兒童青少年高血壓的研究進展概況

孫祁

（天津醫科大學 醫學院，天津 300070）

兒童青少年高血壓的研究進展概況

孫祁

（天津醫科大學 醫學院，天津 300070）

全球高血壓患者人數呈不斷上升的趨勢，我國目前高血壓患者已突破3.3億，每3名成人中就有1人患高血壓.目前兒童青少年血壓呈上升趨勢，且患病率和漏診率高，主要表現在青少年血壓測量較成年人相對困難，且青少年高血壓的定義與診斷國內尚無一個公認的、統一的診斷標準，導致診治方面依據不足，以及大眾對其了解程度尚低等方面，使兒童青少年高血壓的診斷與防治形勢嚴峻.而在青少年時期識別高血壓人群有助于早期干預和治療，可有效的降低成人高血壓的發生率.本文從青少年高血壓的流行現狀、危險因素、診斷標準、靶器官損害、防治等方面的研究進展作一綜述概況.

高血壓；兒童青少年；防治

1 兒童青少年高血壓的流行現狀與地域差異

一項美國健康營養調查調查報告顯示，一項國外資料表明，兒童青少年高血壓總體患病率約為3%-5%.我國的研究數據為學齡前兒童高血壓患病率為2%-4%，學齡兒童為4%-9%[1].在2010年國內研究報道[2]，青少年高血壓患病率已從10年前的2.8%上升至8.1%.由于我國地域遼闊，民族眾多，各民族生活習慣及東西部環境的差異較大，所以國內報道各地區、各民族兒童青少年高血壓患病率差異較大，大約2%-20%不等.東北地區沈陽市6-18歲的兒童及青少年的高血壓檢出率為20.2%；華北地區北京市7-18歲7200名在校中小學生高血壓的檢出率從10%逐漸增長為29%；華東地區山東省7-17歲6895名兒童血壓偏高檢出率為23%；華中地區的長沙市的調查結果，其檢出率為6.7%,西北地區西安市7-18歲中小學生高血壓檢出率為6.2%；華南地區的廣西南寧市6-18歲7893名兒童及青少年高血壓檢出率為6.58%；西南地區貴陽市8-17歲7963名中小學生高血壓的檢出率為5.2%[3-11].

2 兒童青少年高血壓定義

2.1 兒童青少年高血壓的定義

目前國內尚無一個公認的、統一的診斷兒童青少年高血壓的標準.目前大部分臨床研究使用美國兒童青少年血壓控制工作組第4次報告制定的診斷標準.即正常血壓：收縮壓（SBP）和（或）舒張壓（DBP）＜同年齡、性別及身高兒童青少年血壓（BP）的第90百分位；高血壓前期：SBP和（或）DBP處于90～95百分位之間，或BP＞120/80mmHg；高血壓：3次或3次以上測量SBP和（或）DBP≥同年齡、性別及身高兒童青少年血壓（BP）的第95百分位.其中高血壓又進一步分為高血壓1期（95至99百分位+5mmHg）和高血壓2期（大于99百分位+5mmHg）.一般情況下．年齡＜6歲的兒童血壓≥110/70mmHg.6-9歲的兒童血壓≥120/80mmHg，10—13歲的兒童血壓≥125/85mmHg，14-17歲的青少年血壓≥130/90mmHg，均可判定為高血壓.

2.2 兒童青少年高血壓的測量

測量血壓首先的方法是標準的臨床血壓計（水印柱血壓計）以聽診的方法進行測量，將鐘式聽診器胸件放在肘窩近端中間、肱動脈搏動上，袖帶底端邊緣以下（肘窩上2cm）.測量前應避免刺激性藥物或食物，靜坐5min，盡量坐位測量右上肢血壓，保證右上肢得到支撐，肘部與心臟平齊.袖帶的大小對于血壓的準確測量很重要.通常根據被測兒童的上臂大小選擇合適的袖帶：袖帶充氣囊寬度至少是鷹嘴和肩峰中間周長的40%，長度應為上臂周長的80%-100%，氣囊寬度與長度的比值大約是1：2.測量血壓使應采用袖帶的標準尺寸見表一.袖帶過小測量的血壓偏高，過大測得的血壓會偏低，如果袖帶太小，應使用大一號袖帶，即使顯得過大.在確診某個兒童患高血壓，須要多次就診測量.血壓水平并不穩定，通常在靜息狀態下也有波動，對于血壓水平的準確描述是幾周、幾個月、多次血壓測量的平均值.動態血壓測定（ABPM）能夠在特定的時間里（通常是24h）測定血壓，通過定時血壓測量和記錄，計算白天、夜間、24h和各種情況下的平均血壓，從而決定一段時間內血壓超過正常高限的程度.且ABPM對于白大衣性高血壓、高血壓器官損害的危險性和抗高血壓藥物治療效果的評估很重要.

表1 血壓測量袖帶推薦尺寸（cm）

測量血壓時聽診：Korotkoff音開始出現時為收縮壓.其音消失時定為舒張壓.

3 青少年原發性高血壓的危險因素

高血壓的發病機制比較復雜，95%以上的兒童及青少年高血壓患者為原發性高血壓[12-13].主要與多種因素相關，如遺傳、鈉鹽攝入過多、肥胖、缺乏鍛煉、吸煙、精神緊張、睡眠、心理因素等.

3.1 遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性[14]，父母均為高血壓，子女的發病概率高達46%，約60%高血壓患者詢問到有高血壓家族史.高血壓的遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯遺傳兩種方式.在遺傳表型上，不僅血壓升高發生率體現遺傳性，而且在血壓高度、并發癥發生以及其他如肥胖也同樣有遺傳性.

3.2 飲食因素

不同地區人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著相關[15].攝鹽越多，血壓水平和患病率越高，但同一地區人群中個體間血壓水平與攝鹽量并不相關，攝鹽過多導致高血壓升高主要見于對鹽敏感的人群中.其中有研究[16]指出高鈉飲食習慣與兒童青少年血壓升高是相關的，低鈉飲食可很快起到降低兒童血壓的作用.鉀和鈣的攝人與高血壓之間存在負相關.高蛋白攝入量過大同樣會起到升壓的作用，動物及植物蛋白均能升壓.飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值升高也屬于升壓因素.飲酒量與血壓水平線性相關[17]，尤其與收縮壓，酒精可引起皮質激素和兒茶酚胺水平升高，導致人體血壓晝夜節律機制發生改變，同時影響細胞膜的通透性增加，造成細胞內鈣濃度升高從而使血壓升高.每天飲酒量超過50g高血壓患病率明顯升高.同時隨著生活節奏加快，油炸等快餐食品的攝入增多，脂肪及熱能的攝入量也明顯增加，加之青少年缺乏運動，使大量的脂肪在體內堆積，導致青少年患高血壓的危險顯著增高.

3.3 超重與肥胖

血壓與肥胖或超重密切相關.體重指數增加幅度在75百分位以上者，其高血壓發生率是體重增加幅度在50百分位以下者的4.45倍.隨著生活水平的不斷提高，兒童青少年的肥胖問題已成為目前許多國家的公共衛生問題之一，國內研究數據顯示[18]，超重與肥胖患病率在男性和女性中分別為13.7%、6.3%和6.7%、3.0%.超重或肥胖者,其血壓增高的危險性是體質量正常者的2-3倍.肥胖的類型與高血壓的關系較為密切，研究發現，腹型肥胖的兒童青少年發生高血壓的可能性更大，通過對體重的控制，適當的運動及不良生活習慣的改善，可明顯減少未來發生高血壓等心血管疾病的風險[19].

3.4 吸煙

煙草中含有大量的有害物質,其中尼古丁及煙堿具有明顯的縮血管作用，損傷血管使血壓升高,導致動脈硬化、心臟的功能和結構的改變.大量研究表明，吸煙是高血壓發病的重要且獨立危險因素之一[20].加拿大的一項數據分析結果顯示：吸煙與高血壓的關系是長期劑量累加的結果，呈明顯的劑量-反應關系，且10-19歲的青少年中吸煙者高血壓的發病率較非吸煙者明顯增高，同時發現吸煙暴露的增加可明顯導致青少年收縮壓升高.

3.5 心理行為因素

兒童青少年高血壓的心理應激能力是誘發和導致高血壓的發生的又一個重要的危險因素，研究表明應激情況下體內血漿兒茶酚胺分泌增加，心率加快，血壓明顯上升，表明人體在應激狀態下可使升高血壓[21].Rozanski[22]等研究結果證實，心算作為急性標準化心理社會應激反應的一種，具有簡單、易操作的優點.楊穎[23]等對吉林省5所學校1087名學生的調查發現，隨著個體心理障礙疾病程度的加重，高血壓患病率明顯上升，還發現不安與失眠狀態、憂郁癥狀是高血壓患病的重要危險因素，其生理機制可能為下丘腦—垂體一腎上腺素皮質興奮性增加超過一定界限，導致腎上腺皮質醇系統受損，從而引起血壓的升高[24].

3.6 睡眠

Sogol Javaheri等人應用睡眠監測儀對238名青少年進行客觀評估發現，睡眠質量差及睡眠時間短的青少年患高血壓前期的危險分別增加3.5倍和2.5倍.且大多肥胖和超重的兒童青少年睡眠時會打鼾稱為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）,OSAS是指睡眠期間反復發作性呼吸暫停，OSAS常伴有重度打鼾，其病因主要是上呼吸道咽部肌肉收縮或狹窄、腺樣和扁桃體組織增生、舌根部脂肪侵潤后下垂以及下顎部畸形.OSAS患者50%有高血壓，血壓高度與OSAS病程相關.

4 兒童青少年繼發性高血壓

繼發性高血壓是指有某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓患者的5%.盡管繼發性高血壓所占比例并不高，但絕對人數仍相當多.主要包括腎實質高血壓（急、慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎等）、腎血管性高血壓、內分泌疾病（嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥等）、心血管病變（主動脈瓣關閉不全、多發性大動脈炎、主動脈縮窄等）、顱腦病變（腦腫瘤、腦外傷等）.臨床上遇到以下情況時，注意繼發性高血壓的可能：（1）中、重度血壓升高的兒童青少年；（2）測量血壓發現兩側肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，患者近期出現明顯怕熱、多汗、消瘦等；（3）近期發現兒童青少年血壓急進性或惡性升高.有些繼發性高血壓可通過手術得到根治或改善，及早明確診斷能明顯提高繼發性高血壓的治愈率或阻止病情進展.

5 兒童青少年高血壓特點及靶器官損害

5.1 兒童青少年高血壓特點

常在發育期間出現，是由于發育時某些內分泌腺功能亢進，交感神經興奮性增高引起.多見于發育很快、身高增長迅速、癥狀很不典型，不容易被家長發現，可在相當長的時間無任何自覺癥狀，只是在健康查體時被發現，偶表現頭痛、頭暈、眼花、惡心嘔吐.對于青少年高血壓患者，如果有體育運動基礎，現仍參加一般運動，運動后無不適反應，一般允許繼續參加運動訓練，只是不宜參加足球、籃球運動，因為這2種運動能引起神經系統高度興奮，舉重和器械體操等運動因包括有鼓勁、憋氣性質的練習，會在一定程度上影響血液循環.要定期復查，觀察血壓變化，加強醫務監督.兒童青少年高血壓的并發癥較少，一般不會發生即刻腦卒中、心肌梗死及腎功能不全，但它有今后發生終末器官損害的潛在危險.

5.2 兒童青少年高血壓靶器官損害

高血壓對患兒本身靶器官損害也不容忽視.其中左室肥厚最為常見，患病率約20-41%.Stabouli[25]等人的研究發現即使是高血壓前期患兒也有20%合并左室肥厚.美國兒童青少年血壓控制工作組第4次報告建議在高血壓患兒中常規篩查左室肥厚[26].目前多采用超聲心動圖，將身高標準化后應用德弗羅方程計算左室體積，得出左室體積指數，但診斷標準尚未統一.腎臟損害在兒童青少年高血壓患者中也較為常見.一項對澳大利亞及新加坡兒童的大樣本研究表明，高血壓患兒易發生腎小動脈狹窄，收縮壓每升高10mmHg，澳大利亞及新加坡兒童腎小動脈直徑分別減少2.08微米和1.43微米.Sheikh等人的研究發現在黑種人中兒童時期血壓升高與成人時期發生蛋白尿關系密切.但目前國內尚缺少相關大規模前瞻性研究.動脈粥樣硬化是高血壓患兒中另一常見靶器官損害.Young Finns研究對2229名兒童青少年隨訪21年后發現基線收縮壓是成人時期頸動脈內膜增厚的危險因素.頸動脈內膜厚度往往被認為是動脈粥樣硬化的早期改變，因此，建議臨床工作中提高對頸動脈彩超等檢查的重視.此外，代謝紊亂、認知功能障礙等也是兒童青少年高血壓的常見并發癥，臨床實踐中應利用必要的檢查手段仔細評估（如血脂、血糖等檢查），為有效的降壓治療提供依據.

6 兒童青少年高血壓的防治

6.1 生活方式的改變

調整生活方式是兒童青少年高血壓的基礎治療方法.減輕體重對于超重及肥胖的高血壓患兒尤為重要，Martin等人的研究表明14-16歲肥胖女性患者體重降低約8.5公斤后，收縮壓/舒張壓可降低約8.8/4.7mmHg.美國兒童青少年血壓控制工作組第4次報告建議高血壓患兒限制看電視、玩游戲等坐式活動時間（＜2h/d），每周應參加體育運動4-5次，每次30-60分鐘[26].研究表明[27-28]體育鍛煉適量體育活動能有助于降低血壓，尤其是有氧運動，包括跑步、步行、騎自行車等.每天晨起行走30-45min，血壓可下降10mmHg.限制食鹽攝入對于高血壓的控制同樣重要.此外，合理飲食結構（如增加水果、蔬菜攝入）及高質量睡眠也是生活方式調整的重要環節.健康的生活方式對于兒童青少年意義重大.然而，國內兒童青少年的生活方式并不樂觀.東北地區兒童青少年生活方式進行大樣本調查發現，僅有不到1/5的兒童青少年具備正常BMI、適量運動、充足睡眠、吃早飯、不吸煙及不飲酒這6種健康方式[29].原發性高血壓，首先應從飲食結構調整、控制體質量和加強體育鍛煉著手.治療中定期測量體質量、血壓及運動治療落實.目前調整生活方式在治療兒童青少年高血壓往往效果不理想，主要原因在于兒童青少年的依從性較差，且高血壓患兒家長對該疾病認識不足，往往等到高血壓進展到較嚴重階段才引起重視.這時單純的生活方式調整已不足以控制血壓，需要聯合藥物治療[28-29].

6.2 兒童青少年高血壓的治療

兒童青少年高血壓藥物治療的適應癥包括：癥狀性高血壓，繼發高血壓.對于無合并癥的原發性高血壓，應將血壓降至同年齡、性別及身高兒童血壓的第95百分位以下.對于有合并癥的原發性高血壓（如糖尿病或出現靶器官損害）及繼發性高血壓，應降至同年齡、性別及身高兒童血壓的第90百分位以下,同時繼發性高血壓，明確病因，及時手術治療，大多預后良好.對腎胚胎瘤、嗜鉻細胞瘤、顱內腫瘤、神經母細胞瘤需采用手術摘除腫瘤[28-29].用于治療兒童青少年高血壓的藥物最值得關注的問題是其安全性及有效性.但以往有關研究較少，導致在這部分人群中抗高血壓藥物的相關數據資料缺乏.近年來，隨著美國食品藥品管理局現代化法案及歐洲一些兒童用藥新政策的實施，許多藥物的安全性、耐受性及有效性得以在這部分人群中開展研究.發表在《新英格蘭雜志》上的ESCAPE試驗應用ACEI類藥物對385名兒童青少年進行降壓治療，結果顯示嚴格降壓可明顯降低腎臟疾病進展風險.現有的臨床證據表明，一線降壓藥物包括：ACEI與ARB類，β-RB，CCB及利尿劑.降壓應從單藥開始，中重度高血壓單藥治療效果不佳，可考慮聯合用藥.注重藥物降壓作用的同時，更應著眼于靶器官損害的逆轉情況及最適干預時間等方面[29].

7 展望

現今，兒童及青少年高血壓患病率正在不斷升高，提高全民對高血壓的危險因素的認識，加強對兒童青少年高血壓知識的普及，加強對兒童青少年健康生活方式的教育，并早期發現和早期防治高血壓，才能提高兒童青少年高血壓病知曉率、服藥治療率和血壓控制率，降低由高血壓引起的致殘率和病死率，減輕家庭和社會負擔.但國內這方面的研究較少,多數診治方法都是參照國外的指南，缺少國人自己的正常參考值范圍[29]，需要我們不斷的探索.

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