脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷的臨床合理治療分析

劉一濤

[摘要] 目的 探討脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷的臨床合理治療分析。 方法 回顧性分析2011年11月～2015年11月在我院胸外科治療的25例脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷患者的臨床資料，入院后立即行CT或MRI檢查，根據影像學表現分析臨床特點、決定治療方案、近期隨訪結果，總結臨床治療體會。 結果 所有患者中，合并肋骨骨折19例（76%）、合并血氣胸16例（64%）、合并嚴重脊髓傷17例（68%）；19例患者實施手術治療，手術方法為后路椎管減壓加經椎弓根系統復位內固定手術，6例患者行非手術內科保守治療；胸外科處理包括氣管切開10例、呼吸機輔助呼吸8例、膈肌修補4例、胸腔閉式引流11例；截癱治療情況中，痊愈6例、好轉7例、無變化8例、死亡4例。 結論 及時正確的治療和處理胸腰段骨折和嚴重胸外傷兩者的關系，對于符合手術指征的患者早期手術解決截癱和脊柱骨折，有利于脊柱穩定性的增強，改善臨床癥狀并改善預后。

[關鍵詞] 脊柱胸椎段骨折；截癱；胸外傷；臨床合理治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）15-175-03

[Abstract] Objective To explore the clinical reasonable treatment for fracture of thoracic vertebrae， thoracic vertebra fracture and paraplegia combined with thoracic trauma. Methods The clinical data of 25 patients with spinal thoracic fracture， paraplegia and thoracic trauma treated at Department of thoracic surgery in our hospital from November 2011 to November -2015 were analyzed retrospectively. CT or MRI examination should be done immediately after admission. According to the imaging findings， clinical features， treatment options and short-term follow-up results， the clinical treatment experience was summarized. Results Among all patients with rib fractures， there were 19 cases （76%）， 16 cases of hemopneumothorax （64%）， 17 cases （68%） with severe spinal cord injury. 19 patients underwent surgical treatment. The operation was performed by posterior decompression of vertebral canal and internal fixation with pedicle screw system. 6 cases underwent nonoperative conservative treatment. The Department of thoracic surgery treatment included 10 cases of tracheotomy， 8 cases of ventilator assisted respiration， 4 cases of diaphragmatic repair and 11 cases of closed thoracic drainage. In the treatment of paraplegia， 6 cases were cured， 7 cases improved， 8 cases did not change， and 4 cases died. Conclusion Timely and correct treatment and dealling with the relationship between thoracolumbar fracture and severe thoracic trauma， for patients with indications of surgery， early surgery to solve paraplegia and spinal fractures， is conducive to the enhancement of spinal stability， and improve clinical symptoms and improving prognosis.

[Key words] Fracture of thoracic vertebrae and thoracic vertebrae； Paraplegia； Thoracic trauma； Clinical rational treatment

脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷為臨床危急重癥，往往由暴力型創傷所致，如車禍、高空墜落等，致殘致死率較高，需要臨床緊急的處理和治療，預后兇險[1]。且這類骨折常伴有嚴重胸外傷和脊髓損傷，出現高位截癱，預后較差[2]。因此，脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷病情復雜，治療棘手，給臨床治療策略提出了較高的要求。本研究分析2011年11月～2015年11月我院胸外科收治的25例脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷患者的臨床資料，根據臨床特點，制定治療方案，獲得較好臨床效果，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年11月～2015年11月在我院胸外科治療的25例脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷患者的臨床資料。男16例，女9例，年齡26～58歲，平均（42.6±6.3）歲；致傷原因，車禍傷14例、高空墜落傷7例、重物砸傷2例、打架致傷2例；所有患者均行胸部X線攝全脊柱正、側位平片，胸椎CT及MRI檢查，并行胸骨CT平掃及三維重建，確診為脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷；依據ASLA分級，A級7例、B級8例、C級5例、D級5例；骨折類型中，爆裂型骨折7例、屈曲壓縮型骨折13例、屈曲旋轉型骨折5例；胸外傷包括，肺挫傷3例、外傷性血氣胸16例、膈肌損傷4例、急性呼吸窘迫綜合征7例、反常呼吸2例、休克4例。

1.2 治療方法

所有患者經采用我院開通綠色通道優先搶救，給予緊急檢查和治療，首先緊急全身檢查，實施心電監護，采用藥物抗休克治療；待患者生命體征穩定后，對各項輔助檢查進行檢查完善，給予創傷部位X片及CT檢查，確定骨折類型，明確病變部位椎管損傷嚴重程度；行血常規、血生化、凝血等了解病情嚴重程度；根據患者不同情況采取手術或非手術治療[3-4]。（1）非手術治療。6例患者行脊髓損傷保守治療，給予營養神經、改善脊髓血液循環等方法[5]，其中2例完全性截癱患者死亡，2例不完全截癱患者為屈曲壓縮型骨折、無椎管壓迫，2例完全性截癱患者因經濟原因拒絕手術。（2）手術治療。對于不穩定型脊柱骨折并伴隨椎管狹窄硬膜囊受壓的患者實施后路椎管減壓加經椎弓根系統復位內固定手術，手術方法為：全麻，取俯臥位，于脊柱后正中切開，暴露骨折椎體，小心剝離，在骨折椎體上下關節突的項背部與相應橫突中心點偏上進針，C壁透視滿意后植入椎弓根螺絲釘，放置長度適宜的預彎椎棒，依靠棒的弧度和釘的角度糾正壓縮椎體，釘棒固定后再行椎管探查術，解除椎管狹窄[6]；對合并具體胸外傷行相應手術治療，如膈肌損傷行膈肌修補術，外傷性血氣胸行開胸探查及止血肺修補手術，行胸腔閉式引流；胸腔積液不足300mL者予以鎮痛、止咳、霧化、抗感染治療；肺挫傷給予加強抗感染、霧化吸入、利尿、適量輸注全血或血漿、吸氧、吸痰等處理[3]。術后臥床休息4 ～ 6周，應用抗生素3 ～ 5d，然后進行早期腰背部肌肉訓練，不完全截癱患者可借助工具性扶雙拐鍛煉，具體訓練計劃為：術后2d在床上行肢體功能訓練、呼吸訓練，術后2周不完全截癱患者行佩戴支具坐起、站斜床訓練，最后行離床訓練，循序漸進，逐漸增加活動量[7-8]。

2 結果

2.1 所有患者治療結果分析

隨訪1～2年，平均隨訪16個月，所有患者中，合并肋骨骨折19例（76%）、合并血氣胸16例（64%）、合并嚴重脊髓傷17例（68%）；19例患者實施手術治療，手術方法為后路椎管減壓加經椎弓根系統復位內固定手術，6例患者行非手術內科保守治療；胸外科處理包括氣管切開10例、呼吸機輔助呼吸8例、膈肌修補4例、胸腔閉式引流11例；截癱治療情況中，痊愈6例、好轉7例、無變化8例、死亡4例。死亡原因為頑固性休克并發多器官功能衰竭。

2.2 骨折手術治療及轉歸情況

3 討論

在治療脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷過程中應提高對本病的重視程度，規范搶救流程，嚴格遵照治療規程，特別是針對治療過程中出現的一些矛盾問題，如急診的收治、胸外傷和截癱治療先后的問題、體位的擺放處理等，進行總結和梳理，制定最有利于患者的搶救計劃，以提高臨床救治率，降低截癱率[9]。

3.1 早期搶救和初步治療

本病患者往往伴有不同程度的休克，先迅速建立靜脈通道，行氣管插管機械通氣，給予吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，若患者出現呼吸道感染、甚至呼吸衰竭征象時，立即行氣管切開，給予機械通氣，以解決呼吸道問題[10]。本研究結果顯示，行氣管切開10例，其目的在于有效減少呼吸道死腔，清除呼吸道內分泌物，恢復通氣功能；8例患者給予呼吸機輔助通氣呼吸，糾正患者缺氧狀態，還可進行氣管內給藥。在處理呼吸問題的同時，積極控制休克，以抓緊時機挽救生命，本病除了表現為失血性休克、創傷性休克外，截癱平面以下的血管擴張加重了血容量不足，使得休克癥狀更為嚴重，需要應用大劑量補液來糾正休克，并且較難治療休克。同時，患者合并胸外傷，補液速度不可過快，若有肺部挫傷和血氣胸先行胸腔閉式引流，解除胸腔壓迫，再根據具體情況適當加快補液速度，并加大膠體比例[11]。根據血壓及心功能情況使用降壓、利尿、強心等治療。最后處理脊柱胸椎段骨折，切忌對患者的各種強迫體位及畸形急于矯正，應根據患者體位選擇合適的固定方法，以免造成新的損傷。

3.2 胸外傷的處理

對于存在活動性出血者需及時開胸探查止血，本研究中行止血肺修補、膈肌修補4例，以為下一步截癱治療創造手術條件。肺挫傷患者限制晶體入量，應用抗生素和激素控制感染。急性呼吸窘迫綜合征的治療，最重要的是呼吸支持，早期應用大量短程腎上腺皮質激素，可有效減少肺部炎性滲出，增強肺部微循環；合理應用抗生素，防治肺部感染；應用甘露醇脫水和利尿，清除氧自由基[12]。

3.3 脊髓損傷的治療

早期脊髓損傷的首選藥物是大劑量甲基強的松龍，在傷后8h內應用能顯著增加患者運動及感覺功能的恢復。臨床研究認為，患者致傷早期大劑量使用甲基強的松龍，但不超過48h，以免引起應激性潰瘍等并發癥。

3.4 脊柱胸椎段骨折手術

對于存在脊髓壓迫的患者，一般臨床在傷后1周左右，全身情況得到控制后行脊髓減壓和固定脊柱手術。手術的目的在于解除骨折對脊髓的外在壓迫，使對脊髓的機械壓迫明顯減輕，減少對脊髓神經的影響，阻止脊髓進一步缺血壞死，促進脊髓生理弧度的恢復，增加脊髓穩定性，利于脊髓的修復和穩固。但手術治療并不能阻礙脊髓的繼發性損害，而繼發性損害才是影響療效的主要因素。對于一些壓縮性骨折，未造成脊髓壓迫，可行保守過伸位矯形腰圍治療，治療過程中密切觀察復位及愈合效果，防止畸形加重。若骨折伴有明顯神經功能損傷者，則應盡早手術治療，行后路間接復位固定和椎弓根螺釘固定上下各一節段，以縮短康復進程[13]。本研究中，痊愈6例、好轉7例、無變化8例、死亡4例，獲得了較高的臨床治療效果。王平[14]等研究顯示，23例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者均采用手術治療，術后21例患者神經損傷功能恢復Frankel分級均有不同程度提高，僅2例無恢復，認為術后神經功能的恢復與否主要取決于脊髓損傷程度、手術減壓是否及時有效，內固定是否穩固。王端勛[15]等研究顯示，101例腰胸椎段脊柱骨折合并脊髓損傷患者，經手術治療后，優良率達84例（83.2%）。認為腰胸椎段脊柱骨折合并脊髓損傷患者應抓住手術時機解除局部壓迫，爭取恢復機會。

綜上所述，脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷臨床治療應根據各癥狀的嚴重程度，分清主次，依次進行治療，在全身情況允許的前提下對需要手術患者早期手術處理脊柱骨折，解決截癱問題，以改善患者預后，確保最佳療效。

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（收稿日期：2017-02-14）