廣西城鎮職工基本醫療保險基金結余水平分析

馮 俊，李英利，2，馮啟明，江 南，龍學斌，陳奕如，覃嫻靜，肖宇卓

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.桂林醫學院，廣西 桂林 541004)

?醫療保障?

廣西城鎮職工基本醫療保險基金結余水平分析

馮 俊1，李英利1，2，馮啟明1，江 南1，龍學斌1，陳奕如1，覃嫻靜1，肖宇卓1

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.桂林醫學院，廣西 桂林 541004)

[目的]分析廣西城鎮職工基本醫療保險基金結余水平，為完善城鎮職工醫保制度提出對策建議。[方法]收集2010-2015年廣西城鎮職工醫保的參保人數與結構、基金收入、支出和結余等數據，采用描述性方法進行統計分析。[結果]2010-2015年，廣西城鎮職工醫保的參保人數年均增長率為4.10%，職退比(在職人員數/退休人員數)均低于同期全國平均水平。2010-2015年基金總收入的年均增長率為14.87%。其中，統籌基金收入的年均增長率為15.87%，個人賬戶收入的年均增長率為13.54%；基金總支出的年均增長率為17.85%，其中，統籌基金支出的年均增長率為18.57%，個人賬戶支出的年均增長率為16.77%。各年份的當年結余均無赤字，個人賬戶當年結余均高于統籌基金。統籌基金和個人賬戶當年結余率均呈現逐年下降趨勢，而各年份的個人賬戶當年結余率均高于統籌基金。職工醫保統籌基金累計結余逐年遞減，與之相反，個人賬戶累計結余卻逐年遞增，2015年基金累計結余總量為180.33億元，比2010年(108.75億元)增加了65.82%，但基金總累計結余率逐年下降，從2010年的154.65%下降到2015年的128.23%，下降了26.42個百分點。職工醫保統籌基金累計結余可支付月數逐年下降，2015年統籌基金累計結余可支付月數為14.35月，比2010年(23.07月)減少了8.72個月。[結論]城鎮職工醫保面臨老齡化帶來的“隱性負債”；基金收入增長減緩，基金支出壓力趨增；個人賬戶沉淀過多。建議建立城鎮職工醫保多渠道的籌資機制；“開源”與“節流”并舉，加強城鎮職工醫保基金管理；改革個人賬戶制度。

城鎮職工基本醫療保險；醫療保險基金；基金結構；基金結余；廣西

我國城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城鎮職工醫保”)制度實行“統賬結合”模式，即社會統籌基金與個人賬戶相結合。其中，社會統籌基金在財務制度上實行的是“現收現付”模式，奉行的是“年度收支平衡、略有結余”的管理原則，負責對全體參保人員的住院費用和特定病種的門診費用進行補償；個人賬戶主要負責參保人員個人門診費用的支付，在財務制度上實行的是“完全基金積累”模式，采取的是“結余歸己，超支不補，力求個人疾病支出與賬戶積累資金中長期內相互平衡”的管理原則。基金收支平衡是職工醫保可持續運行的基礎，基金結余過多容易影響城鎮居民的受益范圍和保障程度，收不抵支又為保險基金持續健康運行帶來風險[1，2]。因此，醫保基金的收支平衡始終是醫療保險部門、醫療機構以及社會各部門關注的焦點問題之一[3]。本研究以廣西為例，分析廣西2010-2015年城鎮職工醫保統籌基金與個人賬戶的結余情況，從基金結余角度出發，為完善城鎮職工醫保制度提出對策建議。

1 資料與方法

數據來自2010-2015年廣西城鎮職工基本醫療保險統計報表、2010-2016年《廣西勞動和社會保障事業發展統計公報》、《廣西統計年鑒》和《中國統計年鑒》。應用SPSS 19.0軟件，對廣西城鎮職工醫保的參保人數與結構、基金收入、支出和結余等數據進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 參保情況

2010-2015年，廣西城鎮職工醫保的參保人數逐年增加，年均增長率為4.10%，但增速減緩。2010-2015年的職退比(在職人員數/退休人員數)均低于同期全國平均水平，見表1。

2.2 職工醫保基金收支、當年結余及其結構

2015年基金總收入為140.63億元(其中統籌基金收入82.37億元，個人賬戶58.26億元)，較2010年增長了99.99%(2010年基金總收入為70.32億元)，見表2。6年間基金總收入的年均增長率為14.87%，其中，統籌基金收入的年均增長率為15.87%，個人賬戶收入的年均增長率為13.54%。

2015年基金總支出為121.32億元(其中包括統籌基金支出74.29億元和個人賬戶支出47.03億元)，較2010年增幅為127.36%(2013年基金總支出為53.36億元)，見表2。6年間基金總支出的年均增長率為17.85%。其中，統籌基金支出的年均增長率為18.57%，個人賬戶支出的年均增長率為16.77%。

2010-2015年，廣西城鎮職工醫保無論統籌基金還是個人賬戶各年份的當年結余均無赤字，各年份的個人賬戶當年結余均高于統籌基金。但是，統籌基金和個人賬戶當年結余率均呈現逐年下降趨勢，而各年份的個人賬戶當年結余率均高于統籌基金，見表2。

表1 2010-2015年廣西城鎮職工醫保參保人數與構成

注：職退比=在職人員數/退休人員數

表2 2010-2015年廣西城鎮職工醫保基金收支、當年結余及其結構

2.3 職工醫保基金累計結余及其結構

2010-2015年，職工醫保統籌基金累計結余也逐年遞減，與之相反，個人賬戶累計結余卻逐年遞增。2015基金累計結余總量為180.33億元，比2010年(108.75億元)增加了65.82%，但基金總累計結余率逐年下降，從2010年的154.65%下降到2015年的128.23%，下降了26.42個百分點，見表3。

2010-2015年，職工醫保統籌基金累計結余可支付月數逐年下降，2015年統籌基金累計結余可支付月數為14.35月，比2010年(23.07月)減少了8.72個月，見表4。

表3 2010-2015年廣西城鎮職工醫保基金累計結余及其結構

表4 2010-2015年廣西職工醫保統籌基金累計結余可支付月數

注：累計結余可支付月數=歷年累計基金結余/當年月平均基金支出

3 討論及建議

3.1 廣西省老齡化問題對醫療保險產生“隱性負債”

從1998年國家確立“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度以來，廣西職工醫療保障事業取得巨大進步，覆蓋面不斷增大，醫保基金穩定增長，參保城鎮職工的醫療負擔有所減輕[4]。但是，在老齡化背景下廣西城鎮職工醫保基金運行面臨嚴重挑戰。廣西是中國老齡化最嚴重的少數民族自治區。2010年第六次全國人口普查，廣西65歲以上老年人口的比重達到9.24%，高于全國平均水平(8.92%)，在全國31個省中排列第12位[5]。在老齡化背景下，廣西城鎮職工醫保參保人員結構“倒掛”現象嚴重。本次調查顯示，2010-2015年廣西城鎮職工醫保職退比均明顯高于全國平均水平，這說明廣西城鎮職工醫保參保人員的老齡化水平高于全國。2010-2015年，廣西城鎮職工醫保參保人數增速放緩，擴面接近飽和。因此，今后廣西城鎮職工醫保參保人員的老齡化程度將更為嚴重。根據現行的職工醫保繳費規定，退休人員不繳費，并且退休人員的平均繳費基數及醫保個人賬戶劃撥比例均高于在職人員。參保群體中繳費的在職職工逐漸減少，而不繳費的退休人員逐漸增多，用支出較少的在職職工的基金結余補貼支出較多的退休人員的醫保支出，將會產生“隱性負債”[6]。在老齡化加劇、醫保擴面趨于飽和的背景下，這種醫療保險“隱性負債”將會顯化，從而給城鎮職工醫保基金的平衡安全運行帶來嚴重沖擊。因此，如何解決城鎮職工醫保“隱性負債”問題迫在眉睫。為此，有人建議可以考慮將每年煙酒稅收、環保稅收等的一部分，用于補充醫保基金[7]，或者采取儲蓄、購買國債及直接投資等投資渠道，進行醫保基金的投資運營，實現保值、增值[4]。

3.2 醫保基金的收入增長趕不上支出的增長

本次調查顯示，2010-2015年廣西城鎮職工醫保無論統籌基金還是個人賬戶各年份的當年結余均無赤字，截止2015年城鎮職工醫保累計結余180.33億元。但是，基金結余源于各地提高繳費率，接收大量財政補貼、躉交和補繳保費等，基金結余是幻象，是不可持續的[8]。

本次調查發現，2010-2015年廣西城鎮職工醫保基金支出增幅大于收入增幅，基金總支出年均增長率比基金總收入年均增長率高出2.98個百分點，從而使基金當期結余率大幅度下降。2015年的當年結余率比2010年(24.12%)減少了10.39個百分點；基金總累計結余率也逐年下降，2015年累計結余率比2010年下降了26.42個百分點；2015年統籌基金累計結余可支付月數為14.35月。按照目前基金支出水平，未來廣西城鎮職工醫保基金收入的增長，將無法滿足過快增長的醫療費用以及不斷增長的醫療需求。有些研究也顯示，全國和各地區統籌基金在10～15 年內就會出現收不抵支[8-10]。

因此，為了保證城鎮職工醫保基金的平衡安全運行，必須“開源”與“節流”并舉，加強職工醫保基金管理。“開源”就是加強醫療保險費用征繳工作管理。一是加強基金征繳和監管，擴大城鎮職工基本醫療保險費用征繳面[11]。定期檢查監督用工單位用人情況，及時跟進用人單位用工登記，催繳企業繳納職工醫療保險費，保證企業用工醫療保險繳費，確保應收盡收[11]。廣西職工醫保擴面空間逐年變小，但并非沒有空間。及時把新增就業人員納入參保范圍，實現應保盡保，特別是數量眾多、經營困難的中小微企業，容易發生少報繳費基數和中斷參保現象，應成為經辦機構重點關注對象[12]。二是適當延遲退休年齡，增加繳費年限[8，11]。隨著人口老齡化帶來的醫保基金壓力劇增，關于推遲退休年齡以應付未來社保基金巨大缺口的呼聲越來越多[13]。在短期內無法實施推遲退休年齡情況下，可考慮在可承受的范圍內要求退休人員適當繳費，以應對人口老齡化加劇所造成醫保基金的缺口[13]。“節流”就是加強醫療保險基金支出管理。一是合理制定政策，科學控制醫保報銷目錄范圍。對納入社保目錄的病種、藥物進行科學的審核和計算，緊緊扣住“低水平”原則，確保社保目錄中的項目滿足廣大參保職工的基本醫療服務需求，以滿足“廣覆蓋”的要求[11]。二是全面推進醫療服務網絡監管，加強對醫保定點醫療機構和定點藥店審批、審核、審查、審驗等全過程的監控，加大對套取醫保基金等違法違規行為的處罰力度，確保醫療保險基金的平穩運行[11，14]。

3.3 個人賬戶結余增長明顯，應擴大其使用功能

本次調查發現，廣西2010-2015年各年份的個人賬戶當年結余均高于統籌基金；盡管各年份的基金當年結余率大幅度下降，但個人賬戶當年結余占比仍在51.37%～77.06%。2015年個人賬戶累計結余超過統籌基金累計結余。由此可見，廣西職工醫保基金結余主要是個人賬戶結余，個人賬戶結余較為突出。大量結余資金進入非保險類的個人賬戶，不能統籌使用，同時有限的統籌基金又制約了醫保待遇的提高，其他擴展的健康保險范圍(如預防保健、老年失能護理)無法開展[15]。因此，關于個人賬戶的去留問題成為討論焦點。一些人認為，個人賬戶有如下缺陷，建議取消個人賬戶[16-18]：一是個人賬戶削弱了職工醫保基金抗風險能力；二是個人賬戶控費效果不明顯；三是個人賬戶積累作用有限。另外，有些學者認為醫療保險個人賬戶仍然有發揮作用的空間，需要對其進行適度的調整，進一步完善及加強管理，而不是取消個人賬戶[19-21]。個人賬戶存在諸多缺陷，但貿然取消，可能出現增加統籌基金支付風險，沖擊現有職工醫保制度的穩定性、加大統籌基金監管難度等問題[19]。可行的做法是對個人賬戶進行適當的調整，不斷完善其功能，并加強對個人賬戶的管理，提高制度的有效性[19]。各地積極探索個人賬戶制度改革，出臺了一系列有關調整和完善個人賬戶的新政策。從各地出臺的政策來看，其政策調整主要有以下三個方面[14，19，20]：一是擴大個人賬戶支付范圍。個人賬戶結余部分用于支付基本醫療目錄規定以外的一些藥品、醫療器械、醫療服務項目、預防接種和健康體檢等。另外，將個人賬戶擴展成家庭賬戶，實現家庭共濟功能，參保職工的個人賬戶用于支付其親屬的醫療費用、社會醫療保險費等。二是購買補充醫療保險或商業健康保險：一些地方允許利用個人賬戶結余資金購買商業健康保險或補充醫療保險。三是與門診統籌制度相結合。將參保人在基層醫療機構就醫所發生的普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。四是降低個人賬戶劃撥比例，同時，逐步提高統籌基金的劃撥比例，從而增加統籌基金的規模。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Analysis on balance of urban employees’ basic medical insurance fund in Guangxi

FENG Jun1，LI Ying-li1，2，FENG Qi-ming1，JIANG Nan1，LONG Xue-bin1，CHEN Yi-ru1，QIN Xian-jing1，XIAO Yu-zhuo1

(1.SchoolofInformationandManagement，GuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China;2.GuilinMedicalUniversity，GuilinGuangxi541004，China)

Objective To analyse balance level of basic medical insurance fund of urban workers in Guangxi so as to put forward countermeasures and suggestions for perfecting urban employees’ medical insurance system. Methods It collected the data of insured number and structure，fund income，expenditure and balance of urban employees’ medical insurance in Guangxi from 2010 to 2015，conducted descriptive statistics and analysis. Results From 2010 to 2015，average annual growth rate of urban employees’ medical insurance in Guangxi was 4.10%. The ratio of in-service staffs and retired employees was lower than national average level. From 2010 to 2015，The average annual growth rate of fund total income was 14.87%，in which，the average annual growth rate of consolidated fund income was about 15.87%，and average annual growth rate of individual account income was about 13.54%. The average annual growth rate of fund total expenditure was 17. 85%，average annual growth rate of consolidated fund expenditure was 18.57%，and average annual growth rate of individual account expenditure was 16.77%. There was no deficit in that each year balance，and individual account balances were higher than the consolidated fund. Both balance rate of consolidated fund and individual account which showed downward trend year by year，while the individual account balances in each year were higher than consolidated fund. Accumulative total balance of employees’ medical insurance consolidated fund decreased year by year. On the contrary，personal accounts accumulated balance was increasing year by year. Fund accumulated total balances 18.033 billion yuan in 2015，It increased 65.82% compared in 2010(10.875 billion yuan). But fund accumulative total balance rate decreased year by year，it decreased from 154.65% in 2010 to 128.23% in 2015，decreased 26.42 percentage points. Consolidated fund accumulative balance of employee medical insurance which could be paid monthly decline year by year，it only could be paid 14.35 months in 2015，decreased 8.72 months compared in 2010(23.07 months). Conclusions Urban employees’ medical insurance faces “Implicit Liabilities” by aging. Fund revenue growth slows，pressure on fund expenditures increases. Too much individual account balances. It suggests that to establish multi-channel financing mechanism for urban employees medical insurance. “Open source” and “throttling” should promote simultaneously，strengthen the management of medical insurance fund for urban employees. Reform the system of individual accounts.

urban employee’s basic medical insurance，medical insurance fund，fund structure，fund balance，Guangxi

2017- 05- 16

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.008

廣西深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室委托課題：廣西基本醫療保險制度整合(03301216004D)

馮 俊(1990-)，男，廣西南寧人，在讀碩士研究生，主要從事衛生管理方面的研究。

李英利(1978-)，男，廣西欽州人，博士，正高高級會計師，主要從事衛生管理方面的研究。

R195

A

1003-2800(2017)08-0027-05