天津市薊州區慢性病遠程監測管理試點項目的效果評估

王 釗

天津市薊州區慢性病遠程監測管理試點項目的效果評估

王 釗

(薊州區疾病預防控制中心，天津 301900)

[目的]了解天津市薊州區慢性病遠程監測管理現狀及產生效果。[方法]利用移動終端設備安裝愛家康血壓及血糖檢測APP，及時將數據上傳慢性病遠程監測管理系統，并對指標進行統計管理。[結果]346名慢性病患者血糖血壓平均值顯著下降，極端血糖值發生率明顯降低，高危血壓控制率顯著提高，高血壓、糖尿病心腦血管并發癥發生率明顯下降，患者健康管理和診療依從性明顯提高。[結論]慢性病在遠程實時監測管理中效果明顯，患者用藥及健康指導的依從性顯著提高。

慢性病管理；遠程監測；效果評估；天津市

慢性病主要包括糖尿病、高血壓、腦卒中、缺血性心臟病、腫瘤、精神類疾病等，是基層醫療衛生機構防治工作的重點。該類疾病有“四高、三低”，即發病率高、致殘率高、死亡率高、費用高，知曉率低、就診率低、控制率低的特點，不僅嚴重影響我國居民的健康水平和生活質量，而且對有限、可利用的衛生資源造成了持久的消耗[1]。控制慢性病最有效的方法是在基層醫療機構開展家庭醫生式的公共衛生服務，做好健康教育指導、健康評估、早期干預、早期治療，探索基層醫療機構慢性病綜合防治模式，建立科學、規范、高質量的慢性病管理系統，強化患者、設備終端、基層醫療機構和區域診療中心相互協作，提高慢性病防治、診斷和管理水平[2]。因此，合理利用遠程醫療手段，建立科學規范、面向基層的慢性病移動醫療服務管理系統具有一定的必要性和迫切性[3]。

薊州區自2016年4月開始與國家衛計委遠程醫療管理與培訓中心、國務院發展研究中心、中國恒天創業投資有限公司等單位一起，實踐探索以互聯網智慧醫療為手段，以家庭醫生服務為基礎，延伸到社區、鄉村的慢性病管理分級診療的可行模式[4]。為了解慢性病遠程監測管理的效果，文章對薊州區2型糖尿病和高血壓患者共346例的健康監測數據進行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從天津市薊州區邦均鎮、下營鎮、花園里社區三個試點地區的家庭醫生簽約服務患者中選取病例，診斷為2型糖尿病和高血壓病人共計346例，進行遠程監測管理，入選病例全部為公共衛生服務項目管理的慢性病患者，曾經在醫院就診，生活自理，溝通良好，無精神病史和認知障礙。簽署知情同意書后，排除身體不便和不愿參加的實驗者，常規治療同時進行遠程健康監測，數據采集時間：2016年4月10日-8月10日。

1.2 診斷標準

糖尿病診斷參照1999年WHO糖尿病診斷標準。判斷血糖控制達標標準：3.9 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L；餐后2 h血糖<10.0 mmoL/L。判斷血壓達標標準：高壓<140 mmHg，低壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kP)[5]。

1.3 研究方法

1.3.1 主要試驗設備

移動終端設備：Android 4.0以上智能手機或IOS 7.0以上智能手機。安裝并運行“愛家康血壓檢測”APP V1.8.3以及“血糖檢測”APP V4.1.1。血糖檢測采用天津九安醫療電子股份有限公司生產的iHealth智能血糖儀或艾康生物科技有限公司生產的血糖測試系統OnCallPlus，采用的試紙是儀器原廠試紙。血壓檢測采用天津九安醫療電子股份有限公司生產的iHealth智能血壓計(BP3L 40253F)，或天津觀頤生物科技有限公司臂式電子血壓計(A206G)。

其它生化指標以及身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、疾病史、膳食習慣、個人生活方式、運動、用藥等基本信息通過家庭醫生服務進行采集。

1.3.2 慢性病管理系統

采用天津觀頤生物科技有限公司開發的慢性病遠程監測管理系統。血壓、血糖檢測結果通過移動終端設備，或密友盒子實時傳輸到慢性病遠程監測平臺數據庫，患者、醫生可查詢本人或管理組的病人的檢測值并自動發送短信服務。

1.3.3 數據管理

糖尿病患者每周測空腹和餐后血糖2～7次；高血壓患者每日測血壓1～4次。所測數據即時傳輸到慢性病監測管理平臺，形成動態電子健康檔案[6]。

1.3.4 健康干預

(1)配備智能檢查監測設備，建立慢性病互聯網管理平臺。選擇3個鄉鎮衛生院、12個村衛生室和6個社區，32名家庭醫生，運用120套可穿戴裝備(含60套智能血壓計、60套智能血糖儀)，對217例明確診斷的2型糖尿病和129例高血壓病人進行動態監測與治療指導。所測數據即時傳輸到區衛計委慢性病監測管理平臺，形成動態電子健康檔案[7]。

(2)家庭醫生負責數據查詢、反饋、危急值觀察及指導，判定病情，開具治療處方和健康處方，調整治療方案，定期遠程會診，預約門診檢查或住院治療。除常規診療措施外，基于動態健康監測信息，實施遠程健康管理干預。通過遠程健康監測平臺，家庭醫生或專科醫生對患者的有效數據進行采集分析，根據患者的身體狀況制定個性化的治療方案和生活方式干預措施，對每一位參與實驗者進行實時跟蹤治療，動態監測，并根據病情變化調整用藥，通過遠程會診、短信提醒、電話指導或面對面健康教育、發放慢性病行為知識的宣傳資料等多種方式全面管理干預[8]。

(3)鄉鎮衛生院建立醫療聯合體門診，區醫院建立分級診療辦公室，實施慢性病分級管理服務。措施主要包括：每周一次專家面對面的健康檢診或健康宣講，干預各種危險因素。如戒煙限酒，遵循飲食、運動能量平衡原理，制定食譜，并結合患者體質，指導運動方式及合理調整藥物。

(4)在鄉鎮衛生院、社區服務站建立遠程會診室，區人民醫院建立遠程會診中心，7名區級醫院的糖尿病專科指導醫生進行遠程會診和臨床指導。

(5)通過區人民醫院遠程會診中心，同市三級醫院、專科醫院、北京中日友好醫院實現遠程會診、查房、教學，為慢性病疑難病癥診治提供技術保障[9]。

(6)聯通基層醫療機構HIS系統和公共衛生服務平臺，方便醫生工作站調用醫療與公共衛生服務信息。

1.4 統計學分析

數據分析采用PASW Statistics 18進行。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關因素分析采用Binary Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

入選病例346例，男144例，女202例，年齡36～90歲，平均64.4歲。其中，邦均108例，占31.2%，下營125例，占36.1%，花園里社區113例，占32.7%。2型糖尿病病例217例，男82例，女135例，年齡36～82歲，平均63.6歲。原發性高血壓病例129例，男62例，女67例，年齡39～90歲，平均65.6歲。病例分布見表1。

表1 試驗組病例分布

2.2 2DM管理效果

2.2.1 試驗管理2DM患者的均值變化

家庭醫生監測患者空腹血糖(FBG)及餐后血糖(PBG)，了解血糖日常變化規律、特征，患者用藥情況、飲食習慣、生活習慣及運動鍛煉，判斷高危因素及并發癥等影響，制定并調整個體化治療方案，推動實施健康管理計劃。糖尿病組試驗前后對比：糖化血紅蛋白由7.136%下降到6.205%(P<0.001)，空腹血糖平均值由8.2 mmol/L降至7.1 mmol/L(P<0.001)，餐后血糖由11.4 mmol/L降至9.0 mmol/L(P<0.001)，見表2。

表2 217例2DM試驗前與試驗后HbA1c及血糖均值比較 (mmol/L)

2.2.2 試驗前后HbA1c控制情況

HbA1c控制正常者試驗前為50例，試驗后增加至110例；HbA1c控制較好的試驗前后分別為88例、61例；控制一般的病例試驗前后分別為33例、14例；控制不理想的，試驗前后分別為17例、6例；控制很差的患者，試驗前后分別為25例、16例，HbAlc正常率從23.50%增長到53.10%；控制率從66.70%上升到82.60%。

2.2.3 空腹血糖控制情況

217例患者試驗前未經遠程監測管理，82例空腹血糖自我控制較好(3.9 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L)，控制率37.8%。控制不良者135例，空腹血糖控制不良率62.2%。其中，空腹血糖受損31例，空腹血糖增高126例，血糖過低9例。經4個月強化監測管理，血糖控制良好的79例，控制較好的65例，控制率59.9%，控制不良者73例，血糖過低0例。FBG最高值由26.3 mmol/L降至17.4 mmol/L，大于15.0 mmol/L的例數由11例降至2例，見表3。

表3 空腹血糖控制效果 例

2.2.4 餐后血糖控制情況

試驗前82例餐后血糖控制較好(3.9 mmol/L≤FPG<11.1 mmol/L)，控制率48.8%。餐后血糖控制不良者111例，占51.2%。其中，糖耐量減低63例，餐后血糖增高111例。試驗結束，餐后血糖控制良好的108例，控制較好的68例，控制率81.1%，控制不良者41例，控制不良率18.9%。PBG最高值由28.1 mmol/L降至22.5 mmol/L，大于20.0mmoL者由6例降至4例，見表4。

表4 餐后血糖控制效果 例

試驗期間，家庭醫生(全科醫生及縣醫院專科醫師)入戶指導，調整、規范糖尿病用藥，分別根據患者不同情況進行包括飲食、運動、用藥時間及劑量指導。共調整口服用藥127例，建議入院正規治療、調整用藥，或應用胰島素3人；建議辦理糖尿病門診特病9例。通過調整、規范用藥后，血糖達標人數顯著增多，血糖過低及餐后血糖增高的病例數明顯減少，血糖波動減小。

2.3 高血壓管理效果

家庭醫生監測患者血壓，了解血壓日常變化規律、特征，患者用藥情況、飲食習慣、生活習慣及運動鍛煉，判斷高危因素及并發癥等影響。結果：129例患者平均血壓由139.0/85.6 mmHg降至130.2/78.9 mmHg(P<0.005)，平均降低8.7/6.7 mmHg，心率試驗前后無顯著性差異(P=0.279)。

試驗期間，家庭醫生(全科醫生及縣醫院專科醫師)入戶指導，調整、規范高血壓用藥，給予健康指導，高血壓控制達標人數顯著增多，發生中重度高血壓的患者數明顯減少。2、3級高血壓分別由29例減少至3例，10例減少至2例。高血壓控制率由40.3%提高到73.6%，中重度高血壓占比由30.2%下降至3.9%，見表5。

表5 試驗前后血壓控制效果 例

3 討論

3.1 患者效果

血糖血壓平均值顯著下降，極端血糖值發生率明顯降低，高危血壓控制率顯著提高，高血壓、糖尿病心腦血管并發癥發生率明顯下降，患者健康管理和診療依從性明顯提高[10]。

3.2 管理效果

檢測頻率明顯提高，由之前的每季度1次，提高到每周2～7次。家庭醫生通過醫院管理平臺和手機終端，及時掌握患者指標變化，對患者追蹤、觀察、指導的關注度提高，對出現的大部分警戒值、危急值能夠及時處理，實現“醫患零距離”管理。移動互聯網平臺的高效性，還可以使每名醫生管理的簽約人數增加1倍，大幅降低管理成本。

3.3 控費效果

經測算，前期遠程智能終端設備投入較少部分，預計全區投入2000套，每套200元，每年增加費用40萬元。但從長期來看，“糖化”每下降1個百分點，可以使糖尿病相關風險下降20%，因慢性病并發癥的人數減少，每年因糖尿病及其并發癥而住院的醫療費用，按人均計算，預計將減少約1200元，高血壓及其并發癥住院費用人均減少約590元，總醫療費用會逐步出現明顯的下降趨勢。預計全縣普遍實施慢性病遠程分級診療模式后，慢性病糖尿病、高血壓患者的總醫療費用每年可節約6900萬元。

3.4 社會經濟效果

通過遠程監測管理、遠程會診、分級診療方式，公共衛生服務質量明顯提高，優質的衛生服務得到普及，慢性病就診率致殘率下降，老年人群生活質量得到提升，勞動力人群健康素質得到保障。

慢性病在遠程實時監測管理中效果明顯，患者用藥及健康指導的依從性顯著提高。同時，通過醫院管理平臺和手機終端管理，家庭醫生對患者追蹤、觀察、指導的關注度提高，能夠及時處理警戒值、危急值。該項目可連通臨床與公共衛生服務，使基本醫療與公共衛生服務項目有機結合起來[11]。

[1]劉 盈，張開金，湯仕忠，等.城市社區常見慢性病綜合防治模式探索[J].中國全科醫學，2013，16(1)：76-78.

[2]貢欣揚，蘇 婷，楊 崑，等.我國遠程醫療發展現狀調查研究[J].中國衛生信息管理雜志，2015，(2)：160-164.

[3]文新建.遠程醫療的研究和模式探討[J].醫學信息，2014，(16)：4-5.

[4]王志博，王九生.遠程醫療主要功能及發展戰略前瞻[J].中國衛生信息管理雜志，2012，9(6)：32-34.

[5]李 磊，郭 暉，高立超.互聯網在糖尿病患者健康管理中的應用[J].中華健康管理學雜志，2012，6(2)：133-135.

[6]付阿丹，張 娟，王 莉，等.基于互聯網+的糖尿病人群閉環式健康管理模式的構建[J].護理學雜志，2016，31(13)：84-86.

[7]章力平，陳 娣.遠程監測在高血壓患者健康管理的效果分析[J].大家健康(旬刊)，2016，10(1)：308-309.

[8]王曉慶，賀京軍，吳會東，等.遠程健康監測管理對高血壓患者的作用[J].心血管康復醫學雜志，2014，23(6)：677-679.

[9]范 春，于廣軍.基于物聯網技術的遠程健康管理[J].中國數字醫學，2011，6(1)：58-60.

[10]陳雪梅，周蘭姝.我國遠程健康管理干預策略的研究現狀及建議[J].護理研究，2016，30(25)：3076-3079.

[11]李 俊.創新模式健全機制推動基本公共衛生服務項目循序發展[J].中外醫療，2013，32(4)：143-144.

(本文編輯：鄒 楊)

Evaluation on the effect of chronic disease remote monitoring and management pilot project in Jizhou district of Tianjin province

WANG Zhao

(JizhouDixtrictCenterforDiseaseControlandprevention，JizhouTianjin，301900，China)

Objective To investigate the situation and effect of chronic diseases remote monitoring and management in Jizhou district of Tianjin province. Methods Used of mobile terminal equipment to install blood pressure and blood glucose detector APP. Sent the data to chronic diseases remote monitoring and management system timely，and made statistical management to the index. Results The average value of blood pressure and blood glucose of 346 chronic disease patients were significant decline. Incidence rate of extreme blood glucose value was significant decline. The rate of high blood pressure control significantly enhanced. Incidence rate high blood pressure，diabetes and of cardio-cerebrovascular complications were significant decline. Patients’ health management and treatment compliance were improved significantly. Conclusions The effect of chronic diseases in remote real-time monitoring and management is obvious，and the compliance of patients with medication and health instruction is significantly improved.

management of chronic disease，remote monitoring，effect appraisal，Tianjin

2017- 06- 06

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.010

王 釗(1983-)，天津薊縣人，大學本科，研究實習員，主要從事公共衛生及衛生事業管理方面的研究。

R195

A

1003-2800(2017)08-0034-04