急性冠脈綜合征患者預后不良危險因素的病例對照研究*

貴州醫科大學附屬醫院心血管內科（550004） 沈 正 李 屏

急性冠脈綜合征患者預后不良危險因素的病例對照研究*

貴州醫科大學附屬醫院心血管內科（550004） 沈 正 李 屏△

目的 探討急性冠脈綜合征（ACS）預后不良發生率及其相關危險因素，為改善ACS預后提供依據。方法 將確診的192例ACS患者依據預后情況分為預后不良組（n＝45）和預后良好組（n＝147），對所有患者進行問卷調查，采用單因素比較分析和多因素logistic回歸來篩選可能影響ACS預后不良的危險因素。結果 ACS患者預后不良率為23．4%（45／192）；多因素logistic回歸分析結果顯示年齡（OR＝1．288）、無院前急救（OR＝6．482）、NT-ProBNP（OR＝1．388）、心肌肌鈣蛋白（OR＝2．861）、冠狀造影（OR＝2．892）為預后不良的危險因素，而左心室射血分數（OR＝0．687）則為保護因素。結論 ACS患者預后仍有較高的心血管不良事件發生，影響ACS預后不良的獨立危險因素包括高齡、無院前急救、高水平生化指標（NT-ProBNP和心肌肌鈣蛋白）、冠狀造影病變多及左心室射血分數差。

急性冠脈綜合征 預后 危險因素 病例對照研究

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是冠狀動脈發生粥樣硬化斑塊脫落、血管痙攣、血小板聚集、血栓形成等導致冠狀動脈完全或不完全閉塞所形成的一組臨床綜合征［1］，具有起病急、病情變化快、預后病死率高等特點，主要包括ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死及不穩定型心絞痛。目前，隨著院前急救、介入治療、冠脈旁路移植、心血管藥物治療等手段的普及應用，ACS患者的病情有較大的改善，其預后死亡率也明顯下降。但是，ACS仍會造成心血管不良事件，甚至因不良事件而導致死亡［2］。因此，如何評估ACS患者的預后情況，并且摸清影響預后不良的相關危險因素，這對及時有效救治，改善ACS預后具有重要的意義。本研究對192例確診的ACS患者進行跟蹤隨訪1年，初步摸清了預后不良率及其相關影響因素，為臨床評估ACS預后提供依據，現將結果報告如下。

對象與方法

1．研究對象

選取2011年1月-2014年12月我院收治并確診的192例ACS患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫學會心血管分會所制訂的ACS診斷與治療指南中所規定的ACS診斷標準［3］。所有患者發病時間均小于24小時，而缺血性胸痛時間大于20分鐘；所納入的研究對象能夠密切配合治療，且家屬均簽訂了配合治療的知情同意書，督促患者積極配合治療。排除心肌炎、肺心病、心肌病、心臟瓣膜病、心包炎等其他心臟類疾病，排除惡性腫瘤、合并感染性疾病、結締組織類疾病、1月內有大手術類患者，排除不能密切配合治療或不規則治療的ACS病例等。192例患者中，103例為ST段抬高心肌梗死、62例為ST段不抬高心肌梗死、27例為不穩定性心絞痛。本研究得到醫院醫學倫理委員會的審批通過，所有患者均簽訂了知情同意書，患者或家屬能夠密切配合問卷調查。

2．觀察隨訪

定期進行電話或門診隨訪，隨訪時間為1年，記錄ACS患者的預后心血管不良事件，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、嚴重心絞痛或心律失常、血運重建等［4］。

3．調查內容

自行設計《急性冠脈綜合征患者預后的相關危險因素調查表》，用于收集可能影響ACS預后不良的相關因素，調查因素（主要在入院治療后收集）主要包括性別、年齡（歲）、肥胖（體質指數BMI，kg／m2）、吸煙、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、ST段抬高心肌梗死、院前急救、收縮壓（mmHg）、心率（次／分）、空腹血糖（mmol／L）、超敏C反應蛋白（mmol／L）、血漿N末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP，ng／m l）、心肌肌鈣蛋白（mmol／L）、左心室射血分數（%）、血肌酐（mmol／L）、冠狀造影（病變，支）、預后心血管不良事件（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、嚴重心絞痛或心律失常、血運重建）。

4．統計學分析

應用軟件SPSS 13．0進行數據分析，單因素比較采用χ2檢驗或t檢驗，預后不良的影響因素篩選則采用多因素logistic法，篩選采用逐步回歸法，以P＜0．05表示有統計學意義。

結 果

1．兩組患者各因素比較分析

192例ACS患者隨訪1年后，出現預后不良事件45例，預后不良率為23．4%。由表1可知，預后不良組與預后良好組比較，年齡、肥胖、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、ST段抬高心肌梗死、院前急救、心率、空腹血糖、超敏C反應蛋白、NT-ProBNP、心肌肌鈣蛋白、左心室射血分數、血肌酐、冠狀造影等15個因素差異有統計學意義（P＜0．05）。

表1 預后不良組與預后良好組的各因素比較分析結果

2．影響ACS預后不良的多因素分析

以預后結果為應變量（y預后良好＝0，y預后不良＝1），將表1單因素比較有意義的15個因素納入多因素logistic回歸模型進行分析，最后進入模型且有意義的因素有6個，分別為年齡、無院前急救、NT-ProBNP、心肌肌鈣蛋白、左心室射血分數、冠狀造影，除了左心室射血分數外，其余因素均為預后不良的危險因素。

表2 影響ACS預后不良的多因素分析結果

討 論

急性冠脈綜合征是由于冠狀動脈血流突然受阻而產生急性心肌缺血的一種臨床綜合征，繼發了不同程度的病理學改變后，臨床上表現出不同的癥狀和體征［5］，可出現不穩定性心絞痛，也可以出現大面積的心肌梗死甚至突發猝死，已成為危害人類健康及生命安全的危重癥疾病之一。雖然ACS治療技術水平的不斷提高，介入治療技術的飛速發展，心血管疾病治療藥物的不斷更新，但ACS患者治療后，仍有較高的不良心血管事件發生，如死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、嚴重心絞痛或心律失常、血運重建等。本研究通過一年的隨訪研究發現，ACS患者的預后不良發生率高達23．4%，這與吳華雄等人［6］報道的19．3%相接近，說明ACS患者經過系統治療后，預后仍然有較高的心血管不良事件發生，應引起臨床醫生的高度重視。由于ACS預后不良的影響因素有很多，而且各個因素之間相互干擾產生假象，因此，尋找簡單、有效而且容易獲得的關鍵指標對ACS病情進行判斷并且對預后做出客觀評價，是心內科醫生所面臨的重要難題［7］。

本研究多因素分析顯示，高齡、無院前急救、NTProBNP、心肌肌鈣蛋白、左心室射血分數差、冠狀造影病變數多均為ACS預后不良的高危因素。高齡人群由于基礎免疫力較差，并發的基礎疾病較多，在治療方案選擇時更趨向保守［8］，預后效果一般會較差；臨床上應考慮個體的體質、合并癥、病情等情況合理選擇治療方案，以改善預后。院前急救措施主要包括心理安撫、吸氧、現場搶救、建立靜脈通道、使用搶救藥物（硝酸甘油、阿司匹林等）、治療心律失常等［9］，通過院前的及時救治，可明顯減少ACS患者的預后并發癥和降低病死率。有研究表明［10］，NT-ProBNP不僅與患者的心功能狀態有關，而且對患者的危險分層、預后判斷均有重要的臨床意義。本研究也證實，預后不良組的NT-ProBNP水平明顯高于預后良好組。心肌肌鈣蛋白是一種常用于診斷心肌損傷的標志物，具有較高的靈敏度和特異度［11］，ACS患者由于發生冠狀動脈堵塞，產生心肌梗死，引起心肌損傷，作為早期反映心肌損傷的標志物，其水平越高預示ACS患者發生預后不良事件的概率就越大。左心室射血分數差，ACS患者有心絞痛發作時，左心室的收縮力和速度都會下降，射血速度明顯減慢，臨床上評估的左心室射血分數會明顯降低［12］，通過治療后，左心室射血分數仍然較低，則預示預后不良幾率會明顯增加。冠狀造影病變數超過3支，預后不良的風險性高達3．684倍，通過冠狀動脈造影可清晰直觀地顯示冠狀動脈病變情況，對于判斷ACS患者預后不良具有重要的意義。

［1］熊利平，趙媛．急性冠脈綜合征人群背景因素與預后關系．四川生理科學雜志，2011，33（3）：129-131．

［2］Azmoon S，Angiolillo DJ．Sw itching antiplatelet regimens：Alternatives to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome undergoing PCI：A review of the literature and practical considerations for the interventional cardiologist．Catheter Cardiovasc Interv，2013，81（2）：232-242．［3］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．非ST段抬高急性冠脈動脈綜合征診斷和治療指南（2012年版）．中華心血管病雜志，2013，40（5）：353-355．

［4］王炳華，孫桂芳．急性冠脈綜合征患者PCI術預后的多因素分析．社區醫學雜志，2015，13（17）：19-21．

［5］吳彬，羅佳瑩，羅仁夏．急性冠脈綜合征患者再發心血管事件影響因素的質量一數量Cox回歸分析．中國衛生統計，2012，29（6）：859-860．

［6］吳華雄，王威，胡珊．急性冠脈綜合征預后預測模型的建立及驗證．現代診斷與治療，2015，26（13）：2883-2885．

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［8］Bekler A，Erbag G，Sen H，et al．Predictive value of elevated neutrophil-lymphocyte ratio for left ventricular systolic dysfunction in patientswith non ST-elevated acute coronary syndrome．Pak JMed Sci，2015，31（1）：159-163．

［9］Andersen HR，Nielsen TT，Rasmussen K，et al．A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acutemyocardial infarction．N Engl JMed，2003，349：733-742．

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［11］Myint PK，Al-Jawad M，Chacko SM．Prevalence，characteristics and outcomes of people aged 65 years and overwith an incidental rise in cardiac troponin I，An observational prospective cohort study．Cardiology，2008，110（1）：62-67．

［12］單希勝．影響非ST段抬高急性冠脈綜合征預后的危險因素．安徽醫藥，2012．16（9）：1301-1302．

（責任編輯：鄧 妍）

貴陽市科技計劃項目（201310324）

△通信作者：李屏，E-mail：shensps＠126．com．