生物反饋穴位刺激對腦卒中后上肢功能的康復作用

孫立明

生物反饋穴位刺激對腦卒中后上肢功能的康復作用

孫立明

目的 探討生物反饋穴位刺激對腦卒中后上肢功能恢復的作用。方法 選擇病程(4～12)個月的初發卒中病人49例，隨機分為治療組和對照組。兩組病人均接受基礎治療，治療組另給予生物反饋穴位刺激，對照組給予針刺治療，1次/日，病人連續治療5 d后休息2 d，4周為1個療程。觀察兩組治療前后肌張力、CNFDS評分、肌電值、Fugl Meyer運動功能量表(FMA)評分及主動關節活動度。結果 治療后，兩組肌張力、CNFDS評分、肌電值、FMA評分及主動關節活動度評分均較治療前有所降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組肌張力、肌電值主動關節活動度評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 與傳統針刺相比，生物反饋穴位刺激對腦卒中病人上肢痙攣的改善效果更明顯。

腦卒中；上肢；康復；功能性電刺激

腦卒中是中老年人的常見病，是人類死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中發展最快、恢復最慢、死亡率最高、致殘率最高的疾??；更是中國人群疾病譜中最主要的致殘因素之一。腦卒中后大部分病人存在肢體運動功能障礙，嚴重影響了其日常生活活動能力。臨床康復治療中觀察到生物反饋治療是一種常用的康復治療手段。本研究擬通過生物反饋治療對患側上肢的康復療效進行臨床對比，觀察生物反饋治療對上肢肌張力(MAS)及肌力的影響，為生物反饋結合中醫理論治療腦卒中后肌張力升高提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2013年6月—2014年6月就診于北京第一中西結合醫院門診及病房的中風偏癱病人49例，均為已確診并符合納入標準的缺血性中風后上肢肌張力增高病人。西醫診斷標準，參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議所頒布的“各類腦血管疾病診斷標準”[1]中動脈粥樣硬化性腦梗死的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②病程在(1～12)個月；③年齡40歲～80歲；④無其他嚴重慢性疾病；⑤被告知病情，并簽署知情同意書者。排除標準：①依從性不佳或暈針；②病程超過1年者；③年齡>80歲；④合并其他嚴重慢性疾病病人。將上述病人隨機分為兩組，兩組間入院時基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組入院時基線資料比較

1.2 治療方法 所有受試病人均接受本院腦病科優勢病種診療標準中的西醫基礎治療方案，包括靜脈輸注及口服藥物。對照組在此基礎上采用針刺治療。

頭針：選用《頭皮針穴名稱標準化國際方案》中所描述的運動區，上點在前后正中線中點后0.5 cm處；下點在眉枕線和鬢角發際前緣相交處。如果鬢角不明顯，可以從顴弓中點向上引垂直線，此線與眉枕線交叉處向前移0.5 cm為運動區下點。上下兩點連線即為運動區。運動區分為上、中、下三部即上1/5、中2/5、下2/5。針刺時選用30°號長40 mm的毫針，于三部起點使毫針與頭皮成15°～30°角快速進針，刺入帽狀腱膜下，將針與頭皮平行推進一定深度。

體針，神經干刺激法：選用30-號長40 mm的毫針，快速強刺激極泉、委中，使上肢或下肢出現收縮后，立即拔針。拮抗肌刺激法：體針取患側肢體，上肢選取內關透外關、曲池，下肢選取陽陵泉、懸鐘穴，直刺1～1.5寸深，手法強刺激。改善血液循環：頸部選取風池、完骨、天柱，手部選八邪穴、足部選八風穴，直刺1～1.5寸深。

針刺時間30 min，1次/日，病人連續治療5 d后休息2 d，4周為1個療程，療程結束后評價效果。

治療組在基礎治療的基礎上采用康復手法配合生物反饋穴位刺激治療。

康復訓練：兩組均在專業人員指導下接受康復訓練治療，訓練方式以運動療法為主，即保持正確臥位，變換體位，反射性抑制模式(內收、內旋、屈髖及膝，背屈踝)等，對肢體進行循序漸進的功能鍛煉。每次30 min，1次/日，病人連續治療5 d后休息2 d，4周為1療程。

生物反饋儀治療：采用MyoTrac生物刺激反饋儀(購于加拿大Thought公司)，設定通道數2，頻率2～100 Hz，EMG靈敏度0.1 μV，EMG 量程(0～2 000)μV，輸出電流(0～100) mA，脈沖寬度(50～400) μs，上升和下降時間(0～10) s，刺激持續及間隙時間1～80 s。病人取平臥位，在安靜環境中接受治療。在表面電極放置部位：把3個電極置于上肢癱瘓側，正極置于手三里穴處，負極置于合谷穴處，中間電極為干電極。量程的選擇：根據病人的承受力調至可承受的檔位。治療中注意向病人說明自主運動達到儀器預置值時信號變化特征，并不斷給予鼓勵，根據信號值的變化體會自身的變化特點。每次20 min，每日1次，每周5次，4周為1個療程。

1.3 評定指標及標準 上肢痙攣的評定采用改良的Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)[2]。臨床神經功能缺損程度評分：根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準(CNFDS)進行評分[3]。

上肢運動功能評分采用Fugl Meyer運動功能量表(Fugl meyer assessment，FMA)中上肢的運動功能評分標準[4]。

腕關節背伸的主動關節活動度評測(Wrist extension active rangeofmotion，WEAROM)采用關節活動度評測專用的角度尺[5]。

肌電值根據肌電生物反饋治療儀采集數據為準。

2 結 果

2.1 兩組治療前后肌張力評價結果 治療前，治療組和對照組的MAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組MAS評分均較治療前有所降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組MAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肌張力、CNFDS評分、肌電值、FMA評分及主動關節活動度比較(±s)

2.2 兩組治療前后臨床神經功能缺損程度評分比較 治療前，治療組和對照組的CNFDS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前有所降低，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組治療前后肌電值比較 治療前，治療組和對照組肌電值評測差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組評分升高程度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 兩組治療前后上肢和手功能的改善 治療前，治療組和對照組FMA量表評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前有所增高，且差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.5 兩組治療前后主動關節活動度的改善 治療前，治療組和對照組的WEAROM評測差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前增高，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組評分增高程度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

3 討 論

腦卒中病人恢復期多出現肌張力增高的癥狀，現代醫學認為，上運動神經元損傷是造成缺血性中風后肌張力增高的主要原因，上運動神經元損傷后，下運動神經元的便缺乏抑制，隨意運動就會出現障礙，所以在治療中風偏癱的過程中，肌張力增高時，降低肌張力是首要任務，只有肌張力恢復或接近正常，病人才能更好地學習動作平衡以及協調功能。

西醫治療主要包括早期的溶栓、抗凝、擴張血管、減低血小板、促進神經恢復等療法，這些療法對改善病人癥狀具有一定的作用，但仍有許多病人遺留有肢體功能活動障礙，從而影響病人的生存質量，因此，近年來康復治療越來越受到醫學界的關注，新型的治療手段也逐漸應用于臨床，生物反饋療法就是其中之一。本技術于1967年由美國心理學家米勒研制成功，生物反饋療法是以生物反饋學說為理論基礎的治療方法。利用專門的設備對生理功能進行探查、放大。通過記錄和顯示系統將生物信息轉變為信號或讀數，使本人能看到、聽到或感受到這些功能變化的反應。反復進行后，病人就能把自己的某些感受與某些軀體功能聯系起來，從而學會在某些程度上調節這些功能，以達到控制病理過程，促使功能恢復的治療效果[6]。目前本療法在臨床中應用廣泛，且療效頗佳。

缺血性腦卒中屬祖國醫學“中風”范疇，目前主要治療包括湯藥及針灸療法，中醫方藥治療本病主要圍繞“活血化瘀”理論展開，針灸療法則出現了不同的觀點及治法，除傳統的毫針辨證選穴治療外，還包括神經干刺激法、拮抗肌刺激法、頭皮針對應反射區刺激等方法。各類治療方法都有相關的文獻報道聲稱對本病有效，也都進行了相應的病理機制研究。如有報道認為[7]：神經肌肉電刺激有效提高弛緩癱肌肉的肌張力，但在一定程度上有效抑制痙攣肌的肌張力增高時通過提高病人肌力，對運動功能的提高有一定的促進作用，其機制包括：①通過被動節律性收縮，改善肌肉血液循環；保留肌肉中的糖原含量、減少蛋白質消耗；從而延遲病變肌肉的萎縮。②防止肌肉大量失水和發生電解質、酶系統和收縮物質的破壞。③保留肌肉中結締組織的正常功能，防止其攣縮和束間集結，抑制肌肉的纖維化。這些報道證明了中醫理療在本病治療中的特色與療效，但在臨床實際應用還需慎重，針刺治療對痙攣性癱瘓的效果不佳，甚至加劇病人肌張力的升高；又如以內關透外關治療手指硬癱時，在毫針強刺激下，病人手指的肌張力明顯下降，可達到手指全部松弛的狀態，但在拔針3 min～5 min后，病人手指肌張力就會恢復同前，且大部分病人遠期療效較差。近幾年歐美學者又提出，早期應用肌電生物反饋等綜合康復療法，比傳統的物理療法明顯提高康復效率，這為創新療法提供了壓力與動力[8]。

本試驗中對照組應用了頭針、神經干刺激法、拮抗肌刺激法以及改善血液循環(組穴)刺激，通過刺激大腦功能反射區、刺激肢體的主要支配神經、利用拮抗肌對抗痙攣肌肌張力，以及改善大腦和肌肉的血液循環發揮治療效應，結合穴位定位的生物反饋治療則具有更明顯的治療優勢。生物反饋治療方法的特色在于將生物反饋的電極放置部位明確規定為穴位，這樣設計治療方案的依據在于：腧穴研究發現，人體穴位是既與神經系統密切相關，又與血管、淋巴管、肌肉等組織有關的復雜現象。首先，幾乎所有的穴位都與神經相關聯。某一穴位與某一臟器的神經往往同屬于一個脊髓節段。其次，用最弱電流刺激肌肉，凡是能使肌肉產生最大收縮效果的地方就叫運動點。經對照發現，運動點與穴位的分布幾乎一致。另外，穴位所在位置多為神經末梢和血管較多的地方。這些特性使得生物反饋治療能更好地刺激神經、肌肉，達到調節反饋等治療目的，從而療效優于對照組。

[1] 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

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[3] Wang RY.Neuromodulation of effects of upper limb motor function and shoulder range of motion by functional electric stimulation (FES)[J].Acta Neurochir Suppl，2007，97(1)：381-385.

[4] Fugl Meyer AR，Jsk L，Leyman I，et al.The post stroke hemiplegic patient.1.a method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med，1975，7 (1)：13-31.

[5] Rosewilliam S，Malhotra S，Roffe C，et al.Can surface neuromuscular electrical stimulation of the wrist and hand combined with routine therapy facilitate recovery of arm function in patients with stroke[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93(10)：1715-1721.

[6] 劉曦.電針治療腦梗死中樞機制的研究進展[J].海南醫學，2009，20(3)：242-245.

[7] 韓丹.雙側肢體電刺激對腦卒中早期患者神經功能恢復的影響[J].中國臨床康復，2003，25(7)：3482-3484.

[8] Jonsdottir J，Cattaneo D，Regola A，et al.Concepts of motor learning applied to a rehabilitation protocol using biofeedback to improve gait in achronic stroke patient：an A·B system study with multiple gait analyses [J].Neumrebabil Neural Repair，2007，21：190-194.

(本文編輯王雅潔)

北京市第一中西醫結合醫院(北京 100026)，E-mail:2806024862@qq.com

信息：孫立明.生物反饋穴位刺激對卒中后上肢功能的康復作用[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1826-1828.

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.004

1672-1349(2017)15-1826-03

2016-11-02)