國外醫師多點執業對我國的啟示

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學管理學院，河北 唐山 063210)

國外醫師多點執業對我國的啟示

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學管理學院，河北 唐山 063210)

梳理和總結了我國醫師多點執業的政策及現狀，并對美國、澳大利亞、德國等國家的醫師多點執業模式進行介紹，為我國醫師多點執業政策的推進提出相關對策和建議。

醫師；多點執業；國外；模式

2009年，我國開始實施醫師多點執業政策，截止2015年，根據公開的新聞、報道等數據統計，甘肅省是我國多點執業醫師數目最多的省份，人數為7003人，緊接著是云南、廣東和浙江省，人數在四千左右。此外發現，醫師多點執業的推行時間和推行程度并沒有形成正比關系。大部分城市推行時間早、推行力度深、推行廣度廣，如廣東、云南、四川、北京等，但也有的省份推行時間晚，推行程度卻很高，比如甘肅、遼寧、浙江、山西等。

1 我國多點執業政策回顧及現狀

優秀醫務人員集中于大型公立醫院，基層和民營醫療機構人才相對匱乏是導致我國居民看病難的一個重要原因。為了打破這種局面，使醫療資源合理分布，2009年4月，國務院發文《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，在該意見中明確提出穩步推動醫務人員合理流動，研究探索醫師多點執業，不斷促進不同醫療衛生機構之間人才交流。從此，我國便走上了醫師多點執業政策的探索之路。其政策發展見表1。

通過對各省市不同醫師多點執業政策進行總結，可以發現一些具有代表性的差異性政策。如，遼寧、北京、山東等地區明確指出醫生進行多點執業的地點數量將不再受限；上海市為優秀醫生提供開放式、自由式執業平臺，允許醫生便攜的拎包行醫；如重慶等地區為了鼓勵多點執業，積極發展以合資或獨資等形式設立的醫療機構，甚至與境外、港澳的醫療機構進行合作；在廣東省，有行醫資格的港澳臺醫師也可以在省內多點執業，不受其地域限制[1]；關于個人診所，河北省規定全科醫生既可以獨立或與他人聯合開辦診所，也可以全職或兼職工作在基層醫療衛生機構；海南省則充分運用遠程醫療等互聯網技術，來推進醫師多點執業的開展，比如實行具有特色的“云注冊”方案，建立并推廣線上診所[2]。

表1 我國醫師多點執業政策回顧

醫師多點執業政策出臺后，由于很多配套政策不完善，加上第一執業地點管理人員擔心多點執業導致醫院優質醫療人才流失，同時醫師們擔心多點執業后醫療糾紛的發生率增高，醫療風險增加，與此同時醫師們還不能得到相應的司法保護等原因，使得多點執業政策實施以來進行多點執業申請的醫師數量較少，基層醫療機構鮮有問津等問題在我國各省市普遍存在。

2 國外醫師多點執業模式

現就美國、澳大利亞、英國、德國的醫師多點執業模式。對醫師執業政策環境、注冊地點、與第一執業醫院的關系、醫生時間安排、醫生報酬、醫生監管、醫療保險等方面進行介紹。

2.1 美國模式

美國醫師執業方式相對復雜，但公平、自由的原則在美國醫師執業過程中得到了充分的體現。醫生首先要選擇一個州進行合法注冊，取得資格以后便可在不同的醫療機構執業。醫生與醫院二者關系可分兩種[3-5]：一種是醫師把某個醫院作為其固定的執業地點，與院方是合同關系，醫院沒有權利限制醫師在其他醫療機構進行兼職，醫師不僅可以在幾個醫院和診所進行自由執業，還可以作為家庭醫生，去服務固定的屬于自己的病人；另外一種則相反，醫師把私人診所或聯合診所等醫療機構作為主要執業地點，在醫院進行兼職執業，如果遇到復雜病情或突發情況，診所的診療設備不能提供所需檢查或治療時，醫師則可以去大型的醫院進行預約，病人可以在大醫院接受診治。

關于醫師的兼職時間，NIH(美國國立衛生研究院)規定醫師在完成本院規定的工作任務后才能進行兼職，并且每周有8 h進行兼職，但一年中兼職時間不得超過400 h。同時NIH規定醫生的兼職收益由保險公司支付，金額不能超過其基本工資的四分之一[6]。為了實現對自由執業醫生的監管，美國建立了全國醫師資料庫，不僅記錄了醫師的會員身份權限，還對診所、醫院等各個醫療機構的執業權限進行記錄[7]。除此之外，該資料庫還對醫師在醫療事故發生中的處理情況等信息進行記錄儲備，衛生行政部門出于對醫療質量的考量，不僅定期審核醫院和醫師的執業資質，還建立了以年度考核評估執業醫師的治愈率和死亡率為內容的兼職醫師隨訪制度[8]。為避免醫療糾紛，美國強制性規定，醫師須購買醫療責任保險，其保險的費用大約為每個醫生年收入的十分之一左右，美國良好的醫療秩序離不開這種強制性的醫療責任保險。

2.2 澳大利亞模式

澳大利亞醫生培訓模式使其醫學專家資源數量相對較少但質量較高。醫師大多集中在發展前景好、規模比較大的公立醫院[9]。在公立醫院工作的醫師，一般需要通過外科學院、內科學院、婦產科學院共同組織的全國統一專業考試，如只做私人醫院醫師，則無需通過這種考試。醫師進行兼職是得到澳大利亞法律允許的，所以一些私人醫院或是規模小的醫院都會聘請醫療專家來本醫療機構坐診。

澳大利亞的醫師分為全職和非全職兩種類型，其中非全職醫師占了絕大部分，但是他們只有在國立醫院完成固定的工作任務后，才能到其他醫療機構進行兼職。而且相同級別下，非全職醫師所獲得的薪金與全職醫師有一定差距，對于兼職的報酬計算方式，內科醫師則通過兼職工作時間進行計算，外科醫師的薪酬則與手術量成正比，此外兼職的報酬一并由其兼職的醫院進行給付，這樣便形成了澳大利亞特有專家兼職運作模式，不僅效率高，而且成本低。雖然醫師兼職執業時在其主執業地點的工資會有所降低，但是其在三、四所醫院同時工作，同時獲得報酬，因此與在一家醫院的全職醫師相比。兼職醫生最終的收入會高很多。在醫生監管方面，澳大利亞經過長期實踐，最終形成一套兼職績效考核模式，效率高成本低，通過對醫生報酬進行控制實現對醫師的監管。

2.3 英國模式

英國制定了相對寬松的政策，醫師行醫資格經過醫師協會的認定后，便可以到國內任何地區的其他醫療機構從事診療活動。醫生與第一執業醫院間沒有復雜的法律關系，更沒有嚴格的行政隸屬關系。關于醫師的工作量和時間，英國法律根據其級別與執業范圍而做出不同的規定，兼職醫師首先需要完成第一執業機構規定的工作時長和工作任務，剩余時間才能由醫師自由支配，進行兼職。NHS(英國全民醫療保健系統)負責發放醫師的工資。

醫生監管是英國醫生保護協會的工作范疇，協會不僅可以幫助會員提高醫療水平和法律水平，同時負責對醫生進行再教育培訓。英國這種第三部門參與管理的模式推動了醫療服務市場良好秩序的形成。此外，醫生保護協會還可以幫助醫生處理醫療糾紛投訴，并且在處理醫療賠償案件過程中能夠付出一定的費用，使醫生安心本職工作，提高診療水平[10]。

2.4 德國模式

在德國，醫師經過合法注冊之后，便可以在本州內的任何其他醫療機構執業從事診療活動。德國的“巡診制度”即為我國目前推行的醫師多點執業。在全部的注冊醫師中，多點執業的醫師大概占了四分之三以上。衛生主管部門與醫師協會均有資格進行多點執業的審批工作。醫師與第一執業醫院的關系跟美國相似，醫師也是自由職業者，與醫院不存在人事檔案關系。

德國醫師多點執業的時間安排與英國相似，采取四加一模式，四天在第一執業地工作，另外一天則自由安排工作。多點執業醫生的薪金分為兩部分，一部分由公立醫院支付；另一部分由兼職醫院支付[11]。德國醫師執業模式與美國極為類似，同樣是由醫師協會對醫師執業進行監督，并且每年都會對醫師執業資格進行測試考核、評估反饋[12，13]。在德國，執業保險是醫師進行執業必不可少的，沒有執業保險的醫師不能進行兼職。

3 國外多點執業對我國的啟示

3.1 自由執業制度的建立

在自由執業制度的建立方面，我們可以學習美國的做法，醫師以省為地域進行注冊，身份上獨立于醫院，醫生與醫院是合同關系，醫生不受醫院的限制，可在本省內不同級別的醫療機構間執業。在醫療機構之間建立完善的協調機制，為醫生從“單位人”轉化到“社會人”奠定良好基礎[14]，除此之外，還需進一步改善醫生的社會保障條件，從細節入手，做好資源管理工作，從而實現醫師社會保障方面的無縫對接，更好地保障醫生權利，維護醫院效益。

3.2 明確醫師多點執業的時間和報酬

在醫生多點執業時間和報酬的規定上，可以制定相應的政策措施，借鑒英國和德國的做法，采用“四加一”模式，即醫生一周之內在第一執業地點工作4天，在其他醫療機構執業1天。醫生的報酬也可借鑒英國模式，允許醫生在私人醫療機構進行執業，但他們必須上交一部分其在類似NHS的機構領取的工資。

3.3 完善保險制度

醫師多點執業過程中，關于醫療風險的責任承擔問題，我國可以借鑒美國，德國等的做法，強制性規定醫師須購買醫療責任保險。醫生在行醫過程中發生醫療事故后，醫院和醫生的賠償風險交由保險公司來分擔。這樣不僅能讓醫師們消除顧慮更加積極地參與多點執業，同時也讓更多的公立醫院接受醫師多點執業政策，并大膽嘗試改革[15]。

3.4 充分發揮行業組織的作用

關于行業組織在醫師多點執業過程中的作用，可以仿效英國、美國的做法。英國通過醫學委員會總會對醫生準入及退出制度進行管理。在美國，醫師協會為保障居民就醫質量，他們會對醫生的治愈率、死亡率等進行定期隨訪，以此實現對醫師醫療質量的監管。我國可以仿效這樣的做法，充分發揮衛生行業組織的作用，如建立一些醫師信息平臺，利用相關行業組織進行對醫師多點執業的隨訪跟蹤，進行效率監督，質量控制，保證醫療質量。

4 結論

醫師多點執業作為深化醫藥衛生體制改革的重要措施之一，不僅有利于提高寶貴的醫療人才資源利用率，緩解醫療資源與患者之間供不應求的矛盾，而且還能提高公眾的健康水平，實現真正意義上的維護公眾健康之目標。我國在醫師多點執業仍處于起步階段，應結合自身實際，借鑒國際先進經驗，推動多點執業實施和政策落地。

[1]胡夢含，方鵬驀，李群芳.深圳市推行醫師多點執業政策的制約因素分析[J].醫學與社會，2012，25(2)：5.

[2]中國醫師培訓協會官網.2016年兩會衛計委：醫師多點執業已從試點推向全國[EB/OL].[2017-05-15].http：//www.aav.org.cn/xinwendt/gongwengg/2016-03-10/1909.html.

[3]KIKANO G E，GOODWIN M A，STANGE K C.Physician Employment Status and Practice Patterns[J].Journal Family Pract，1998，46(6)：499-505.

[4]ELLEN K，CROMLEY-PETER C，et al.Multiple-Site Physician Practices and their Effect on Service Distribution[J].Health Service Research，1993，28(4)：503-504.

[5]羅稽寧，土躍龍，鄧志毅，等.上海市醫師多點執業現狀與對策分析[J].中國衛生政策研究，2011，4(12)：26-31.

[6]徐亞男.唐山市某三級醫院醫師多點執業意愿及影響因素研究[D].唐山：河北聯合大學，2015.

[7]HALLEY MD.The Drive to Survive：Independent Medical Practice[J].Healthcare Financial Management，2012，66(3)：62-65.

[8]VERHEGGEN F M，JONKERS R，KOK G.Patients’ Perception on Informed Consent and the Quality of Information Disclosure in Clinical Trials[J].Patient Education and Counseling，1996，29(2)：137-153.

[9]MAYNARD A.FINANCINGi the U.K.National Health Services[J].Health Policy，1986，6(4)：329-340.

[10]MILINE RG，TORSNEY B.Financial Incentives Competition and a Two Tier Service Lessons from the UK National Health Service Internal Market[J].Health Policy，2003，64(1)：1-12.

[11]丁 蕓.醫改背景下醫生多點執業的預期及研究一以上海市為例[D].上海：復旦大學，2014.

[12]HOFFERBER J，FITZPATRICK B.Clinical and Financial Aspects of Shared Part-time Practice[J].HMO-Pract，1991，5(5)：160-164.

[13]VERHEGGEN F M，JONKERS R，KOK G.Patients’ Perception on in formed Consent and the Qualityof Information Disclosure in Clinical Trials[J].Patient Education and Counseling，1996，(29)：137.

[14]趙 蕾.醫師多點執業問題研究綜述[J].法制與社會，2015，(8)：171-179.

[15]周小園.醫師多點執業利益相關者分析[J].中國衛生經濟，2015，34(6)：48-51.

(本文編輯：鄒 鈺)

The enlightenment of foreign doctors’ multi-sited practice

DING Ru-zheng，HAO Zhi-mei

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063210，China)

This paper has reviewed and summarized the policies and present situation of multi-sited practice of doctors in China. On this basis，it introduces multi-sited practice of doctors in America，Australia，Germany and other countries，so as to put forward relative countermeasures and suggestions for advancing the policy of doctors’ multi-sited practice in our country.

doctors’ multi-sited practice，foreign country，model

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.002

2016年河北省高等學校人文社會科學研究重點項目：京津冀協同發展政策下跨區域醫療聯合體的構建及其運作模式探討(SD161021)；2017年華北理工大學研究生創新項目：河北省醫師多點執業現狀分析及推進策略研究(2017S51)

丁汝錚(1992-)，女，河北遷安人，在讀碩士研究生，主要從事衛生事業管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事社會醫學與衛生事業管理。

R197

A

1003-2800(2017)08-0006-03