of chitosan and far-infrared ray in improving the blood flow of arteriovenous fistula. Methods 66 patients with uremia underwent hemodialysis with autologous arteriovenous fistula in Hemodialysis room of our hospital from January 2015 to February 2016 were slelected and divided into far infrared group， chitosan and far infrared combined treatment group and control group with 22 cases in each according to random digigtal table method. Patients in far infrared group were treated with radiation at the arteriovenous fistula at the beginning of dialysis， each time 40min. Patients in chitosan and far infrared combined treatment group were treated with chitosan sprays at the arteriovenous fistula before irradiation with far infrared rays， and patients in control group were treated with routine dialysis care. At the beginning of the study， 6 months after the study and 1 years after the study， color Doppler ultrasonography was used to measure the mouth of an arteriovenous fistula as Qa0， Qa1 and Qa2， to compared blood flow of arteriovenous fistula at different time points in three groups and oberve the complications of arteriovenous fistula in the three groups. Results After 1 years， the Qa1 and Qa2 in the far infrared group and the combined treatment group were significantly higher than those in the Qa0 group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The difference of Qa0， Qa1 and Qa2 between the control group was not statistically significant （P>0.05）. Between groups， Δ（Qa1-Qa0） and Δ （Qa2- Qa0） in the combined treatment group were significantly higher than that in the control group and the far infrared group， P<0.05. The far infrared ray groupΔ（Qa1- Qa0） andΔ（Qa2- Qa0） were significantly higher than that of the control group （P<0.05）. In complication， the complication rate of the combined treatment group and the far infrared group was lower than that of the control group （9.09%vs13.63%vs27.27%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Chitosan combined with far infrared ray can effectively improve the blood flow of autologous arteriovenous fistula in patients undergoing hemodialysis with autologous arteriovenous fistula， and reduce complications of arteriovenous fistula. It is worth popularizing in clinical nursing.

[Key words] Far infrared ray； Autogenous arteriovenous fistula； Vascular flow； Chitosan

自體動靜脈內瘺（AVF）是終末期腎病患者首選的血液透析治療血管通路的方式，得到了業內人士的廣泛認可，已成為透析患者賴以生存的“生命線”[1]。與其他類型通路相比具有狹窄發生率低、血栓形成率低、感染發生率低且并發癥少的優點[2-3]。臨床應用過程中常常由于護理不當、內瘺未成熟等因素造成血流量低、出現一系列并發癥，嚴重影響透析質量。因此加強對動靜脈瘺口的護理，對于保證血液透析時血流量，降低并發癥具有重要意義。目前臨床上采用遠紅外線在透析時給予瘺口照射，取得了良好的效果[4]；也有研究報道遠紅外線照射聯合扶他林、喜療妥等藥物在瘺口護理方面效果更佳[5-7]。殼聚糖作為一天然的生物多糖，廣泛應用于生物醫學方面，對免疫系統存在著多元、多效的調節功能，能夠有效抑制血管內皮細胞增生，減少血栓形成因素。本研究觀察殼聚糖聯合遠紅外線在改善自體動靜脈瘺血管通路流量中的作用，為臨床護理提供科學依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年2月在我院血液透析室采用自體動靜脈瘺維持血液透析的尿毒癥患者66例，男34例，女32例。納入標準：所有患者均符合我國及美國K-DOQI對慢性腎病分期為終末期腎臟病的診斷標準；均已規律透析治療（每周三次）1年以上；采用AVF透析6個月以上，且近3個月內未行常規護理外任何處理措施；均給予標準上肢頭靜脈-橈動脈端側吻合術開辟自體動靜脈瘺；患者具有良好的溝通配合能力，依從性較好。排除標準：行人工血管通路、中心靜脈置管透析者；合并其他重要臟器功能衰竭，預計無法完成研究者；患者依從性差，存在語言溝通障礙者。入選患者均知情同意并簽署同意書。本研究已上報醫院倫理委員會獲得批準。按照隨機數字表法將66例患者分為遠紅外線組、聯合治療組、對照組，各22例；三組患者在性別、年齡、透析時間、原發病因等基線資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

（1）對照組給予常規護理，包括嚴格無菌操作，保持周圍環境安靜舒適，注意肢體保暖，對患者進行健康教育等；（2）遠紅外線組采用非熱康普治療儀（型號：YEN-II）于透析開始后1小時內置于動靜脈瘺穿刺點上方25cm處，持續照射40min/次，每周3次；向患者介紹遠紅外線治療儀的原理效果及注意事項，消除患者緊張情緒；密切觀察患者透析過程中AVF出現的雜音及血管震顫情況，如有異常及時報告醫師處理；（3）聯合治療組：在遠紅外線組治療基礎上，于紅外線照射前在動靜脈瘺穿刺點周圍半徑5cm范圍內噴灑殼聚糖[廣州潤虹醫藥科技有限公司，批準文號：粵食藥監械（準）字2012第2640991號，規格：30mL/瓶]，形成保護膜。

1.3 評價指標

采用彩色多普勒超聲分別于研究開始時、研究后6個月、研究后1年檢測自體動靜脈瘺口的血流量，記錄為Qa0、Qa1、Qa2；記錄三組患者1年內出現血栓形成、動靜脈瘺感染、瘺管閉塞并發癥情況；經彩超檢查發現內瘺血栓形成或透析時發現血流量不能維持在600mL/min以上時，定義為AVF栓塞或狹窄[8]。

1.4 終止或退出標準

（1）患者出現嚴重的AVF功能障礙（定義為透析血流量不能維持在600mL/min以上時，需外科手術干預）；（2）在研究期間行腎移植手術者；（3）死亡或更換醫院行透析治療者；（4）失訪、主動退出研究者。

1.5 統計學方法

所有數據輸入SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（）的形式表示，采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點各組患者動靜脈瘺口血流量比較

研究1年后，遠紅外線組與聯合治療組患者Qa1、Qa2顯著高于Qa0，差異具有統計學意義（P<0.05）；對照組患者Qa0、Qa1、Qa2之間差異無統計學意義（P>0.05）；組間比較，聯合治療組Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）顯著高于對照組與遠紅外線組（P<0.05）；遠紅外線組Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 三組患者并發癥比較

經1年觀察，聯合治療組共出現2例并發癥，遠紅外線組出現3例，對照組出現6例，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血液透析是終末期腎病重要的替代治療方式，功能良好的血管通路，充足的血流量是保證透析效果的重要因素。由于透析患者需要在動靜脈內瘺處反復穿刺，長此以往會引起穿刺部位皮下血腫、血管痙攣，動靜脈瘺口處血管內皮增生、血栓形成[9]，引起瘺口狹窄甚至堵塞，影響透析效果。美國國家腎臟病基金會透析質量評估（NKF-DOQI）指出[10]，自體動靜脈瘺的標準為：能夠為血透提供血流量保證，能夠長期應用并保持血流通暢，并發生少等。目前臨床上針對自體動靜脈瘺的護理方式不多，無法有效的保護動靜脈瘺。隨著護理研究水平的不斷提高，臨床上多采用遠紅外線照射來預防動靜脈瘺血栓、維持充足的血流量[11]。

遠紅外線是一種波長在5.0～1000m之間的電磁波，其能夠有效促進血液循環，在改善糖尿病、周圍血管病皮膚缺血缺氧壞死方面具有良好療效[12]，且并發癥（如皮膚灼傷、感染、出血等）發生率低。且遠紅外線除具備提高照射區域溫度促進血液循環的熱效應外，還具備多種非熱效應：（1）能夠促使體內鈣離子動員，增加一氧化氮生成，引起血管擴張，改善血管內皮細胞功能；（2）抑制血小板聚集，血管攣縮，減輕局部組織水腫，促進炎性滲出物質吸收；（3）國外研究顯示[13]，遠紅外線的非熱效應還可通過上調HO-1因子表達，抑制TNF-α引起的單核細胞粘附作用，進而防止血栓形成。大量研究報道[14-15]，應用遠紅外線在自體動靜脈瘺護理過程中能夠顯著提高1年使用率，保持血流通暢，降低并發癥。本文中應用另一種制劑殼聚糖是一種天然的生物多糖，隨著對其研究的深入，其除了具有止血、抗腫瘤、抗微生物、促進創面愈合外，其在免疫調控方面還發揮著重要作用。國內研究報道[16]，其能夠促進小鼠體內免疫調節因子IL-1，TNF-α和IFN-γ在基因轉錄層面表達，提高此類因子的蛋白翻譯水平；其次，殼聚糖及其衍生物還可干擾細胞膜正常結構，阻止生長因子與細胞膜上的受體結合，達到抑制細胞增殖的目的，可以認為其作用在血管內皮細胞上能夠有效抑制內皮細胞增殖，起到阻止血管狹窄或阻塞的作用。

本研究顯示，遠紅外線組在研究6個月、1年后血管通路流量顯著提高，與相同時間點對照組比較差異具有統計學意義（P<0.05），與國內外主流報道相一致。聯合治療組研究6個月、1年后動靜脈內瘺血流量得到明顯提高（P<0.05）；另一方面，聯合治療組Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）顯著高于對照組與遠紅外線組（P<0.05）；遠紅外線組Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）顯著高于對照組（P<0.05）；證實了遠紅外線在改善血液透析患者動靜脈瘺血流量的效果；另外，殼聚糖利用其抗伸展、防粘連、止血及可吸收性好的特點，進一步促進血管內皮細胞的修復和生長，當遠紅外線治療聯合殼聚糖時，殼聚糖噴霧劑噴灑于創面，使得創面形成透氣保濕的隔離膜，更佳有利于遠紅外線的穿透，促進遠紅外的非致熱效應的發揮，從而使得動靜脈瘺血流量改善效果更佳，本研究也證實了這一結果。在并發生方面，聯合治療組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05），與遠紅外線組比較差異無統計學意義（P>0.05），分析認為，遠紅外線利用其非致熱效應中的精氨酸/一氧化氮途徑，發揮抑制內膜增生和保護內皮細胞的作用，有文獻指出[17]，采用遠紅外線照射自體動靜脈瘺能夠相比于其他方式能夠顯著降低血液透析患者血栓發生率。

綜上所述，殼聚糖聯合遠紅外線在治療自體動靜脈瘺方面能夠有效提高血管通路流量，降低并發癥發生率，值得臨床護理工作借鑒。

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（收稿日期：2017-05-02）