基于DEA與RSR的我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的綜合評(píng)價(jià)

成都中醫(yī)藥大學(xué)（610072） 趙大仁 劉志會(huì) 何思長(zhǎng) 孫渤星 張瑞華

基于DEA與RSR的我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的綜合評(píng)價(jià)

成都中醫(yī)藥大學(xué)（610072） 趙大仁 劉志會(huì) 何思長(zhǎng) 孫渤星 張瑞華△

目的 對(duì)我國(guó)31個(gè)省市的中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為相關(guān)部門優(yōu)化資源配置提供參考依據(jù)。方法 運(yùn)用了DEA與RSR兩種方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 31個(gè)省市的中醫(yī)類醫(yī)院的綜合平均效率是0．917，總體有效19個(gè)，非有效11個(gè)，分別占總體評(píng)價(jià)單元的61．30%、38．70%，RSR評(píng)價(jià)結(jié)果分為四檔，為“優(yōu)”的中醫(yī)類醫(yī)院有1122家，占醫(yī)院總數(shù)的30．06%。結(jié)論 各省市的中醫(yī)類醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)效率不高，非DEA有效的中醫(yī)類醫(yī)院存在投入冗余或產(chǎn)出不足情況，在今后還需相關(guān)部門加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，同時(shí)醫(yī)院自身還需加強(qiáng)內(nèi)部管理。

DEA模型 醫(yī)療服務(wù) 評(píng)價(jià) 中醫(yī)類醫(yī)院

中醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分［1］，也是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)之一。當(dāng)今醫(yī)藥衛(wèi)生市場(chǎng)下，中醫(yī)類醫(yī)院效率的優(yōu)劣將直接關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。因此，對(duì)中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的評(píng)價(jià)與分析顯得尤為必要。本文運(yùn)用了數(shù)據(jù)包括分析法（data envelopment analysis，DEA）與秩和比法（ranksum ratio，RSR）綜合評(píng)價(jià)我國(guó)31個(gè)省市中醫(yī)類醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率，以期為中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源的進(jìn)一步優(yōu)化配置與改善醫(yī)院的運(yùn)行效率提供借鑒參考。

資料與方法

1．資料來(lái)源

本次研究對(duì)象為我國(guó)31個(gè)省市（除港澳臺(tái)），包括了22個(gè)省、5個(gè)自治區(qū)、4個(gè)直轄市。研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。按照國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)口徑，中醫(yī)類醫(yī)院包含了中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院以及民族醫(yī)院，不含綜合醫(yī)院的中醫(yī)科。

2．研究方法

（1）數(shù)據(jù)包括分析法DEA

DEA基本思想是通過(guò)觀察到的n個(gè)決策單元的m項(xiàng)輸入數(shù)據(jù)和s項(xiàng)輸出數(shù)據(jù)［2］，由公理假設(shè)相應(yīng)的生產(chǎn)可能集，判斷決策單元是否位于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上，以確定該決策單元是否DEA有效［3］。DEA的效率值在0～1，當(dāng)效率值為1時(shí)表示決策單元相對(duì)有效；0．8≤DEA＜1為決策單元輕度無(wú)效；當(dāng)0．5≤DEA＜0．8為決策單元中度無(wú)效；DEA＜0．5為決策單元嚴(yán)重?zé)o效［2，4］，輕度無(wú)效、中度無(wú)效以及嚴(yán)重?zé)o效均屬于相對(duì)無(wú)效。

（2）秩和比法RSR

秩和比法RSR的基本原理是在一個(gè)行列矩陣中，通過(guò)秩轉(zhuǎn)換，獲得無(wú)量綱統(tǒng)計(jì)量RSR；在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析的概念與方法，研究RSR的分布；以RSR值對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣直接排序或分檔排序，從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象做出綜合評(píng)價(jià)。計(jì)算公式為：RSR＝∑R／（m1×n1），m1、n1分別代表評(píng)價(jià)指標(biāo)個(gè)數(shù)與分組個(gè)數(shù)，RSR在0～1波動(dòng)，RSR值越大越好［5］。本研究通過(guò)對(duì)31個(gè)省市的中醫(yī)類醫(yī)院投入與產(chǎn)出指標(biāo)按照高優(yōu)指標(biāo)從小到大和低優(yōu)指標(biāo)從大到小的原則進(jìn)行編秩，再進(jìn)行RSR排序及分檔。

（3）分析工具

通過(guò)Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用了DEAP 2．1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。

指標(biāo)的選取

在用DEA對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生組織作效率評(píng)估時(shí)，投入和產(chǎn)出指標(biāo)的選取對(duì)結(jié)果有非常重要的影響，因?yàn)槠潢P(guān)系到評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性與準(zhǔn)確性，如果評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)多，會(huì)影響DEA的評(píng)價(jià)效率［6-7］。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)中醫(yī)醫(yī)院效率評(píng)價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、復(fù)習(xí)，目的是通過(guò)歸納同類（文獻(xiàn)）研究，建立本研究備選指標(biāo)庫(kù)（投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)）。然后，采用了董四平［8］提出的文獻(xiàn)選優(yōu)法，即評(píng)價(jià)指標(biāo)占文獻(xiàn)數(shù)量的50%以上，說(shuō)明評(píng)價(jià)指標(biāo)有一定的代表性、靈敏性，故進(jìn)行初步篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)。初選指標(biāo)為：中醫(yī)類醫(yī)院個(gè)數(shù)、衛(wèi)技人員、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、床位數(shù)等為投入指標(biāo)，總診療人次、出院人次、病床使用率、平均住院日等為產(chǎn)出指標(biāo)。最后，結(jié)合了DEA模型的最小樣本容量要求，樣本容量（評(píng)價(jià)單元數(shù)量）31＞2×m×n（m、n分別為投入與產(chǎn)出指標(biāo)的個(gè)數(shù)），最終確定了本次研究的3個(gè)投入指標(biāo)與3個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。其中，投入指標(biāo)為中醫(yī)類醫(yī)院個(gè)數(shù)X1（個(gè)）、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師X2（人）、床位數(shù)X3（張）；產(chǎn)出指標(biāo)為總診療人次Y1（人次）、出院人次Y2（人次）、病床使用率Y3（%）。

結(jié) 果

1．DEA效率分析結(jié)果

（1）綜合效率分析

我國(guó)31個(gè)省市中醫(yī)類醫(yī)院的綜合平均效率是0．917，總體相對(duì)效率＝1的有19個(gè)省市，占總體評(píng)價(jià)單元的61．30%，表明這19個(gè)省市的中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率較高，即在規(guī)模報(bào)酬不變的情況下，投入與產(chǎn)出得到了充分利用，達(dá)到了相對(duì)最佳產(chǎn)值。而輕度無(wú)效的省市有7個(gè)，占總體評(píng)價(jià)單元的22．58%，中度無(wú)效的為5個(gè)，占總體評(píng)價(jià)單元的16．12%，故相對(duì)無(wú)效評(píng)價(jià)單元占到總體的38．70%，說(shuō)明了有近四成省市的中醫(yī)類醫(yī)院的運(yùn)行效率不佳，都存在投入不足或產(chǎn)出冗余的問(wèn)題，具體情況詳見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)31省市中醫(yī)類醫(yī)院工作效率的DEA及RSR結(jié)果

（2）技術(shù)效率分析

技術(shù)效率指的是在給定投入組合的條件下，決策單元所能獲得的最大產(chǎn)出［9］。31個(gè)省市中醫(yī)類醫(yī)院的平均技術(shù)效率是0．921，其中達(dá)到相對(duì)有效＝1的有20個(gè)，占被評(píng)價(jià)單元的64．51%；技術(shù)非有效的有11個(gè)省市，占被評(píng)價(jià)單元的35．49%，說(shuō)明這些省市的中醫(yī)類醫(yī)院在當(dāng)前規(guī)模下投入的資源未充分利用。

（3）規(guī)模效率分析

31個(gè)省市的中醫(yī)類醫(yī)院平均規(guī)模效率是0．995，其中達(dá)到相對(duì)有效＝1的有22個(gè)，占被評(píng)價(jià)單元的70．96%。其中北京、福建、江西、重慶、陜西規(guī)模效率值均≥0．998，近似有效，非規(guī)模有效的為9個(gè)，天津、陜西、內(nèi)蒙古、遼寧等省為規(guī)模報(bào)酬遞增地區(qū)。

（4）非DEA有效的中醫(yī)類醫(yī)院松弛變量分析

通過(guò)計(jì)算各DEA非有效省市的目標(biāo)值以及實(shí)際值和目標(biāo)值之差，可以得到各個(gè)非有效省市投入過(guò)大的項(xiàng)目、數(shù)量，同時(shí)可以得到各個(gè)非有效省市經(jīng)過(guò)改進(jìn)后所能達(dá)到的產(chǎn)出目標(biāo)［9］。

投入指標(biāo)分析。根據(jù)分析結(jié)果，天津、河北、山西、內(nèi)蒙古等12個(gè)省（自治區(qū)）均出現(xiàn)投入冗余。以天津市為例，2014年天津市中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)量冗余值為19．78（個(gè)），中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師冗余值為1044．96（人），床位數(shù)的冗余值為1085．18（張），三者冗余率分別為44．95%、17．48%、14．47%。表明了天津市的中醫(yī)類醫(yī)院在投入指標(biāo)方面，醫(yī)院數(shù)量過(guò)剩程度最高，若要達(dá)到投入目標(biāo)值（理想值），應(yīng)減少19．78個(gè)醫(yī)院，減少1044．96名中醫(yī)類別（執(zhí)業(yè)）助理醫(yī)師，以及減少1085張床位，其他11個(gè)省、市、自治區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院投入冗余情況，詳見(jiàn)表2。

產(chǎn)出指標(biāo)分析。天津、河北、山西、內(nèi)蒙古等12個(gè)省（自治區(qū)）的中醫(yī)類醫(yī)院在現(xiàn)有投入情況下，表現(xiàn)為產(chǎn)出不足。產(chǎn)出不足主要集中在出院人次（Y2）、病床使用率（Y3）兩個(gè)指標(biāo)。同時(shí)值得關(guān)注的是，內(nèi)蒙古、吉林、河南三個(gè)省份總診療人次（Y1）、出院人次（Y2）松弛量均為0，表明了這兩個(gè)指標(biāo)在產(chǎn)出方面已達(dá)到目標(biāo)值，但結(jié)合病床使用率（Y3）指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，這三個(gè)省份中醫(yī)類醫(yī)院依然表現(xiàn)出產(chǎn)出不足情況。同理，還以天津市為例，在出院人次（Y2）、病床使用率（Y3）兩個(gè)指標(biāo)方面，需增加20254．03出院人次以及10．4%的病床使用率才能達(dá)到目標(biāo)值。

2．RSR分析結(jié)果

根據(jù)表1的R2值，計(jì)算出回歸方程：RSR＝-0．714+0．242×Probit，其中回歸方程決定系數(shù)值為0．983，表明了自變量與因變量存在較強(qiáng)的線性相關(guān)，，表明回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以此對(duì)31個(gè)省市的中醫(yī)類醫(yī)院的投入與產(chǎn)出進(jìn)行歸為四檔，其中一檔（較差）的省份有西藏、青海、海南、寧夏，有中醫(yī)類醫(yī)院116家，占醫(yī)院總數(shù)的3．12%，二檔（中）有甘肅、內(nèi)蒙古、新疆、貴州等11個(gè)省市，有中醫(yī)類醫(yī)院1125家，占醫(yī)院總數(shù)的30．14%，三檔（中上）有山西、江西、安徽、河北等省份，有中醫(yī)類醫(yī)院1369家，占醫(yī)院總數(shù)的36．68%，四檔（優(yōu)）有江蘇、廣東、浙江、四川等省份，有中醫(yī)類醫(yī)院1122家，占醫(yī)院總數(shù)的30．06%。

表2 非DEA有效省市中醫(yī)院資源配置的松弛值和目標(biāo)值

討論及建議

1．各省市總體醫(yī)療服務(wù)效率不高

從31省市中醫(yī)類醫(yī)院DEA分析結(jié)果可以看出，總體相對(duì)有效的省份占一半多（61．30%），輕度無(wú)效省份也占到五分之一左右。這些輕度無(wú)效的省份中醫(yī)類醫(yī)院只需改變投入與產(chǎn)出要素，可使這些省市綜合效率值可能達(dá)到1，并成為有效單元。結(jié)合RSR評(píng)價(jià)分析，四檔（優(yōu)）省份的醫(yī)院也僅占三分之一，因此總體而言，2014年我國(guó)31省市（除港澳臺(tái)）的中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率還不高。一方面，說(shuō)明了近年來(lái)國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的重視程度與扶持力度越來(lái)越大，鼓勵(lì)發(fā)展中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，無(wú)論是國(guó)家還是地方均對(duì)中醫(yī)類醫(yī)院的投入資源不斷增加，但由于投入速度過(guò)快，因此產(chǎn)出方面可能未在投入增加規(guī)模狀態(tài)下達(dá)到最佳產(chǎn)值。另一方面，雖然國(guó)家高度重視中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但是受傳統(tǒng)“重西輕中”觀念［11］的影響，可能地方在落實(shí)政策時(shí)會(huì)打折扣，而部分中醫(yī)類醫(yī)院又存在“西化現(xiàn)象”，加之醫(yī)院管理水平還不高等諸多因素，從而影響與制約了中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率的提高。

2．非DEA有效省份還需加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2014年我國(guó)各省市間中醫(yī)類醫(yī)院的DEA效率值存在一定的差距，如山西的DEA綜合效率值0．593，與DEA＝1的有效數(shù)值還相差接近一半，同時(shí)根據(jù)投入指標(biāo)的松弛變量結(jié)果進(jìn)行橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，其中有12個(gè)省市中醫(yī)類醫(yī)院DEA值無(wú)效，這是因?yàn)獒t(yī)院、床位以及中醫(yī)類類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師出現(xiàn)投入冗余。進(jìn)一步分析，一方面，受社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性以及各地區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展歷史積淀的影響與制約，發(fā)達(dá)省市可能擁有優(yōu)越的經(jīng)濟(jì)條件與更多的衛(wèi)生資源，因而對(duì)中醫(yī)類醫(yī)院的投入與扶持力度相對(duì)較大，在一定程度上推動(dòng)了中醫(yī)類醫(yī)院發(fā)展，同時(shí)也促進(jìn)其運(yùn)行效率不斷提高。相反，非發(fā)達(dá)省市的中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率可能不及發(fā)達(dá)地區(qū)，這就導(dǎo)致了省市間DEA值存在差距。然而，值得關(guān)注的是，天津、河北、重慶、福建這些相對(duì)發(fā)達(dá)的省市卻表現(xiàn)為DEA值無(wú)效，這說(shuō)明社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的資源優(yōu)勢(shì)以及較為豐富的投入資源條件，也不是唯一能夠提高中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率的驅(qū)動(dòng)因素。這可能還與各地的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理性相關(guān)。可能由于地方缺乏合理的區(qū)域規(guī)劃作指導(dǎo)，部分中醫(yī)類醫(yī)院規(guī)模已達(dá)到理想規(guī)模水平，但為尋求進(jìn)一步的發(fā)展，盲目擴(kuò)大規(guī)模，從而導(dǎo)致資源利用率不足而引起效率降低［1］。因此，未來(lái)亟需各地相關(guān)部門繼續(xù)加大區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施力度［12］，合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，使醫(yī)療資源均衡分布，避免過(guò)分向市中心集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性［13-14］。

3．中醫(yī)類醫(yī)院需加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理

研究結(jié)果提示，盡管產(chǎn)出不足數(shù)據(jù)為省市區(qū)域內(nèi)中醫(yī)類醫(yī)院的總體情況，但在一定程度上仍然可以反映部分省市內(nèi)單體中醫(yī)類醫(yī)院必然存在運(yùn)行效率不高的問(wèn)題。從微觀醫(yī)院管理角度分析，產(chǎn)出不足的指標(biāo)為門急診人次、住院人次以及病床使用率，這些指標(biāo)的產(chǎn)出不足除了受外部政策環(huán)境的影響外，還與醫(yī)院的戰(zhàn)略定位、技術(shù)水平以及醫(yī)院管理者調(diào)配院內(nèi)醫(yī)療資源等因素密切相關(guān)。可能存在部分中醫(yī)類醫(yī)院戰(zhàn)略定位不準(zhǔn)，發(fā)展目標(biāo)不清晰，直接或間接地影響醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)情況。同時(shí)，也反映出與患者需求量較大的中醫(yī)傳統(tǒng)“門診治療”特色優(yōu)勢(shì)還未充分發(fā)揮，因此表現(xiàn)為門急診人次不足。此外，還有可能是醫(yī)院調(diào)配資源效率及醫(yī)療技術(shù)水平不高，醫(yī)院床位可能并未得到充分利用［15］，出現(xiàn)了住院人次、病床使用率產(chǎn)出不足現(xiàn)象。對(duì)于醫(yī)院而言，醫(yī)院效率主要體現(xiàn)為技術(shù)效率［16］，因此一方面醫(yī)院首先明確戰(zhàn)略定位、樹(shù)立“效率”觀念，還應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)類特色治療技術(shù)方面優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)廣大人民群眾需要的中醫(yī)產(chǎn)品和服務(wù)［17］，增加門診以及住院量的產(chǎn)出；另一方面，醫(yī)院需加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)水平，運(yùn)用信息化手段優(yōu)化醫(yī)院調(diào)配內(nèi)部資源流程，加強(qiáng)院內(nèi)衛(wèi)生資源有效調(diào)配的能力，改善醫(yī)院產(chǎn)出不足現(xiàn)狀，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

［1］王穎，孟慶躍，王海鵬，等．山東省縣級(jí)公立中醫(yī)院效率及其影響因素分析．中國(guó)公共衛(wèi)生，2015，31（6）：706-709．

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［17］施萍，黃曉光．2009-2011年江蘇省公立中醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況分析．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，32（10）：74-77．

（責(zé)任編輯：劉 壯）

△通信作者：張瑞華，E-mail：shinesun99＠126．com