妊娠合并重度血小板減少73例臨床分析

王 滎，周 瑋*

（重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 400021）

妊娠合并重度血小板減少73例臨床分析

王 滎，周 瑋*

（重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 400021）

目的探討妊娠合并重度血小板減少分娩方式的選擇對(duì)患者及新生兒預(yù)后的影響。方法選取2010年1月～2016年12月重慶市婦幼保健院產(chǎn)科收治的妊娠合并重度血小板減少患者的臨床資料73例，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析不同分娩方式對(duì)患者及新生兒預(yù)后的影響。結(jié)果73例妊娠合并重度血小板減少患者中，重度減少患者62例，極重度減少患者11例。治療后，所有患者血小板水平均明顯升高。62例重度患者中，34例有產(chǎn)科指針行剖宮產(chǎn)，28例選擇陰道分娩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種分娩方式患者出血發(fā)生率及出血量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。11例極重度患者中，9例行剖宮產(chǎn)，2例行陰道分娩，陰道分娩出血率及出血量高于剖宮產(chǎn)，但由于病例數(shù)過(guò)小無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)。所有患者均未發(fā)生死胎或新生兒顱內(nèi)出血。結(jié)論血小板重度減少患者選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩對(duì)患者及新生兒預(yù)后的影響無(wú)明顯差異。而極重度減少患者，陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)明顯高于剖宮產(chǎn)，建議其行剖宮產(chǎn)方式。

重度血小板減少；新生兒顱內(nèi)出血；產(chǎn)后出血

妊娠合并血小板減少（thrombocytopenia in pregnancy）是常見(jiàn)的妊娠期合并癥，其發(fā)病率約為10%[1]。根據(jù)血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)不同可分為妊娠合并輕度血小板減少（50-100×109/L）和重度血小板減少（＜50×109/L）[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)的明顯降低，可造成不良妊娠結(jié)局，并可能在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后引起嚴(yán)重的出血、貧血，增加孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率和死亡率[3]。關(guān)于妊娠合并重度血小板減少患者分娩方式的選擇現(xiàn)各家觀點(diǎn)不一，暫無(wú)統(tǒng)一定論。剖宮產(chǎn)創(chuàng)面大，術(shù)中、術(shù)后出血量多，但陰道分娩后胎盤(pán)剝離面及產(chǎn)道損傷部位可能出現(xiàn)難以控制的出血。近年來(lái)有文獻(xiàn)表明重度血小板減少尤其是合并ITP患者，剖宮產(chǎn)較陰道分娩相對(duì)安全，產(chǎn)婦和新生兒顱內(nèi)出血率相對(duì)較低[4]。因此，本研究對(duì)我院產(chǎn)科2010-2016年收治的妊娠合并重度血小板減少73例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討妊娠合并重度血小板減少患者分娩方式的選擇對(duì)其及新生兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者73例中，年齡17～46歲，平均（24.42±5.12）歲；初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；分娩孕周25+2～41+4周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

我們將73例患者分為2組：Ⅰ組為重度血小板減少組（血小板計(jì)數(shù)為20-50×109/L），共62例，平均年齡（25±5.12）歲，其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，剖宮產(chǎn)34例，陰道分娩28例；Ⅱ組為極重度血小板減少組（血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L），共11例，平均年齡（23±3.12）歲，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以±s表示；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析處理，理論頻數(shù)過(guò)小的采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕產(chǎn)期治療措施及效果

治療措施：（1）糖皮質(zhì)激素：孕期血小板低于50×109/L，有臨床出血癥狀者，予潑尼松1～2mg/（kg·d），待病情緩解后逐漸減量。（2）免疫球蛋白：對(duì)于激素治療效果不佳者，予以大劑量滴注免疫球蛋白。（3）輸血小板：血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或有明顯出血傾向者，輸新鮮血或血小板，其中11例患者于剖宮產(chǎn)術(shù)前或術(shù)后輸血小板1～2個(gè)機(jī)采量不等。（4）其他治療：合并重度貧血或低蛋白血癥的患者，輸濃縮紅細(xì)胞或新鮮冰凍血漿或人血白蛋白；補(bǔ)充維生素C、維生素K1等。

治療效果：經(jīng)治療，73例患者產(chǎn)后均復(fù)查血小板，血小板均較產(chǎn)前有所上升。其中有28例患者血小板恢復(fù)至正常水平，其余均高于50×109/L。

2.2 產(chǎn)后出血情況

I組62例患者中，剖宮產(chǎn)34例，其中產(chǎn)后出血3例，出血發(fā)生率為8.82%（3/34）；陰道分娩28例，其中產(chǎn)后出血3例，出血發(fā)生率為10.71%（3/28）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，兩種分娩方式產(chǎn)后出血發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量為（624±33.6）mL，陰道分娩患者產(chǎn)后出血量為（566±51.3）mL，兩組出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。該結(jié)果說(shuō)明分娩方式的選擇對(duì)該組患者產(chǎn)后出血無(wú)明顯影響。

表1 不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后出血的影響（n，%）

II組11例患者中，剖宮產(chǎn)9例，產(chǎn)后出血2例，出血發(fā)生率為22.22%（2/9）；陰道分娩2例，其中產(chǎn)后出血1例，出血發(fā)生率率為50%（1/2）。經(jīng)卡方Fisher精確檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，兩種分娩方式產(chǎn)后出血發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量分別為1000 mL和505 mL，而陰道分娩患者產(chǎn)后出血量為2100 mL，由于病例數(shù)太少無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。可以看出，盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該組患者陰道分娩產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)要高于剖宮產(chǎn)，這提示我們：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L時(shí)，應(yīng)盡量選用剖宮產(chǎn)方式。

表2 不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后出血的影響（n，%）

2.3 新生兒結(jié)局

73例患者分娩69例足月新生兒，4例早產(chǎn)兒；所有新生兒均無(wú)顱內(nèi)出血及其他出血癥狀。這說(shuō)明分娩方式的選擇對(duì)妊娠合并重度血小板減少新生兒預(yù)后并無(wú)明顯影響。

3 討 論

3.1 妊娠合并血小板減少的病因

妊娠期所見(jiàn)的血小板減少癥可能是特發(fā)性，但更多的是繼發(fā)于下列疾病：如嚴(yán)重的子癇，HELLP綜合征，胎盤(pán)早剝引起的消耗性血凝障礙或血纖維蛋白原過(guò)少，敗血癥、病毒感染等。Federici等[5]認(rèn)為妊娠期血小板減少按病因主要分為三類(lèi)，妊娠相關(guān)性血小板減少癥約占74%，妊娠合并高血壓疾病約占21%，ITP約占4%。因此，孕期發(fā)現(xiàn)血小板減少，應(yīng)詳細(xì)了解病史，包括家族史，查找病因，積極針對(duì)病因治療具有重要意義。

3.2 治療措施

妊娠合并血小板減少的治療的原則主要為積極尋找病因，合理處理妊娠相關(guān)合并癥及并發(fā)癥，預(yù)防出血。對(duì)于妊娠合并輕度血小板減少的患者可以定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。妊娠合并重度血小板減少，特別是有出血傾向的患者應(yīng)積極治療，可應(yīng)用免疫球蛋白和（或）糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[6]。

3.2.1 糖皮質(zhì)激素

藥物的主要作用機(jī)制是抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，并減少PA-Ig的產(chǎn)生。妊娠合并血小板減少的患者可給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，臨床癥狀及血象改善后逐漸減量。本次對(duì)照研究中，73例妊娠合并重度血小板減少患者中有3例患者使用了激素治療，血小板計(jì)數(shù)均有明顯提升。

3.2.2 免疫球蛋白

作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合單核巨噬細(xì)胞表面的Fc受體，降低血小板上IgG的吸附和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的清除率，經(jīng)此治療，血小板可在短期內(nèi)得到明顯提升，但停藥后血小板有可能再次下降，本次對(duì)照研究中，73例妊娠合并重度血小板減少患者中有1例患者術(shù)前進(jìn)行免疫球蛋白沖擊治療，血小板得到明顯提升。

3.2.3 輸注血小板

血小板的存活時(shí)間一般為8～12d，在ITP患者體內(nèi)存活時(shí)間只有1h，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)及有無(wú)出血傾向，在陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注6～10U血小板，可明顯減少分娩時(shí)及術(shù)中出血，減少產(chǎn)后出血及新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

3.3 分娩方式的選擇

以往研究報(bào)道妊娠合并血小板減少患者由于出血原因圍生期死亡率高達(dá)20%左右[7]。近年來(lái)隨著診療技術(shù)的探索和提高，目前認(rèn)為妊娠合并血小板減少患者及新生兒預(yù)后均較好，一般不會(huì)影響正常妊娠[8]。然而，對(duì)于妊娠合并重度血小板減少患者來(lái)說(shuō)，血小板水平與產(chǎn)后出血及圍生期死亡、早產(chǎn)等密切相關(guān)[9]，因此其妊娠方式的選擇就很關(guān)鍵。目前對(duì)于妊娠合并重度血小板減少妊娠方式的選擇尚無(wú)明確定論。本研究顯示，血小板計(jì)數(shù)（20-50）×109/L的患者采用剖宮產(chǎn)及陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血及新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種分娩方式均可選擇。而對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L的患者來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)則較陰道分娩更安全，建議其行剖宮產(chǎn)方式。

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本文編輯：王雨辰

R714.254

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ISSN.2095-8242.2017.026.4991.02

周 瑋