國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對我國的啟示

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063210)

國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對我國的啟示

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063210)

梳理和總結(jié)了我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策及現(xiàn)狀，并對美國、澳大利亞、德國等國家的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式進行介紹，為我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推進提出相關(guān)對策和建議。

醫(yī)師；多點執(zhí)業(yè)；國外；模式

2009年，我國開始實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，截止2015年，根據(jù)公開的新聞、報道等數(shù)據(jù)統(tǒng)計，甘肅省是我國多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)目最多的省份，人數(shù)為7003人，緊接著是云南、廣東和浙江省，人數(shù)在四千左右。此外發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推行時間和推行程度并沒有形成正比關(guān)系。大部分城市推行時間早、推行力度深、推行廣度廣，如廣東、云南、四川、北京等，但也有的省份推行時間晚，推行程度卻很高，比如甘肅、遼寧、浙江、山西等。

1 我國多點執(zhí)業(yè)政策回顧及現(xiàn)狀

優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員集中于大型公立醫(yī)院，基層和民營醫(yī)療機構(gòu)人才相對匱乏是導(dǎo)致我國居民看病難的一個重要原因。為了打破這種局面，使醫(yī)療資源合理分布，2009年4月，國務(wù)院發(fā)文《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，在該意見中明確提出穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員合理流動，研究探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，不斷促進不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間人才交流。從此，我國便走上了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的探索之路。其政策發(fā)展見表1。

通過對各省市不同醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策進行總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)一些具有代表性的差異性政策。如，遼寧、北京、山東等地區(qū)明確指出醫(yī)生進行多點執(zhí)業(yè)的地點數(shù)量將不再受限；上海市為優(yōu)秀醫(yī)生提供開放式、自由式執(zhí)業(yè)平臺，允許醫(yī)生便攜的拎包行醫(yī)；如重慶等地區(qū)為了鼓勵多點執(zhí)業(yè)，積極發(fā)展以合資或獨資等形式設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，甚至與境外、港澳的醫(yī)療機構(gòu)進行合作；在廣東省，有行醫(yī)資格的港澳臺醫(yī)師也可以在省內(nèi)多點執(zhí)業(yè)，不受其地域限制[1]；關(guān)于個人診所，河北省規(guī)定全科醫(yī)生既可以獨立或與他人聯(lián)合開辦診所，也可以全職或兼職工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；海南省則充分運用遠程醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，來推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的開展，比如實行具有特色的“云注冊”方案，建立并推廣線上診所[2]。

表1 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策回顧

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策出臺后，由于很多配套政策不完善，加上第一執(zhí)業(yè)地點管理人員擔心多點執(zhí)業(yè)導(dǎo)致醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流失，同時醫(yī)師們擔心多點執(zhí)業(yè)后醫(yī)療糾紛的發(fā)生率增高，醫(yī)療風險增加，與此同時醫(yī)師們還不能得到相應(yīng)的司法保護等原因，使得多點執(zhí)業(yè)政策實施以來進行多點執(zhí)業(yè)申請的醫(yī)師數(shù)量較少，基層醫(yī)療機構(gòu)鮮有問津等問題在我國各省市普遍存在。

2 國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式

現(xiàn)就美國、澳大利亞、英國、德國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式。對醫(yī)師執(zhí)業(yè)政策環(huán)境、注冊地點、與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系、醫(yī)生時間安排、醫(yī)生報酬、醫(yī)生監(jiān)管、醫(yī)療保險等方面進行介紹。

2.1 美國模式

美國醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式相對復(fù)雜，但公平、自由的原則在美國醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中得到了充分的體現(xiàn)。醫(yī)生首先要選擇一個州進行合法注冊，取得資格以后便可在不同的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生與醫(yī)院二者關(guān)系可分兩種[3-5]：一種是醫(yī)師把某個醫(yī)院作為其固定的執(zhí)業(yè)地點，與院方是合同關(guān)系，醫(yī)院沒有權(quán)利限制醫(yī)師在其他醫(yī)療機構(gòu)進行兼職，醫(yī)師不僅可以在幾個醫(yī)院和診所進行自由執(zhí)業(yè)，還可以作為家庭醫(yī)生，去服務(wù)固定的屬于自己的病人；另外一種則相反，醫(yī)師把私人診所或聯(lián)合診所等醫(yī)療機構(gòu)作為主要執(zhí)業(yè)地點，在醫(yī)院進行兼職執(zhí)業(yè)，如果遇到復(fù)雜病情或突發(fā)情況，診所的診療設(shè)備不能提供所需檢查或治療時，醫(yī)師則可以去大型的醫(yī)院進行預(yù)約，病人可以在大醫(yī)院接受診治。

關(guān)于醫(yī)師的兼職時間，NIH(美國國立衛(wèi)生研究院)規(guī)定醫(yī)師在完成本院規(guī)定的工作任務(wù)后才能進行兼職，并且每周有8 h進行兼職，但一年中兼職時間不得超過400 h。同時NIH規(guī)定醫(yī)生的兼職收益由保險公司支付，金額不能超過其基本工資的四分之一[6]。為了實現(xiàn)對自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的監(jiān)管，美國建立了全國醫(yī)師資料庫，不僅記錄了醫(yī)師的會員身份權(quán)限，還對診所、醫(yī)院等各個醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)權(quán)限進行記錄[7]。除此之外，該資料庫還對醫(yī)師在醫(yī)療事故發(fā)生中的處理情況等信息進行記錄儲備，衛(wèi)生行政部門出于對醫(yī)療質(zhì)量的考量，不僅定期審核醫(yī)院和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，還建立了以年度考核評估執(zhí)業(yè)醫(yī)師的治愈率和死亡率為內(nèi)容的兼職醫(yī)師隨訪制度[8]。為避免醫(yī)療糾紛，美國強制性規(guī)定，醫(yī)師須購買醫(yī)療責任保險，其保險的費用大約為每個醫(yī)生年收入的十分之一左右，美國良好的醫(yī)療秩序離不開這種強制性的醫(yī)療責任保險。

2.2 澳大利亞模式

澳大利亞醫(yī)生培訓(xùn)模式使其醫(yī)學(xué)專家資源數(shù)量相對較少但質(zhì)量較高。醫(yī)師大多集中在發(fā)展前景好、規(guī)模比較大的公立醫(yī)院[9]。在公立醫(yī)院工作的醫(yī)師，一般需要通過外科學(xué)院、內(nèi)科學(xué)院、婦產(chǎn)科學(xué)院共同組織的全國統(tǒng)一專業(yè)考試，如只做私人醫(yī)院醫(yī)師，則無需通過這種考試。醫(yī)師進行兼職是得到澳大利亞法律允許的，所以一些私人醫(yī)院或是規(guī)模小的醫(yī)院都會聘請醫(yī)療專家來本醫(yī)療機構(gòu)坐診。

澳大利亞的醫(yī)師分為全職和非全職兩種類型，其中非全職醫(yī)師占了絕大部分，但是他們只有在國立醫(yī)院完成固定的工作任務(wù)后，才能到其他醫(yī)療機構(gòu)進行兼職。而且相同級別下，非全職醫(yī)師所獲得的薪金與全職醫(yī)師有一定差距，對于兼職的報酬計算方式，內(nèi)科醫(yī)師則通過兼職工作時間進行計算，外科醫(yī)師的薪酬則與手術(shù)量成正比，此外兼職的報酬一并由其兼職的醫(yī)院進行給付，這樣便形成了澳大利亞特有專家兼職運作模式，不僅效率高，而且成本低。雖然醫(yī)師兼職執(zhí)業(yè)時在其主執(zhí)業(yè)地點的工資會有所降低，但是其在三、四所醫(yī)院同時工作，同時獲得報酬，因此與在一家醫(yī)院的全職醫(yī)師相比。兼職醫(yī)生最終的收入會高很多。在醫(yī)生監(jiān)管方面，澳大利亞經(jīng)過長期實踐，最終形成一套兼職績效考核模式，效率高成本低，通過對醫(yī)生報酬進行控制實現(xiàn)對醫(yī)師的監(jiān)管。

2.3 英國模式

英國制定了相對寬松的政策，醫(yī)師行醫(yī)資格經(jīng)過醫(yī)師協(xié)會的認定后，便可以到國內(nèi)任何地區(qū)的其他醫(yī)療機構(gòu)從事診療活動。醫(yī)生與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院間沒有復(fù)雜的法律關(guān)系，更沒有嚴格的行政隸屬關(guān)系。關(guān)于醫(yī)師的工作量和時間，英國法律根據(jù)其級別與執(zhí)業(yè)范圍而做出不同的規(guī)定，兼職醫(yī)師首先需要完成第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)規(guī)定的工作時長和工作任務(wù)，剩余時間才能由醫(yī)師自由支配，進行兼職。NHS(英國全民醫(yī)療保健系統(tǒng))負責發(fā)放醫(yī)師的工資。

醫(yī)生監(jiān)管是英國醫(yī)生保護協(xié)會的工作范疇，協(xié)會不僅可以幫助會員提高醫(yī)療水平和法律水平，同時負責對醫(yī)生進行再教育培訓(xùn)。英國這種第三部門參與管理的模式推動了醫(yī)療服務(wù)市場良好秩序的形成。此外，醫(yī)生保護協(xié)會還可以幫助醫(yī)生處理醫(yī)療糾紛投訴，并且在處理醫(yī)療賠償案件過程中能夠付出一定的費用，使醫(yī)生安心本職工作，提高診療水平[10]。

2.4 德國模式

在德國，醫(yī)師經(jīng)過合法注冊之后，便可以在本州內(nèi)的任何其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)從事診療活動。德國的“巡診制度”即為我國目前推行的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。在全部的注冊醫(yī)師中，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師大概占了四分之三以上。衛(wèi)生主管部門與醫(yī)師協(xié)會均有資格進行多點執(zhí)業(yè)的審批工作。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系跟美國相似，醫(yī)師也是自由職業(yè)者，與醫(yī)院不存在人事檔案關(guān)系。

德國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的時間安排與英國相似，采取四加一模式，四天在第一執(zhí)業(yè)地工作，另外一天則自由安排工作。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的薪金分為兩部分，一部分由公立醫(yī)院支付；另一部分由兼職醫(yī)院支付[11]。德國醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式與美國極為類似，同樣是由醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)師執(zhí)業(yè)進行監(jiān)督，并且每年都會對醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格進行測試考核、評估反饋[12，13]。在德國，執(zhí)業(yè)保險是醫(yī)師進行執(zhí)業(yè)必不可少的，沒有執(zhí)業(yè)保險的醫(yī)師不能進行兼職。

3 國外多點執(zhí)業(yè)對我國的啟示

3.1 自由執(zhí)業(yè)制度的建立

在自由執(zhí)業(yè)制度的建立方面，我們可以學(xué)習美國的做法，醫(yī)師以省為地域進行注冊，身份上獨立于醫(yī)院，醫(yī)生與醫(yī)院是合同關(guān)系，醫(yī)生不受醫(yī)院的限制，可在本省內(nèi)不同級別的醫(yī)療機構(gòu)間執(zhí)業(yè)。在醫(yī)療機構(gòu)之間建立完善的協(xié)調(diào)機制，為醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)化到“社會人”奠定良好基礎(chǔ)[14]，除此之外，還需進一步改善醫(yī)生的社會保障條件，從細節(jié)入手，做好資源管理工作，從而實現(xiàn)醫(yī)師社會保障方面的無縫對接，更好地保障醫(yī)生權(quán)利，維護醫(yī)院效益。

3.2 明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的時間和報酬

在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)時間和報酬的規(guī)定上，可以制定相應(yīng)的政策措施，借鑒英國和德國的做法，采用“四加一”模式，即醫(yī)生一周之內(nèi)在第一執(zhí)業(yè)地點工作4天，在其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)1天。醫(yī)生的報酬也可借鑒英國模式，允許醫(yī)生在私人醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)，但他們必須上交一部分其在類似NHS的機構(gòu)領(lǐng)取的工資。

3.3 完善保險制度

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，關(guān)于醫(yī)療風險的責任承擔問題，我國可以借鑒美國，德國等的做法，強制性規(guī)定醫(yī)師須購買醫(yī)療責任保險。醫(yī)生在行醫(yī)過程中發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院和醫(yī)生的賠償風險交由保險公司來分擔。這樣不僅能讓醫(yī)師們消除顧慮更加積極地參與多點執(zhí)業(yè)，同時也讓更多的公立醫(yī)院接受醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，并大膽嘗試改革[15]。

3.4 充分發(fā)揮行業(yè)組織的作用

關(guān)于行業(yè)組織在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中的作用，可以仿效英國、美國的做法。英國通過醫(yī)學(xué)委員會總會對醫(yī)生準入及退出制度進行管理。在美國，醫(yī)師協(xié)會為保障居民就醫(yī)質(zhì)量，他們會對醫(yī)生的治愈率、死亡率等進行定期隨訪，以此實現(xiàn)對醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。我國可以仿效這樣的做法，充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，如建立一些醫(yī)師信息平臺，利用相關(guān)行業(yè)組織進行對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的隨訪跟蹤，進行效率監(jiān)督，質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量。

4 結(jié)論

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要措施之一，不僅有利于提高寶貴的醫(yī)療人才資源利用率，緩解醫(yī)療資源與患者之間供不應(yīng)求的矛盾，而且還能提高公眾的健康水平，實現(xiàn)真正意義上的維護公眾健康之目標。我國在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍處于起步階段，應(yīng)結(jié)合自身實際，借鑒國際先進經(jīng)驗，推動多點執(zhí)業(yè)實施和政策落地。

[1]胡夢含，方鵬驀，李群芳.深圳市推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的制約因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(2)：5.

[2]中國醫(yī)師培訓(xùn)協(xié)會官網(wǎng).2016年兩會衛(wèi)計委：醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已從試點推向全國[EB/OL].[2017-05-15].http：//www.aav.org.cn/xinwendt/gongwengg/2016-03-10/1909.html.

[3]KIKANO G E，GOODWIN M A，STANGE K C.Physician Employment Status and Practice Patterns[J].Journal Family Pract，1998，46(6)：499-505.

[4]ELLEN K，CROMLEY-PETER C，et al.Multiple-Site Physician Practices and their Effect on Service Distribution[J].Health Service Research，1993，28(4)：503-504.

[5]羅稽寧，土躍龍，鄧志毅，等.上海市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀與對策分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(12)：26-31.

[6]徐亞男.唐山市某三級醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿及影響因素研究[D].唐山：河北聯(lián)合大學(xué)，2015.

[7]HALLEY MD.The Drive to Survive：Independent Medical Practice[J].Healthcare Financial Management，2012，66(3)：62-65.

[8]VERHEGGEN F M，JONKERS R，KOK G.Patients’ Perception on Informed Consent and the Quality of Information Disclosure in Clinical Trials[J].Patient Education and Counseling，1996，29(2)：137-153.

[9]MAYNARD A.FINANCINGi the U.K.National Health Services[J].Health Policy，1986，6(4)：329-340.

[10]MILINE RG，TORSNEY B.Financial Incentives Competition and a Two Tier Service Lessons from the UK National Health Service Internal Market[J].Health Policy，2003，64(1)：1-12.

[11]丁 蕓.醫(yī)改背景下醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的預(yù)期及研究一以上海市為例[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2014.

[12]HOFFERBER J，F(xiàn)ITZPATRICK B.Clinical and Financial Aspects of Shared Part-time Practice[J].HMO-Pract，1991，5(5)：160-164.

[13]VERHEGGEN F M，JONKERS R，KOK G.Patients’ Perception on in formed Consent and the Qualityof Information Disclosure in Clinical Trials[J].Patient Education and Counseling，1996，(29)：137.

[14]趙 蕾.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題研究綜述[J].法制與社會，2015，(8)：171-179.

[15]周小園.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)利益相關(guān)者分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(6)：48-51.

(本文編輯：鄒 鈺)

The enlightenment of foreign doctors’ multi-sited practice

DING Ru-zheng，HAO Zhi-mei

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063210，China)

This paper has reviewed and summarized the policies and present situation of multi-sited practice of doctors in China. On this basis，it introduces multi-sited practice of doctors in America，Australia，Germany and other countries，so as to put forward relative countermeasures and suggestions for advancing the policy of doctors’ multi-sited practice in our country.

doctors’ multi-sited practice，foreign country，model

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.002

2016年河北省高等學(xué)校人文社會科學(xué)研究重點項目：京津冀協(xié)同發(fā)展政策下跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建及其運作模式探討(SD161021)；2017年華北理工大學(xué)研究生創(chuàng)新項目：河北省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀分析及推進策略研究(2017S51)

丁汝錚(1992-)，女，河北遷安人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

R197

A

1003-2800(2017)08-0006-03