基于ERAS理念的非氣管插管麻醉管理策略對胸腔鏡手術患者應激反應的影響及安全性評價

陳以建，鐘寶林，梁潔嫻，黃桂明，劉詩文

基于ERAS理念的非氣管插管麻醉管理策略對胸腔鏡手術患者應激反應的影響及安全性評價

陳以建，鐘寶林，梁潔嫻，黃桂明，劉詩文

（江西省贛州市人民醫院麻醉科，江西贛州341000）

目的探討以促進術后康復為目標導向的麻醉管理策略在非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡手術中應用的安全性與可行性。方法選擇行胸腔鏡手術患者60例，分為ERAS+非氣管插管保留自主呼吸組（E組）與常規管理+雙腔支氣管插管單肺通氣組（C組），每組30例。E組采用非氣管插管、保留自主呼吸、胸段硬膜外阻滯+靜脈鎮痛鎮靜+術中迷走神經阻滯、ERAS理念優化患者術前、術中、術后管理，C組采用雙腔支氣管插管、靜脈復合全身麻醉、常規進行患者術前、術中、術后管理。分別于麻醉誘導前（T0）、手術開始30 min（T1），術畢即刻（T2）、術后24 h（T3）抽取動脈血檢測SaO2、PaCO2，抽取外周靜脈血采用放射免疫法檢測血漿中皮質醇（Cor）濃度，采用酶聯免疫分析法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）含量，同時比較兩組患者手術時間、麻醉蘇醒時間、住院時間、麻醉費用、術后VAS疼痛評分及并發癥發生情況。結果與T0時比較，T1～T2時兩組SaO2下降，PaCO2升高，E組T1～T2時PaCO2高于C組，SaO2低于C組（P＜0.05）；與T0時比較，T1～T3時兩組Cor、E和NE濃度均升高（P＜0.05）；T1～T3時E組的Cor、E和NE均明顯低于C組（P＜0.05）。與C組比較，E組的麻醉蘇醒時間、住院時間明顯縮短，麻醉費用更低，術后VAS疼痛評分及術后并發癥的發生率均明顯降低。結論基于ERAS理念的非氣管插管麻醉管理策略應用于保留自主呼吸胸腔鏡手術中，通過優化術前、術中、術后患者管理，可以降低手術創傷應激反應，最小化不良反應，減少術后并發癥，促進患者術后康復。

加速康復外科；非氣管插管；自主呼吸；胸腔鏡；應激反應

傳統胸腔鏡技術大都需在全麻雙腔支氣管插管單肺通氣下進行，可造成插管相關并發癥、呼吸機相關心肺功能受損及術后出現惡心嘔吐、咽喉疼痛等。近年來，為了減少氣管插管與機械通氣所造成的肺損傷等并發癥，國內外陸續有研究[1]采取非氣管插管的麻醉方式行胸腔鏡手術，取得一定效果。加速康復外科（ERAS）理念倡導圍術期采用一系列優化措施，最大限度地減少患者圍手術期應激反應，促進器官功能早期恢復。目前，ERAS已廣泛用于胃腸外科、骨科等多學科，對圍手術期處理原則提出了革命性的改變，并已得到循證醫學的支持，顯著地改善了患者的愈后，降低了圍術期并發癥的發生率。本研究探討以促進術后康復為目標導向的麻醉管理策略在非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡手術中應用的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年2月～2017年6月期間擬行胸腔鏡手術患者60例，診斷為肺大皰，肺錯構瘤，縱膈腫物，手汗癥，其中男38例，女22例，年齡18～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除標準：嚴重心腦肝腎疾病、活動性精神性疾病、凝血功能障礙、體重指數BMI≥30 kg/m2、術前低氧血癥（血氧飽和度＜90%）、經氣道評估預計為困難氣道的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有參與研究的患者術前均簽署知情同意書。采用隨機數字表法，分為ERAS+非氣管插管組（E組）和常規管理+雙腔支氣管插管組（C組），每組30例。

1.2 麻醉方法和常規監測

1.2.1 E組實施ERAS理念管理：（1）術前宣教：術前戒煙、戒酒，適當增加體育鍛煉，加強醫患溝通，取得患者信任及配合；（2）術前準備：禁食6 h，禁飲2 h，不留置導尿管；（3）麻醉方式：采用非氣管插管+保留自主呼吸、胸段硬膜外阻滯+靜脈鎮痛鎮靜+術中迷走神經阻滯，患者入室后常規連接監護儀，行胸段硬膜外穿刺（T6～7或T7～8），給予試驗劑量2%利多卡因3 mL，向頭側置管3 cm，固定導管后取平臥位，繼續分次給予0.25%羅哌卡因，測定麻醉平面，確定阻滯平面在T2～T10范圍后進行擺放體位，進入胸腔后行迷走神經阻滯，（4）麻醉維持：硬膜外間斷注射0.25%羅哌卡因，靜脈復合使用丙泊酚、瑞芬太尼，調控輸注速度，以不抑制呼吸為原則，保留自主呼吸，維持Narcotrend麻醉深度指數（NI）在40～60；（5）術中保溫：調節手術間室溫22℃～24℃，濕度40%～50%，肩膀及四肢外露部分用自制肩墊及小棉被包裹保暖，術中所有輸注液體放入37℃的恒溫水箱中加溫后再輸注，胸腔沖洗液用水溫浴箱加溫至37℃～39℃，患者軀干用醫用充氣式保溫儀（暖風機）保持溫度38℃～40℃，密切監測體溫；（6）術中輸液：采用限制性輸液原則，術中BP維持在基礎值±20%范圍內，必要時使用血管活性藥物；（7）術后鎮痛：術畢實施硬膜外鎮痛（PCEA），鎮痛泵配置方法：羅哌卡因150 mg＋嗎啡4 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，設定持續給藥量2 mL/h，自控給藥劑量2 mL/次，鎖定時間20 min；（8）術后恢復：不常規放置引流管或術后復查胸片視胸腔情況盡早拔除引流管，鼓勵早期進食及下床活動。

1.2.2 C組采用傳統理念圍術期常規處理，麻醉采用全身麻醉+雙腔支氣管插管單肺通氣，靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg行全麻誘導，置入雙腔支氣管導管（Malinchrodt），纖維支氣管鏡定位，行間歇指令通氣（IPPV），術中根據手術要求實施單肺通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg。術中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉，根據需要間斷給予順阿曲庫銨維持肌松，維持NI值在40～60。術后鎮痛：術畢實施靜脈自控鎮痛（PCIA），鎮痛泵配置方法：芬太尼20μg/kg＋托烷司瓊5 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，設定持續給藥量2 mL/h，自控給藥劑量2 mL/次，鎖定時間20 min。術后常規放置引流管，待胸腔閉式引流無漏氣和24 h引流量＜100 mL時，可拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標用Drager infinity vista XL監測儀監測Ⅱ導聯心電圖、呼吸頻率（RR）、Narcotrend麻醉深度指數（NI）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。局部麻醉下作非手術側橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓（IBP）及抽血行動脈血氣分析。分別于麻醉誘導前（T0）、手術開始30 min（T1），術畢即刻（T2）、術后24 h（T3）抽取動脈血檢測SaO2、PaCO2，抽取外周靜脈血利用放射免疫法檢測血漿中皮質醇（Cor）濃度，采用酶聯免疫分析法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）含量，記錄手術時間、患者蘇醒時間（從手術結束至麻醉完全蘇醒，以NI值＞90，且患者能對答切題、對吞咽與抬頭指令有反應作為蘇醒時間）、住院時間、麻醉費用、術后VAS疼痛評分及術后并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行分析。計量資料以“x±s”表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料應采用χ2檢驗進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較兩組患者年齡、體重指數、手術時間差異均無統計學意義；E組麻醉蘇醒時間、住院時間、麻醉費用明顯少于C組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者各時點SaO2、PaCO2比較與T0時比較，T1～T2時兩組PaCO2均升高，E組T1～T2時PaCO2高于C組，SaO2低于C組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者Cor濃度、NE、E含量比較與T0時比較，T1～T3時兩組Cor、E和NE濃度均升高（P＜0.05）；T1～T3時E組的Cor、E和NE均明顯低于C組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者不同時點SaO2、PaCO2比較（x±s）Table 2 At the same time,SaO2and PaCO2were compared between the two groups(x±s)

2.4 術后VAS疼痛評分與并發癥情況比較兩組患者手術視野均滿意，其中E組2例因舌后墜放置口咽通氣道，1例改善不佳插入喉罩外，其余均面罩給氧自然狀態下呼吸。E組術后VAS疼痛評分及術后并發癥發生率明顯低于C組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

傳統VATS的麻醉方式是在全身麻醉下置入雙腔氣管導管或支氣管封堵器行單肺通氣[2]。在提供良好術野的同時存在許多并發癥，影響患者術后恢復，延長住院時間、增加患者費用。然而傳統的圍手術期處理措施對患者而言不僅增加機體應激反應，還會影響術后恢復。

表3 兩組患者不同時點Cor濃度、NE、E含量比較（x±s）Table 3 The concentration of Cor,NE and E in the two groups were different(x±s)

表4 兩組患者Ramsay鎮靜評分、術后VAS疼痛評分與并發癥情況比較（n）Table 4 Two groups of patients with Ramsay sedation score, postoperative VAS pain score and complications(n)

手術創傷刺激經傳入神經傳入大腦，引起丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA軸）和交感-腎上腺髓質系統興奮，影響神經內分泌活動，使機體產生應激反應[3]。皮質醇是是機體應激反應的靈敏指標，臨床上常通過測定其濃度變化反映機體應激反應的強弱；而交感-腎上腺髓質系統興奮會分泌大量兒茶酚胺，是反映機體應激反應水平的重要指標[4]。手術引起的長時間過度應激可導致血流動力學、代謝、免疫及凝血功能等許多方面的不利改變，因此，在手術和麻醉過程中選擇合適的麻醉用藥和麻醉方式以預防和減輕應激反應，減少術中和術后并發癥具有重要的現實意義[5]。本研究結果表明，E組患者各時點的Cor、E和NE含量均明顯低于C組，證實采用ERAS理念優化麻醉管理策略可有效減輕患者的機體應激反應。

非氣管插管麻醉胸腔鏡手術是指在區域麻醉的基礎上保留自主呼吸、輔以鎮靜鎮痛的狀態下行胸腔鏡手術，開胸后形成醫源性氣胸，實現術側肺塌陷，達到與雙腔氣管導管置入單肺通氣同樣的效果，以利于手術進行[6]。國外Pompeo率先報道非氣管插管用于VATS的優勢。國內何建行研究團隊證實非氣管插管在VATS肺楔形切除肺大皰肺結節是可行的[7-8]。臺灣學者研究也證實非氣管插管可安全用于肺腫瘤患者VATS肺切除術[9-10]。

加速康復外科（ERSA）是由丹麥H.Kehlet教授提出的圍術期管理新理念。該理念倡導采用循證醫學證據優化圍術期管理策略并多學科協作，促進患者術后盡快康復并縮短住院時間、減少住院費用、降低并發癥發生率[11-12]。本研究中我們將ERAS提倡的理念和方法與非氣管插管保留自主呼吸的麻醉技術聯合應用于胸腔鏡圍術期管理中，研究證實通過應用ERAS理念優化術前準備及臟器功能、術中實施非氣管插管保留自主呼吸麻醉方案、術后多模式鎮痛管理、早期下床活動等，可顯著降低手術應激引起的內源性激素反應，E組術后VAS疼痛評分及相關并發癥發生率明顯比C組降低，麻醉蘇醒時間、住院時間較C組明顯縮短。在本研究中我們也發現單純行硬膜外麻醉阻滯可致支氣管張力及氣道反應性的增加，對肺組織的牽拉可激發咳嗽反射，干擾手術操作，與李向楠等[6]研究遇到的情況類似。

綜上所述，基于ERAS理念的非氣管插管麻醉管理策略應用于保留自主呼吸胸腔鏡手術中，通過優化術前、術中、術后患者管理，可使胸腔鏡手術從切口微創發展到整體微創，進一步減少對患者的創傷，更有利于患者的術后快速康復，可作為一些滿足適應癥的胸科患者新的麻醉選擇。但要替代傳統的氣管插管全身麻醉，還需要更多的臨床病例研究及技術改進來進一步證實。

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Effects of non-tracheal intubation anesthesia management strategies on stress response in
thoracoscopic surgery and its safety evaluation based on ERAS

Chen Yi-jian,Zhong Bao-lin,Liang Jie-xian,Huang Gui-ming,Liu Shi-wen
(Department ofAnesthesiology,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To explore the safety and feasibility of anesthesia management strategy aiming at promoting postoperative rehabilitation in non-tracheal intubation.Methods Sixty patients with thoracoscopic surgery were divided into two groups:ERAS+non-endotracheal intubation group(group E)and conventional management group(30 cases).E group with non-tracheal intubation,to retain spontaneous breathing,thoracic epidural block+intravenous analgesic sedation+intraoperative vagal block,ERAS concept to optimize the patients before surgery,intraoperative and postoperative management,C group using double Bronchial intubation,intravenous compound general anesthesia,routine preoperative,intraoperative,postoperative management.The rats were sacrificed by radioimmunoassay(ROS).The levels of cortisol and plasma in the plasma were measured by radioimmunoassay(T0),30 min(T1),End time(T2),24 h after surgery(T3)extraction SaO2,PaCO2arterial blood detection,extraction of peripheral venous blood radioimmunity method is used to detect the plasma concentration of cortisol(Cor),using enzyme-linked immunoassay detection serum norepinephrine(NE),and adrenaline(E)were measured by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA).The time of operation,anesthesia recovery time,hospitalization time,anesthesia cost and postoperative VAS pain were compared between the two groups Score and complication. Results Compared with T0,PaCO2was higher than that in group C(P＜0.05).The levels of Cor,E and NE in group E were significantly lower than those in group C(P＜0.05).Compared with group C,the anesthesia awakening time,hospitalization time was shorter,the cost of anesthesia was lower,the postoperative VAS pain score and the incidence of postoperative complications were significantly reduced.Conclusion The strategy of nontracheal intubation anesthesia based on ERAS is applied to the maintenance of spontaneous breathing thoracoscopic surgery.By optimizing the preoperative,intraoperative and postoperative management,it can reduce the traumatic stress response,minimize the adverse reaction,Postoperative complications,to promote patients with postoperative rehabilitation.

Accelerated rehabilitation surgery;Non-tracheal intubation;Spontaneous breathing;Thoracoscopy;Stress response

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.003

項目資助：江西省計委基金課題（20174047）