《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》頒布
——推動胃癌腹膜轉移的規范化診斷與治療

陳凜

●述 評

《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》頒布
——推動胃癌腹膜轉移的規范化診斷與治療

陳凜

本次共識基于既往循證醫學研究和臨床實踐，綜合我國胃癌領域百余位專家的科研及臨床經驗進行撰寫，具有簡單實用、科學嚴謹和普適性等特點，從腹膜轉移的診斷與分期、預防的主要手段及發生腹膜轉移后的治療等方面進行詮釋，以期讓廣大臨床醫師更好地理解并加以運用。

明確胃癌腹膜轉移的診斷、分期，更好地制定診療策略

診斷手段各有優劣，臨床中須綜合判定 胃癌腹膜轉移的常用診斷方法主要包括以下幾種。①影像學診斷推薦X線計算機斷層攝影（CT）作為胃癌腹膜轉移的主要影像學檢查手段。②血清標志物檢測。這其中包括癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原19-9（CA19-9）、癌抗原724（CA724）等胃癌常用的腫瘤標志物。但由于敏感性及陽性預測值均較差，在診斷胃癌腹膜轉移時可作為輔助診斷的手段，而不能僅以此作為診斷的依據。③診斷性腹腔鏡檢查。雖然是有創檢查，但能夠了解腹膜轉移的分布和大小情況，并獲得明確的組織學及細胞學證據，利于制定臨床治療策略和評估治療效果。④腹腔游離癌細胞檢查。腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查是目前診斷腹腔內游離癌細胞的金標準。雖其敏感性較低，但有助于發現肉眼無法識別的微轉移。

上述檢查手段各有優劣，因此臨床中需要綜合患者的臨床表現、病理分型、原發灶及轉移淋巴結分期、血清腫瘤標志物、影像學或功能影像等綜合判定，必要時行腹腔鏡等有創檢查手段以明確診斷。

確定分期標準，以明確后續治療方案 綜合考慮胃癌腹膜轉移的分期，應從是否存在腹膜轉移（P）和腹腔游離癌細胞（CY）是否為陽性的結果進行判斷，這樣有利于細化患者人群，從而采取不同的治療策略。其中，P（TNM分期為M1）分為PX（有無腹膜轉移不明者）、P0（無腹膜轉移）和P1（有腹膜轉移）；CY分為CYX（未行腹腔灌洗液細胞學檢查）、CY0（腹腔灌洗液細胞學檢查無癌細胞）和CY1（腹腔灌洗液細胞學檢查有癌細胞）。

加強預防，規范術后輔助化療

在胃癌腹膜轉移的預防方面，主要分為兩個大的方向。一方面是要對患者進行風險因素的評估，通過危險度分級給予相應的治療策略。另一方面是開展多種預防措施，盡可能地避免腹膜轉移的發生。

腹膜轉移的風險因素 既往循證研究已經證實，具有如下風險因素的胃癌患者發生腹膜轉移的風險顯著增加。

①TNM分期中T3、T4的患者和淋巴結轉移（N）陽性的患者；②淋巴結外浸潤的患者；③胃癌博爾曼（Borrmann）分型為Ⅲ、Ⅳ型的患者；④勞倫（Lauren）分型為彌漫型的患者。

采取規范化的預防措施 對于胃癌腹膜轉移的高危患者應當進行積極預防，包括外科無瘤技術、術后輔助化療以及預防性腹腔熱灌注化療。

首先，共識中已經給出詳細的無瘤操作規范，外科手術中應按照無瘤規范進行操作，防止醫源性擴散的發生。

第二，術后輔助化療。能夠殺滅手術無法清除的微小病灶，是降低術后復發和轉移的有效手段。

傳統氟尿嘧啶（5-FU）類藥物分子量小、容易穿透血腹屏障，但因其迅速被二氫嘧啶脫氫酶（DPD）分解代謝而失去抗腫瘤活性。而新型口服5-FU類藥物S-1（替吉奧）不僅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美嘧啶（CDHP）、可有效阻止5-FU分解，所以可維持腹腔內有效藥物濃度。

推薦方案為：①S-1，80~120mg/d，口服4周，停藥2周，6周為一周期；持續1年（Ⅱ級，GradeA）；②紫杉醇（PTX）序貫S-1（Ⅲ級，GradeB）；③S-1+順鉑序貫S-1；S-1+多西他賽序貫S-1；多西他賽/卡鉑/順鉑（Ⅳ級，GradeB）。

第三，采取預防性腹腔熱灌注化療（HIPEC）。目前HIPEC作為預防性手段的臨床證據不足，仍需進一步探索。共識中認為具有上述風險因素的患者可考慮術中應用HIPEC。

圖1 胃癌腹膜轉移診療流程圖

優化治療，推薦腹膜轉移有效治療方案

對于確診腹膜轉移的初治患者，現有證據顯示，手術聯合化療較單純化療未顯示生存優勢，不推薦手術治療；但如果存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學科協作（MDT）討論后，可以考慮通過姑息性手術緩解相關癥狀。全身系統化療是晚期胃癌的有效治療方式，優于最佳支持治療。對已確診為胃癌腹膜轉移的患者，應當采取積極的規范化的治療手段。

根據患者一般情況，選擇合適的全身治療方案 共識綜合循證醫學證據推薦：對于P1CY0/1的患者，如果一般狀況良好，推薦給予SP方案（S-1+順鉑）或者SOX方案（S-1+奧沙利鉑）的全身化療（對于腹水較多的患者，因順鉑所需的水化可能會導致腹水的增多，故此類患者首選SOX方案）。如果一般狀況較差，可以考慮單藥如PTX、S-1、5-FU等全身化療的藥物。

共識中對全身治療的具體推薦方案：SP方案（Ⅱ級，GradeA）、SOX方案（Ⅱ級，GradeA）、PTX（Ⅲ級，GradeA）、S-1單藥（Ⅲ級，GradeA）以及5-FU持續靜滴（Ⅲ級，GradeA）。

腹腔灌注化療 共識推薦臨床治療以全身治療為基礎，可根據患者的一般狀況、合并癥、有無腹水、毒性反應進行腹腔灌注化療（IP）。

Ⅲ期隨機對照臨床研究PHOENIX-GC中，將183例胃癌腹膜轉移患者以2︰1的比例隨機分配至IP組[PTX腹腔灌注（20mg/m2，d1、8）聯合S-1（80mg/m2，d1~ 14）+PTX（50mg/m2，d1、8）全身化療方案，每3周為1周期]或SP組[順鉑靜滴（60mg/m2，d8）+S-1（80mg/m2，d1~ 21），每5周為1周期]。結果顯示，IP組和SP組中位總生存期（OS）分別為17.7個月和14.3個月[風險比（HR）=0.64，95%可信區間（CI）為0.43~0.94，P=0.023]。特別是在中量腹水（腹水位于盆腔以上）的患者中，兩組的差異明顯（13.0個月對6.8個月，HR=0.38）。

國內有一些觀察性研究和Ⅱ期研究顯示，5-FU/順鉑/PXT/多西他賽腹腔灌注化療聯合亞葉酸鈣/5-FU/奧沙利鉑對于晚期胃癌合并惡性腹水患者有一定療效。因此，應結合腹水分級考慮在系統化療的基礎上添加IP治療。

腹水是影響患者生存預后的核心因素之一。臨床經CT檢查評估腹水量將患者分級為：無腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水在盆腔以上）和大量腹水（腹水蔓延至整個腹腔并伴有癥狀），分別考慮予以不同治療策略：①無/少量腹水患者：全身系統化療為核心治療；②中量腹水患者：全身系統化療的基礎上，可以考慮聯合IP治療，可以有效地控制腹水，改善生活質量、延緩惡液質；③大量腹水患者：引流緩解癥狀并配合最佳支持治療，對于腹水控制良好且體能較好的患者，可以經MDT討論后給予抗腫瘤治療。

對于化療或化療聯合IP治療后出現明確腹膜轉移緩解（P0CY0）的患者，如一般狀況較好，經過MDT討論后可以考慮手術。

共識對胃癌腹膜轉移的發生機制、預防腹膜轉移的治療方案、已發腹膜轉移患者相關并發癥的處理手段進行了詳細闡述。共識中給出的胃癌腹膜轉移診療流程圖（見圖1），為臨床實踐提供了更為簡潔的參考依據，根據腹水量調整治療策略，使患者能得到更多獲益。隨著今后更多高級別臨床研究的公布，專家委員會還將及時對共識的內容進行更新和補充，以期不斷提高我國胃癌的整體診療水平，為患者提供更大程度的獲益！

（本文轉載自《中國醫學論壇報》2 0 1 7年7月）

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