基于ProModel的基本醫療保障制度仿真模型構建及驗證分析*

哈爾濱醫科大學社會醫學教研室（150081） 齊新業 吳群紅丁 玎 康 正 梁 超 于 淼 常 娜 任嬌嬌

基于ProModel的基本醫療保障制度仿真模型構建及驗證分析*

哈爾濱醫科大學社會醫學教研室（150081） 齊新業 吳群紅△丁 玎 康 正 梁 超 于 淼 常 娜 任嬌嬌

在當前國家的宏觀調控下，醫療保障制度改革雖然頗具成效，但如何開展醫保制度整合、支付方式改革、醫保基金風險管理、福利包設計等一系列問題仍是當前及未來醫保制度改革的重點［1-5］，亟需開展相關的研究。現階段，國內大部分學者在該領域的研究多是基于保障水平、政策設計等研究層面開展理論研究或現狀調查，而利用計算機仿真建模技術對醫保體系進行的數據仿真分析及預測研究相對較少［6-8］。本研究旨在應用ProModel仿真軟件對基本醫療保障制度進行仿真建模，以黑龍江省為例，仿真一定數量人群在繳納保費與疾病就診期間醫保相關費用發生的動態過程，驗證該仿真模型在醫保基金運行系統中的適用性和有效性，從仿真角度提出相關參數調整與干預的政策建議。

截止2014年底，全國基本醫療保險體系覆蓋13．25億人，參保率達95%。然而由于分級診療實施的不理想等仍存在實際報銷比與政策報銷比差距較大、國民個人醫療負擔較重、災難性衛生支出及因病致貧的發生率仍然較高等問題，醫保基金收支平衡有待改善［9-11］。

資料與方法

1．ProModel建模

ProModel系統仿真軟件具有操作簡單，結果易懂、功能豐富等優越性，有助于解析系統結構及內部要素的活動輸出，實現可行性論證分析的目的，最后為決策制定提供技術支持［12-13］。ProModel軟件基本建模要素包括位置、實體、到達、處理邏輯、變量等，其仿真建模的基本流程依次為：設定的仿真目標、確定仿真范圍、準確把握目標系統內部復雜邏輯關系、建立并完善模型、運行模型、輸出結果及分析［13-15］。

2．建模資料來源

本研究基于對醫保運行系統的整體了解，設置仿真運行所需位置、實體、路徑及變量，構建仿真模型。研究選取黑龍江省作為樣本地區，以2013年的相關數據作為支撐進行驗證性分析和檢驗。2013年黑龍江全省人口數為3834萬人，受限于學生版ProModel中某一任意位置的最大運行容量為999999，該仿真模型按照1∶40的比例，仿真黑龍江省958500人醫保運行系統的真實情況，在取得較好驗證性結果的基礎上對變量進行調整。

仿真模擬運行流程

該模型中，觀測變量為醫保籌資總額、住院總費用、患者住院自付總費用、住院醫保報銷總費用、醫保結余；調整變量為籌資標準、患者的不同級別醫院流向比［16］、各類型醫保參保人群比、起付線、封頂線、報銷比。

1．模型假設與設計

由于醫保報銷系統相當復雜，系統的運行受到來自內外部的雙重影響，因此，首先確定醫療衛生服務系統的起始狀態，設定系統的原始輸入作為初始值，并對該仿真系統進行系列假設，具體內容如下圖1所示，人群在進入模型后僅存在兩種狀態，患病或健康；人群僅具有疾病屬性及醫保屬性；患者在醫院就診僅且一次；患者的就診選擇為一級、二級或三級醫院［17］，其它未涉及內容在模型中暫不予以考慮。

圖1 醫保報銷系統相關假設圖示

本研究將此醫保運行仿真模型設為四個階段：（1）設定仿真模型中到達人群的總人數，明確人群中患者與健康人比例，充分考慮人群醫保類型分布比，設計不同醫保類型患者進入模型的路徑；（2）通過各醫保類型參保總人數及各自醫保類型籌資標準確立各醫保籌資總額；（3）個人在醫院獲得醫療服務并發生次均醫療費用，計算各醫保類型人群在一級、二級、三級醫院醫療總費用之和從而得出各級醫院住院總費用；（4）按照各醫保類型在各級醫院的報銷比、起付線、封頂線完成費用報銷，計算其住院醫保報銷總費用。最后，得出各保險類型的自付費用之和為患者住院自付總費用，進而確立利用仿真建模得到的各醫保類型人群在各級醫院實際政策報銷比。

2013年不同醫保制度在各級醫院的報銷比、起付線和封頂線，具體內容如表1。次均醫療費用低于起付線不予報銷，高于封頂線按照封頂線限額進行報銷，否則，按報銷比例正常報銷。

表1 2013年黑龍江省不同醫保類型在各級醫院住院補償標準（元）

2．模型構建

首先，根據所設定的仿真目標建立人群到達、患病人群、健康人群、新農合患病人群、城鎮居民患病人群、城鎮職工患病人群、其他患病人群、各級醫院報銷等10個位置，設立模型中涉及的實體，即人、健康人、患者。收集2013年度黑龍江省相關數據資料，具體如下表2所示。

表2 黑龍江省基本醫療保障制度基礎數據（2013年）

結 果

在實際生活中，人群在醫保報銷體系中各種行為活動的產生都是隨機的。依據仿真機理，仿真模型運行過程中，通過對已賦予某種概率分布的隨機變量進行程序調用，進而產生隨機數，實現模擬現實系統的隨機特性。該模型運行過程中，人群在進入模型以后即遵從特定的路徑分配，人群醫保類型、健康人與患者比例、醫院就診流向分布均服從某一特定概率分布。

模型構建完成后，以表2中相關實際數據輸入模型進行仿真驗證，通過ProModel仿真軟件中Option選項完成模型運行時長、運行次數及統計數據的基本設置，最后選擇Run選項實現模型運行。仿真共計運行十次，結果表3所示。

仿真結果與真實情況進行比較，結果通過表3可以看出，仿真數據和真實數據的相對誤差小于0．5%，模型驗證性較好［18-19］。Charles Harrell等學者［14］認為，基于精確數據資料的模型，如果能夠準確反映真實系統，實現建模目標則認為該模型是有效的，即只有正確表達真實系統才能夠認為仿真模型有效。本研究中，各醫保相關要素的數據來源真實可信，同時，模型較好的反映了當前的醫保報銷系統運行流程，因此認為該仿真模型具有有效性。

表3 醫保報銷仿真模型輸出變量與2013年黑龍江省醫保報銷實際數據的比較

該仿真模型在醫保費用報銷過程中，未考慮不在醫保報銷目錄及其他限制因素的影響，因此在疾病各級醫療費用部分，其實際的報銷比相對于政策報銷比低。政策制定者制定醫保補償政策是在理想政策實施環境下展開的，與政策制定者的出發點相同，仿真模型也未考慮醫保報銷制約因素的干擾，因此兩者的仿真結果較為接近。但在真實的醫保報銷系統中，由于各種外界因素的干擾，相對于政策補償水平，實際報銷比會處于較低水平。

小 結

該仿真模型輸出結果與黑龍江省的相關實際數據具有較好的一致性，仿真研究是可信的，應用ProModel仿真建模能夠有效的模擬我國醫療保障體系中的醫保報銷流程。對于衛生政策的制定者來說，利用Pro-Model仿真軟件，能夠幫助其更好的梳理醫療保障體系內部各變量間的復雜關系，從而直觀、快速的實現對未來一定時期政策制定標準的把控。基于以上研究，綜合現階段醫保系統運行出現的各種問題及理論研究基礎，有必要從政策設計角度出發，在綜合考慮變量間相互關系的基礎上對未來各醫保制度相關內容進行一定范圍的調整。應用ProModel軟件建模，結合不同政策方案對醫保報銷系統進行仿真預測分析，依據仿真預測結果動態調試模型，可通過優化醫保患者就診流向，調整各醫保類型患者補償標準，提出政策改善建議，從而實現醫保政策仿真建模的目標。

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（責任編輯：郭海強）

國家自然科學基金重點資助項目（71333003）；國家自然科學基金（71573068）；教育部人文社會科學研究青年基金項目（14YJC630046）

△通信作者：吳群紅，E-mail：wuqunhong＠163．com