以培養臨床思維能力為重心

畢榕+詹華奎+張泉+張嬿+李艷

摘要：《實驗診斷學病例討論》與《內科學病案討論》教材編寫目的是為了配合實驗課程教學改革，提高理論課教學質量，加強培養學生的臨床思維能力。為了及時總結經驗與不足，教研室探討了在編寫過程中的一些經驗與心得。本文以成都中醫藥大學臨床醫學院為例，以實驗的方式，了解帶教老師、實習學生對臨床實習的滿意度情況，進而對現行實習方案進行相關分析總結，探討中醫學本科學生實習計劃改革措施。

關鍵詞：臨床思維；教材編寫

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）34-0234-02

2016年12月國務院新聞辦公室頒布了《中國的中醫藥》白皮書，指出：堅持中西醫相互學習，取長補短，發揮各自優勢，要在中醫藥高等院校開設現代醫學課程，加強高層次中西醫結合人才培養。白皮書彰顯了中醫專業學生學習西醫課程的必要性，我們西診西內教研室任重而道遠。我們教研室已進行了一系列的教學改革，并于2015年開展了《實驗診斷學病例討論》與《內科學病案討論》教材的新一輪編寫，目的是為了配合實驗課程的教學改革，提高理論課教學質量，加強培養學生的臨床思維能力。為了及時總結經驗與不足，教研室探討了在編寫過程中的一些經驗與心得。

《實驗診斷學病例討論》教材編寫思路：本實驗教材是為了配合實驗診斷學課堂理論教學，在課堂理論講授之前進行案例教學。嘗試以疾病為主線，以8章實驗診斷學教學內容為綱領設計相應病例，要求同學們結合之前所學西醫基礎課及癥狀診斷與檢體診斷知識，積極思考診斷要點，選擇進一步的實驗室檢查項目來明確診斷。教師總結選擇檢驗項目的依據，在此基礎上再講解理論知識，化枯燥為生動，化繁為簡，讓學生理解其臨床意義和臨床應用價值，從而明顯提高了教學效果和學生的臨床思維能力。例如，血液一般檢查這一章節可以先安排貧血、感染和發熱等臨床病例進行討論。病例內容包括病人的主訴、癥狀和體征，以及部分器械檢查，問題包括初步診斷是什么，如何選擇檢驗項目來明確診斷，并進一步分析相關檢驗項目的應用價值。

例如，血氣分析涉及的指標繁多，單純理論講授會很復雜難懂。而正確評估機體的酸堿平衡狀態，及時糾正酸堿紊亂，是臨床診治工作必備的基本技能。可以設計一個病例“患者腹瀉3天，乏力”，讓同學思考如何以簡潔的方式分析血氣檢測結果，解讀各種病理改變導致的復雜的酸堿失衡，由pH值判斷酸血癥或堿血癥。學生先預習，根據病例特點積極思考如何選擇，教師再給出臨床解讀的步驟：①由pH值判斷酸血癥或堿血癥。②根據HCO3-和pCO2改變，判斷斷酸血癥或堿血癥是代謝性或呼吸性酸堿失衡。③計算陰離子間隙（AG）。④計算代償改變來判斷有無混合性酸堿失衡。⑤結合病史、臨床表現和其他輔助檢查，進一步明確酸堿失衡的病因。這樣可以化繁為簡，提高同學的學習興趣，從而加深對相關檢驗指標臨床意義的理解。

《內科學病案討論》教材編寫思路：《內科學》教學對象是還沒進入臨床實習階段的大二或大三學生。《內科學病案討論》作為《內科學》的配套實驗教材，應和臨床查房有區別，不能一味追求羅列疑難雜癥，應根據中醫專業教學規律和學生實際接受能力，遵循教學大綱。病例不能照抄照搬臨床實際病案，應設計為《內科學》教材中典型、具有代表性的病案，便于學生更深刻理解《內科學》理論教材的內容，在此基礎上，才能舉一反三，逐步提高對不典型病例的診治能力，并刪減了部分疑難雜癥。例如，我們設計的消化系統病例之一是常見的膽源性胰腺炎：一中年女性，有慢性膽囊炎和膽囊結石病史，在一次赴宴后2小時突發劇烈的上腹部疼痛，是典型的急腹癥。這時候鑒別診斷的重點是膽囊炎急性發作和潰瘍并發穿孔，那么學生會根據課堂所學積極思考鑒別要點。病例隨后給出了重點查體和實驗室檢查。診斷明確后，教學中要求教師引導學生進一步思考非典型病例出現時的診治思路。如果一開始就列出非典型病例，如特發性胰腺炎，沒有明確的病因和誘因，查體也不列出典型體征，沒有和《內科學》教材順利銜接，學生面對病例會陷入迷茫，無從下手，思路混亂，對臨床思維能力的建立并無好處。

兩本實驗教材的病例也分了不同層次和難度，以適應不同層次和專業的要求，有一定的專科知識深度和相關學科的廣度，有供教師使用的診斷思路，程序，注意事項，參考答案，評分細則。

教材會定期修訂完善，與時俱進，及時接受臨床新概念，新思維，新手段，新方法，不斷補充、豐富病例[2]。

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