基于TOPSIS法的山東省縣（區）間鄉村醫生綜合素質評價研究*

豐志強 尹文強 唐昌海 宋俊偉 聞慶柱 陳鐘鳴 孫 葵 唐夢琦 賈海藝

基于TOPSIS法的山東省縣（區）間鄉村醫生綜合素質評價研究*

豐志強1，2，3尹文強2，3，4△唐昌海1，2，3宋俊偉1，2，3聞慶柱1，2，3陳鐘鳴1，2，3孫 葵1，2，3唐夢琦1，2，3賈海藝1，2，3

目的 綜合評價山東省各縣（區）間鄉村醫生素質水平，尋找影響綜合素質薄弱環節，為更好的提供基層衛生服務提供依據。方法 應用TOPSIS法并結合系統聚類分析對山東省18個縣（區）鄉村醫生綜合素質水平進行評價，使用帕累托圖發現薄弱環節。結果 通過評價將18個縣（區）的鄉村醫生綜合素質水平分為三檔，其中最優地區為A、B、E、G，最差地區為N、O、P、Q、R，其他縣（區）為中等。結論 所調查地區鄉村醫生綜合素質多位于中下等水平，各縣（區）應針對識別出的鄉村醫生能力短板有所針對的開展培訓，并在遠期建立長效的人才培養機制。

TOPSIS法 鄉村醫生 勝任力 帕累托圖 綜合評價

鄉村醫生作為農村衛生工作的主要承擔者，在保障農村居民健康、提高農村醫療服務質量和保護農村生產力等方面發揮著難以替代的重要作用［1］。鄉村醫生作為農村三級醫療網絡建設的關鍵，其素質對農村健康保障制度的建立，突發性公共衛生事件的應對效果，以及國家農村衛生政策的落實都有重要影響［2-3］。本研究以山東省為例，對山東省鄉村醫生的綜合素質進行評價，研究不同地區鄉村醫生綜合素質水平，尋找薄弱環節，并提供合理化建議，以提高基層衛生服務水平。

資料與方法

1．資料來源

本研究以山東省鄉村醫生為研究對象，運用多階段分層隨機抽樣的方法，在山東省內按照經濟水平的好中差抽取6個樣本城市，并在每個市抽取3～4個樣本縣，每個樣本縣抽取3個不同規模的鄉鎮，共調查18個縣（區），1018名鄉村醫生。問卷的14項鄉村醫生綜合素質指標來自課題組編寫的鄉村醫生勝任力詞典，該勝任力詞典基于Le Deist和W interton的勝任力分類學說，多角度全方位提取鄉村醫生標準化勝任特征。鄉村醫生綜合素質項目包括：醫療知識、醫療技能、公衛知識、公衛技能、學習能力、識別需求能力、環境適應能力、政策理解能力、執行力、靈活性、風險管理、溝通能力、環境敏感、語言表達能力共計14項。該14項綜合素質指標均為高優指標，即指標值越大表明該鄉村醫生的綜合素質越高。

2．TOPSIS法

（1）列出原始數據表

以每個縣（區）為單位，將所在縣（區）鄉村醫生每項綜合素質指標得分取均值，共計18個縣（區），14項綜合評價指標，詳見表1。

（2）指標的同趨勢化并歸一化矩陣

TOPSIS法是基于歸一化后的原始數據矩陣，通過相關計算得出待評價方案與正理想解的相對接近程度，根據其大小來評價方案的優劣的一種方法［4］。首先進行指標的同趨勢化，因樣本選取的14項評價指標均為高優指標，所以同趨勢化矩陣和原始矩陣相同。按照公式（1）將表1各縣（區）鄉村醫生綜合素質得分均值表中各縣（區）鄉村醫生綜合素質得分均值進行數據的歸一化處理，得到歸一化矩陣表，詳見表2。

（3）確定最優最劣方案，計算方案接近程度

首先確定最優方案和最劣方案，Z中每列中的最大值構成最優方案Z+，參照公式（2）；Z中每列中的最小值構成最劣方案Z-，參照公式（3）。然后每一個評價對象與Z+和Z-的距離D+i和D-i通過公式（4）、（5）計算出，最后計算各評價對象與最優方案的接近程度Ci，并按Ci大小排序，得出評價結果，如表3所示。

表1 各縣（區）鄉村醫生綜合素質得分均值表

表2 各縣（區）鄉村醫生綜合素質評價歸一化矩陣表

表3 各縣（區）鄉村醫生綜合素質評價TOPSIS排序表

結 果

1．TOPSIS排序結果

通過TOPSIS結果，對18個縣（區）鄉村醫生的14項綜合素質指標排序。如表3所示，排序結果表明，以縣（區）為單位鄉村醫生綜合素質處于前四位的是B、G、E、A，處于后四位的是O、Q、R、P。

2．合理分檔結果

由于TOPSIS法排序對象過多，很難對各縣（區）鄉村醫生綜合素質優劣有一個直觀的把握，所以對評價結果進行聚類分析（表4），根據系統聚類結果將各縣（區）鄉村醫生綜合素質水平分為上等、中等、下等三類。系統聚類結果顯示，A、B、E、G縣（區）鄉村醫生綜合素質處于上等水平，C、D、F、H、I、J、K、L、M縣（區）處于中等水平，N、O、P、Q、R縣（區）處于下等水平?？梢娝{查地區中，鄉村醫生綜合素質水平相對較差，大部分地區均位于中下等水平。

對聚類結果進行方差分析，結果顯示F＝30．416（v1＝2，v2＝15），P＜0．05，說明分檔之間存在差別。進一步進行兩兩比較，結果如表4所示，各檔之間差異均具有統計學意義，聚類結果具有一定的區分度，聚類效果較好。

3．綜合素質指標中主要影響因素分析

帕累托圖分析法又叫做ABC分析圖法，通常將其影響因素分為A、B、C三類：主要因素A類的影響程度累計百分比在0%～80%范圍內；一般因素B類的影響程度累計百分比在80%～90%范圍內；次要因素C類的影響程度累計百分比在90%～100%范圍內［5］。結合表1數據，將所調查的18個縣（區）得分取均值，并與理想得分5分求差，得到14項綜合素質指標與理想值的差值，如表5所示。

表4 聚類分檔LSD檢驗結果

表5 各縣（區）鄉村醫生綜合素質指標差值表

繪制18縣（區）鄉村醫生綜合素質評價指標差值的帕累托圖，如圖1統計區間所知，政策理解、語言表達、醫療知識等共計10項累計構成比在76．32%以內，因此為主要影響因素。其中主要影響因素前5位的是政策理解、語言表達、醫療知識、識別需求、風險管理。采用同樣方法對位于下等水平縣（區）鄉村醫生綜合素質評價指標差值進行帕累托圖分析，其主要影響因素中位于前5位的是政策理解、語言表達、風險管理、環境敏感、識別需求，相較于18縣（區）主要影響因素前5位，除環境敏感指標外均一致。

圖1 18縣（區）鄉村醫生綜合素質評價指標差值的帕累托圖

討 論

1．鄉村醫生綜合素質主要處在中下等水平，有較大提升空間

根據TOPSIS結果的聚類分析結果可以看出，18個縣（區）中鄉村醫生綜合素質水平處于上等的僅有4個，位于中等水平的多達9個，下等的水平有5個，說明所調查區域內鄉村醫生綜合素質并不樂觀，存在較大的提升空間。分析原因，所調查地區與當前鄉村醫生生存現狀具有共性，存在學歷水平不足、執業環境差、社會保障缺失、專業水平差、培訓無法滿足、資源配置不合理等一系列問題，這些客觀條件造成鄉村醫生健康守門人的總用無法充分發揮，綜合素質水平提升困難，嚴重制約了其角色發揮。

2．地區經濟發展水平對鄉村醫生綜合素質影響明顯

結合聚類分析結果，鄉村醫生綜合素質水平呈現出明顯的地區間差異，且經濟發展水平好的地區明顯優于落后地區。分析原因認為，城市產業結構會影響地區經濟發展水平，位于下等水平的N、O、P、Q、R縣（區）多以第一產業為主，反觀處于上等水平的4個縣（區），都有競爭力相對較強的二三產業結構形式，經濟發展水平的高低反作用于居民對衛生服務的認知，從而間接影響村醫素質水平的高低。而通過一體化管理的方式，可以有效減輕地區經濟發展水平帶來的各項差異，能避免鄉村兩級醫療機構的惡性競爭，促進衛生資源優化組合，有利于鄉鎮衛生院加強對村衛生室的管理與建設，從而提高鄉村醫生能力素質［6］。

3．鄉村醫生能力短板集中在學歷水平和服務意識兩大方面

從18縣（區）鄉村醫生綜合素質評價指標差值帕累托圖來看，所調查縣（區）中主要綜合素質影響因素前5位的是政策理解、語言表達、醫療知識、識別需求、風險管理，而位于下等水平縣（區）鄉村醫生綜合素質影響因素前5位的指標中僅有環境敏感指標不同于前者，可見所調查地區鄉村醫生能力短板較為集中。分析認為村醫學歷水平的不足和服務意識的缺失是主要原因。村醫學歷相對較低，對知識理解轉化能力較差，直接影響了政策理解、語言表達、醫療知識三項能力的發揮。而服務意識的缺失，造成了村醫缺乏主動服務意識多為被動服務，影響了識別需求和風險管理能力的發揮。結合村醫半農半醫的工作特點和基層有限的衛生資源，可采取“培訓+實訓”相結合的培訓模式，通過開展特需培訓，全面提升村醫綜合素質。而在遠期建立以村醫實際工作需求為導向的長效人才培養機制，促進培養模式進入良性循環，才是提升村醫整體素質的關鍵所在。

4．使用TOPSIS法的優勢和不足

TOPSIS法的使用對樣本資料無特殊要求，可以在充分利用原始數據信息的基礎上對每個對象的優劣進行排序，既適用于多評價對象、多指標的大樣本，也適用于小樣本資料［7］，方法靈活方便，結論直觀。但是TOPSIS法僅能對于評價對象優劣進行排序，不能分檔管理，影響其實際使用。本文通過聚類分析的方法對評價對象合理分檔，使用帕累托圖識別出綜合素質指標中的主要影響因素，三者的結合取長補短，從而使TOPSIS法更具有實用性。

［1］尹文強，于倩倩，陳鐘鳴，等．鄉村醫生組織公平感現狀研究．中華醫院管理雜志，2016，32（4）：280-283．

［2］汪道鑫，丁勇，徐偉．鄉村醫生學歷教育教學的現狀與對策．中國農村衛生事業管理，2008；4（28）：277-278．

［3］劉聚源，夏修龍，黃建始．中國鄉村醫生教育培訓現狀調查．公共衛生與預防醫學，2011，3：57-61．

［4］施學忠，常靖，楊永利，等．TOPSIS法和秩和比法對艾滋病預防控制效果的綜合評價．中國衛生統計，2013，30（2）：242-244．

［5］羅文偉，張偉雄，張瑞芳，等．11569例維吾爾族住院患者疾病構成的帕累托圖分析．中國衛生統計，2015，32（2）：319-320．

［6］田淼淼，項遠兮，袁芳，等．我國鄉村衛生服務一體化管理政策效果評價研究．中華醫院管理雜志，2014，30（11）：822-825．

［7］孔瓊，劉金寶，張國定，等．基于TOPSIS法的基本公共衛生服務綜合評價及影響因素分析．中國衛生統計，2016，33（2）：264-266．

（責任編輯：郭海強）

國家自然科學基金（71373182）；山東省自然科學基金（ZR2015GL010）

1．濰坊醫學院公共衛生與管理學院（261053）

2．“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心

3．健康風險預警治理協同創新中心

4．濰坊醫學院公共課教學部

△通信作者：尹文強，E-mail：yinwq1969＠126．com