產科急癥子宮切除術在搶救產科大出血中的應用

李紅玲

（山東能源新汶礦業集團有限公司中心醫院婦產科，山東新泰271200）

產科急癥子宮切除術在搶救產科大出血中的應用

李紅玲

（山東能源新汶礦業集團有限公司中心醫院婦產科，山東新泰271200）

目的探討產科急癥子宮切除術在搶救產科大出血中的應用。方法本次研究回顧性的分析了10例急癥行子宮切除術患者的臨床資料。結果10例孕產婦首先采用保守治療無效的情況下行子宮切除術，彌散性血管內凝血（DIC）6例孕產婦（其中；1例孕產婦為羊水栓塞，2例孕產婦為雙胎妊娠合并妊娠高血壓性心臟病，3例孕產婦為胎盤早剝），1例孕產婦為剖宮產手術后晚期子宮切口感染，1例孕產婦為胎盤粘連，1例孕產婦為子宮收縮乏力，1例孕產婦為子宮破裂。手術時間65～140 min，平均時間（95±6）min。術中出血總量在1 550～3 680 mL之間，平均（2 350±210）mL。10例孕產婦均進行急癥子宮切除手術后治愈出院，住院時間8～15 d，平均住院時間（11.5±2.5）d。急癥子宮切除術的術中出血量和手術時間明顯少于常規手術，差異具有統計學意義（P＜0.05）。引發產婦行子宮切除的原因較多，主要有年齡因素、分娩方式、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素等。結論產后大出血產婦采用產科急癥子宮切除術是最有效的治療方法。

急癥；子宮切除術；大出血；搶救；應用

在分娩過程采用產科急癥子宮切除手術是搶救產婦生命和有效治療大出血的一項極為有效的治療措施和應對手段[1]。為了探究產科急癥子宮切除術在搶救或治療危急重癥產婦大出血中的應用價值，本文分析了10例急癥行子宮切除術孕產婦的臨床資料，對相關因素進行系統分析現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本次研究對象為2005年12月～2015年12月間本院產科收治17 500孕產婦，其中10例孕產婦由于在分娩過程中大出血而進行急癥子宮切除手術，發生率為0.06%。10例孕產婦均符合彌散性血管內凝血（DIC）和胎盤早剝以及產科大出血的診斷標準。10例急癥行子宮切除術孕產婦中，初產3例，經產7例；單臺妊娠8例，雙胎妊娠2例；10例孕產婦中，年齡25～37歲，平均年齡（27.5±1.2）歲；孕周29～40周，平均（36.5±1.9）周；孕次1次2例，孕次為2次4例，孕次為3次4例；單臺妊娠分娩方式；8例剖宮產（2次剖宮產3例，3次剖宮產1例）陰道分娩2例。

1.2 手術指征本次研究的10例急癥行子宮切除術孕產婦中，彌散性血管內凝血（DIC）6例孕產婦（其中；1例孕產婦為羊水栓塞，2例孕產婦為雙胎妊娠合并妊娠高血壓性心臟病，3例孕產婦為胎盤早剝），1例孕產婦為剖宮產手術后晚期子宮切口感染，1例孕產婦為胎盤黏連，1例孕產婦為子宮收縮乏力，1例孕產婦為子宮破裂。

1.3 診斷標準（1）彌散性血管內凝血（DIC）診斷標準；依據我國1978年中華血液學會提出的彌散性血管內凝血（DIC）診斷標準（修正案）。（2）胎盤早剝診斷標準；術后采用目測的方法檢查有壓跡，經過病理學檢查顯示，子宮卒中。胎盤黏連的標準以手術后病理學檢驗報告為準。

1.4 統計學方法收集整理本組實驗數據，采用統計學軟件SPSS 18.0數據包中給予數據處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況10例急癥行子宮切除術孕產婦中，9例孕產婦采用了次全子宮切除，1例孕產婦采用了全子宮切除。手術時間為65～140 min，平均時間（95±6）min。術中出血總量在1 550～3 680 mL之間，平均出血總量（2 350± 210）mL。8例剖宮產孕產婦由于剖宮產術后晚期大出血而進行子宮切除，陰道分娩2例孕產婦由于分娩后大出血而進行子宮切除。所有患者均是在保守治療無效的情況下而逼迫采用次全子宮切除或者全子宮切除。急癥子宮切除術的術中出血量和手術時間明顯少于常規手術，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 急癥子宮切除術與常規手術的術中出血量和手術時間比較（x±s）Table 1 Comparison of intraoperative bleeding volume and operative time between emergency hysterectomy and routine surgery（x±s）

2.2 并發癥10例急癥行子宮切除術孕產婦中，8例孕產婦在分娩中出現失血性休克，8例孕產婦在分娩中出現繼發性貧血，1例孕產婦在分娩中出現盆腔血腫。

2.3 急癥子宮切除術的相關因素

2.3.1 產次2005年12月～2015年12月間共收治16 000例初產婦，其中行急癥子宮切除術3例，急癥子宮切除率0.02%；收治的經產婦為1 500例，行急癥子宮切除術7例，急癥子宮切除率0.47%；初產婦急癥子宮切除率顯著低于經產婦急癥子宮切除率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 多臺妊娠2005年12月～2015年12月間共收治17 180例單胎妊娠產婦，行急癥子宮切除術8例，急癥子宮切除率0.05%；收治的多胎妊娠產婦為320例，行急癥子宮切除術2例，急癥子宮切除率0.63%；單胎妊娠產婦的急癥子宮切除率明顯低于多胎妊娠產婦急癥子宮切除率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.3 既往分娩方式的關系2005年12月～2015年12月間共收治由于前次分娩剖宮產480例孕產婦，行急癥子宮切除術2例，急癥子宮切除率0.42%；陰道分娩孕產婦17 020例，行急癥子宮切除術8例，急癥子宮切除率0.05%；兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 妊娠結局本次研究的10例孕產婦均進行急癥子宮切除手術后治愈出院，住院時間為8～15 d，平均住院時間（11.5±2.5）d。共分娩新生兒12名（2名雙胎），新生兒體質量580～3 400 g，平均體質量（2 250±320）g。其中6例早產兒，3例重度窒息,2例胎死宮內，1例畸形死亡。

3 討論

導致孕產婦死亡最主要的原因在于產后大出血，由于各地的醫療環境以及相關因素的影響，各地的死亡率均不盡相同，發達國家孕產婦的的死亡率在0.008%～0.01%之間，而產后出血所導致孕產婦死亡的比例為8%左右，相關統計顯示[2]，導致我國孕產婦死亡的主要元因同樣是產后大出血，2006年的統計顯示，產科大出血占45%左右。近年來，隨著新型藥品的不斷涌現（如宮縮劑）和介入治療在臨床的廣發應用，大多數產后出血產婦均能采用新型藥物進行保守治療得到有效的控制，然而當在圍產期出現血量超過1500mL情況下，采用有效病因治療和及時的抗休克治療的同時采用保守治療在內的多種治療手段，在短時間內均無法有效止血的產婦，時刻會有生命危險，因此，臨床醫生首先考慮行子宮切除術[3]。在臨床的搶救過程中采用子宮切除雖然能有效的挽救產婦的生命，但是給產婦的心理和生理產生較大的影響。所以，研究分析引發產后出血而進行子宮切除的危險因素，對臨床有效避免和降低產后出血行子宮切除以及臨床采取積極應對措施有積極意義，對有效保護母嬰健康和降低死亡率以及提高產科的服務質量有積極意義[4]。

3.1 年齡因素造成產婦行子宮切除由于年齡不斷增長的原因，子宮肌層動脈壁肌肉成分被產婦體內的部分膠原蛋白所取代，同時由于血管壁的進行一步損壞進而限制了動脈管腔的擴張，從而不斷地對腹中胎盤的血運構成影響，由此可有效的增加由胎盤等因素所導致的產后出血。隨著高齡產婦妊娠合并癥的增加，以及并發癥隨年齡的增長而不斷增加，進而打球打得增加了產后出血的幾率。相關研究表明[5]，高齡妊娠期孕產婦引發前置胎盤、高血壓疾病、胎膜早破、妊娠期糖尿病、和貧血和早產以及產后出血等疾病的發病率均明顯高于非高齡期孕產婦。本次研究中年齡大于35歲的孕產婦就有4例。

3.2 分娩方式因素造成產婦行子宮切除相關研究證實[6]，既往剖宮產急癥子宮切除率明顯高于陰道分娩。本次研究顯示，共收治由于前次分娩剖宮產480例孕產婦，行急癥子宮切除術2例，急癥子宮切除率0.42%；陰道分娩孕產婦17 020例，行急癥子宮切除術8例，急癥子宮切除率0.05%；兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。與本次研究基本吻合，分析其原因在于，既往剖宮產術均對子宮解剖結構遭到破壞構成不可避免嚴重影響，其中子宮下段的橫切口位置處的影響尤為嚴重，破壞了子宮肌纖維，進而對子宮收縮性有嚴重的影響，造成子宮下段收縮乏力。另外由于既往剖宮產時下段橫切口位置，沒有經過較為準確的選擇，進而造成切口上層和切口下層的兩側肌層的厚薄不均勻，導致收縮效果不好，情況嚴重的將會引發子宮切口血腫和子宮切口延裂等癥狀。另一方面因素在于，剖宮產分娩產婦大多數均存在產科病理因素，例如臨床中常見的各種合并癥和并發癥以及胎盤異常種植和產程異常等，而這些因素本身就是造成產后出血的高危因素。

3.3 子宮收縮乏力因素造成產婦行子宮切除臨床實踐證實[7]，子宮切除最常見最主要的危險因素表現為產婦子宮收縮乏力。同時產后大出血實施子宮切除的重要的指征同樣為產婦子宮收縮乏力。任何有效影響子宮縮復功能和子宮收縮的原因均將影響產婦子宮收縮乏力，進而出現子宮手術乏力性出血。相關研究調查顯示。巨大兒是引發子宮切除最危險最常見的因素之一，其能讓子宮肌纖維過度的伸張，從而常常導致宮縮乏力而出現產后出血，甚至出現失血性休克癥狀，從而被迫實施子宮切除。隨著生殖醫學技術的開展，當前不斷增加的雙胎妊娠及多胎妊娠例數，是導致孕產婦產后宮縮乏力最終引發孕婦大出血的危險因素之一，是造成子宮切除不可忽視的危險因素。本次研究共收治17 180例單胎妊娠產婦，行急癥子宮切除術8例，急癥子宮切除率0.05%；收治的多胎妊娠產婦為320例，行急癥子宮切除術2例，急癥子宮切除率0.63%；單胎妊娠產婦的急癥子宮切除率明顯低于多胎妊娠產婦急癥子宮切除率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 凝血功能障礙因素造成產婦行子宮切除在臨床分娩過程中，孕產婦產后引發大量出血造成血小板大量丟失以及凝血因子的不斷丟失，進而導致凝血功能紊亂[8]。凝血亢進是凝血功能障礙的最基本發病機制，在此過程中將會引發凝血/抗凝血和纖溶/抗纖溶混亂，凝血功能障礙是由于血管微循出現栓塞，進而導致多個臟器功能衰竭而危及孕產婦生命。然而引發凝血功能障礙的妊娠并發癥，臨床中較為常見的有羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、產科大出血、胎盤早剝、妊娠合并急性脂肪肝、重癥感染、HELLP綜合征等[9]。其中羊水栓塞導致凝血功能障礙，最終造成大出血，而被迫實施切除子宮，阻斷羊水有形物質持續不斷進入母體血液中，方能有效的糾正凝血功能，更好控制出血[10]。

3.5 胎盤因素造成產婦行子宮切除胎盤因素是引發子宮切除的主要原因，如胎盤植入和前置胎盤等是造成的孕產婦嚴重產后出血的重要原因。因此，胎盤因素是導致孕產婦產后出血致子宮切除的高危因素，一旦引發產后出血，同時出血量多、出血速度快，病情發展迅速，此種情況下較易并發羊水栓塞。本次研究顯示，間共收治16 000例初產婦，其中行急癥子宮切除術3例，急癥子宮切除率0.02%；收治的經產婦為1 500例，行急癥子宮切除術7例，急癥子宮切除率0.47%；初產婦急癥子宮切除率顯著低于經產婦急癥子宮切除率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，引發產婦行子宮切除的原因較多，主要有年齡因素、分娩方式、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素等。產后大出血產婦采用產科急癥子宮切除術是最有效的治療方法。

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Application of emergency obstetric hysterectomy in the treatment of obstetric hemorrhage

Li Hong-ling
(Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group Ltd of China,Obstetrics and Gynecology,Xintai,Shandong,271200, China)

Objective To investigate the application of emergency obstetric hysterectomy in the treatment of obstetric hemorrhage.Methods This study retrospectively analyzed the clinical data of 10 patients undergoing emergency hysterectomy.Results 10 cases of pregnant women;firstly performed uterine conservative treatment invalid resection,disseminated intravascular coagulation(DIC)in 6 cases(including 1 cases;maternal amniotic fluid embolism,2 cases of pregnant women for twin pregnancy pregnancy with hypertensive heart disease,3 cases of maternal placental abruption),1 cases of pregnant women for advanced uterine incision infection after cesarean section,1 cases of maternal placental adhesion,1 cases of maternal uterine atony,1 cases of maternal uterine rupture.The operation time was 65-140 min,and the average time was(95±6)min.The total intraoperative bleeding was between 1 550-3 680 mL,with an average of(2 350±210)mL.10 cases of pregnant women were cured by emergency hysterectomy.The hospital stay was 8-15 d days,and the average hospitalization time was(11.5±2.5)d.During the emergency hysterectomy,the amount of bleeding and the time of operation were significantly less than those of conventional surgery,the difference was statistically significant, the difference was statistically significant(P＜0.05).There are many reasons for vaginal hysterectomy,including age,mode of delivery,uterine atony,coagulation dysfunction,placenta factor,etc.Conclusion Obstetric emergency hysterectomy is the most effective treatment for postpartum hemorrhage.

Emergency;Hysterectomy;Massive bleeding;Rescue;Application

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.023