中風康復重在“動”

文田偉 北京中醫醫院 副主任醫師

中風康復重在“動”

文田偉 北京中醫醫院 副主任醫師

中風病發48小時后，在生命體征平穩的前提下，有效的干預可幫助患者更好地康復。康復干預是什么呢？大家一定想到的是活動肢體，因為中風病最直觀的就是一半的身體不能動了。其實，除了一半的身體不能運動，還可能存在感覺障礙、吞咽障礙、言語不能或言語不清、理解能力下降、大小便功能障礙、焦慮、抑郁、骨質疏松、下肢深靜脈血栓、感染等問題。為了應對這些問題，要掌握科學方法進行運動訓練，且宜早不宜遲。

☆ 康復干預，從躺著開始 ☆

臥床時宜常墊軟毛巾 中風偏癱后，康復干預從躺著開始。由于偏癱一側失去神經支配，肌肉萎縮，導致肩胛骨后撤和下降，因此，平臥時在偏癱一側肩胛骨下方墊一塊柔軟的、適中的毛巾，防止肩胛骨后撤和下降。同樣，骨盆發生后傾，偏癱側骨盆外下方也需要墊一塊毛巾，以防止骨盆的位置變化。下肢常常會外展外旋，因此在偏癱一側下肢旁需要墊一塊毛巾，以防止下肢的外展外旋。

幫助患者做“被動”運動 若病人不能主動活動，應盡早讓家人、醫生或護士幫忙進行關節被動活動。應活動到每個關節，但不必做關節的全范圍運動，活動的順序為從近端關節到遠端關節，每日2次～3次，每次每個關節活動3次～5次，每次5分鐘以上，各關節被動活動訓練，有利于維持正常關節活動度，有助于偏癱肢體主動活動恢復。在進行訓練時，手法應在無痛范圍內進行，以免造成軟組織損傷。需要特別注意的是，由于患者可能出現偏癱側的感覺障礙，在被動活動肩關節時關節活動不應超過屈曲90度，以防肩部軟組織損傷產生肩痛。幫助患者進行有效活動，可以防止關節腫脹和僵硬，促進偏癱側肢體主動活動的早日出現。

☆ 臥床別偷懶，運動有3招 ☆

握手上舉運動 雙手交叉，偏癱側手拇指置于健側拇指掌指關節之上，在健側上肢的幫助下，做雙上肢伸肘，肩關節前屈、上舉運動（注意肩胛帶的運動，視覺反饋）。

翻身 向偏癱側翻身呈偏癱側臥，雙手交叉、伸肘、肩前屈90度，健側下肢屈髖屈膝，腳踩在床面上，頭轉向偏癱側，健側上肢帶動偏癱側上肢向偏癱側轉動，并帶動軀干向偏癱側轉，同時健側足踏在床面使得骨盆和下肢轉向偏癱側；向健側翻身呈健側臥位，動作要領同前，只是偏癱側下肢的起始位需要他人幫助，健側臥的肢體擺放同前。

橋式運動 仰臥位，上肢放于體側，雙下肢屈髖屈膝，腳平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持以姿勢并酌情持續5秒～10秒。

☆ 坐位活動，幫助患者向日常活動過度 ☆

臥床活動以后，還要時常坐起來，進行坐位活動。先將床搖起，以逐步適應體位的變化，然后過渡到床邊坐位活動，同時訓練其坐位平衡，具體方法有：

坐位平衡訓練 通過重心轉移進行坐位軀干運動控制能力訓練，開始訓練時應有治療師在偏癱側給予幫助和指導，酌情逐步減少支持，并過渡到日常生活中的活動。

偏癱側上肢負重 偏癱側上肢于體側伸肘、腕背伸90度、伸指，重心稍偏向偏癱側。可以在治療師或家屬幫助下完成，逐步過渡到健手幫助維持伸肘姿勢。

上肢功能活動 雙側上肢或偏癱側上肢肩肘關節功能活動（包括肩胛骨前伸運動），雙手中線活動并與日常生活活動相結合。

下肢功能活動 雙側下肢或偏癱側下肢髖、膝關節功能活動，雙足交替或患足踝背屈運動。

☆ 循序漸進安排站立訓練 ☆

“站立床”站立訓練 “站立床”站立訓練主要訓練患者從臥位到直立位的轉換，要借助專業的“站立床”來完成訓練。訓練時要從小角訓練度開始練習，這樣可防止體位性低血壓的發生。經過一段時間練習，有助于患者雙側負重，增加患者本體覺刺激，有效預防骨質疏松，防止肌肉萎縮，減少壓瘡的發生。體位改變也能改善呼吸，預防墜積性肺炎、肺部感染、泌尿道感染。此外，還可增加患者康復的自信心，改善患者的不良情緒

偏癱側單腿負重訓練 健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，偏癱側腿伸直負重，其髖膝部從有支撐逐步過渡到無支持，早期可以在站立床上完成，當軀干穩定性好轉后，可以在無支撐情況下完成。

站立平衡訓練 通過重心轉移進行站立位下肢和軀干運動控制能力訓練，開始應有治療師在偏癱側給予髖、膝部的支持，酌情逐步減少支持，注意在站立起始位時雙下肢同時負責。

上下臺階訓練 患者面對臺階，健手放在臺階的扶手上，健足放在臺階下，偏癱側足放在臺階上，將健腿上一臺階，站穩后再將健側腿下一臺階回到起始位，要根據患者的體力和偏癱側股四頭肌的肌力來調整運動強度。

“站立床”站立訓練

☆ 中醫傳統手法效果好 ☆

首選叩擊法或拍法作用于患側，叩擊或拍打時手掌應盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發熱潮紅為度。若伴有患側上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。注意：各關節特別是肩關節、腕關節不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關節脫位。此外，中風偏癱早期，針灸能加速肢體的恢復過程，提高運動功能。在偏癱的治療中，可以內服補腎益氣活血中藥，也可以外用活血通絡中藥。

☆ 常見問題如何處理 ☆

中風后患者常常會出現肩痛、痙攣加重，下肢靜脈血栓等并發癥，如果不能有效防治這些并發癥，往往會影響患者康復的轉歸。

肩痛 中風后1至3個月，約有70%的患者發生肩痛，這限制了患者偏癱側上肢運動功能的改善。肩痛重在預防，早期要注意保持肩關節周圍的毗鄰關系，防止肩關節在失神經支配后失去正常的功能位置。上文提到，床上體位的擺放就是預防肩關節失去原來的位置。后期肩周肌肉張力低下，伴肩關節半脫位，或肩周肌肉肌張力增加，伴有或不伴有肌肉的攣縮或短縮，也會造成肩關節活動受限，如果家屬在為患者活動時不注意這些問題，也會造成患者肩部損傷后出現肩痛。需要注意的是，家屬在移動患者時，切忌不要拖拽患側上肢。

痙攣加重 痙攣加重或肌張力增高是中風病中后期的常見現象，患者偏癱側肌肉緊張、僵硬，就反復按揉或牽拉緊張的肌肉，這是一種誤區！其實，中風病有自己的特點，就是上肢的屈肌張力高，下肢伸肌張力高。如果一味地去放松緊張的肌肉，這樣不僅不能降低肌張力，反而加重了患者的痙攣。應該怎么做呢？患者在臥床的時候，讓患者伸展上肢、屈髖屈膝，可以抑制中風病中后期出現的痙攣加重。當然還有一些具體的手法來降低肌張力，這就需要專門的康復醫生來處理。另外，口服降低肌張力的藥物和肉毒素肌肉注射也可以降低患者的肌張力。

中風患者運動康復原則

過猶不及 鍛煉不能過度，不能急于求成。特別是心血管疾病患者更要小心，注意勞逸結合。

持之以恒，循序漸進 比如從平衡杠中輔助行走，鍛煉到一定程度后可以練習緩慢獨自行走，再快步走。

因人而宜 根據中風患者的具體身體條件，選擇適當的鍛煉方式和活動量，比如每次活動或鍛煉后，如果出現肌肉緊張或疼痛，說明運動量過大，要適當減少。最好向專業醫生咨詢。

下肢靜脈血栓 中風早期患者經常臥床，加上患側不能運動，肌張力低下，肌肉對靜脈泵的作用喪失，下肢靜脈血流速度減慢，血液處于高凝狀態，回流不暢，這就很容易導致下肢靜脈血栓。預防下肢靜脈血栓的措施：1.盡早進行患側肢體主被動結合運動訓練，以增加肌肉收縮能力，人為重建肌肉對靜脈泵的作用，促進靜脈血回流；2.下肢肌力在3級或3級以下的患者，每次站立負重時間不宜超過30分鐘；3.平臥時指導患者抬高患肢20度～30度，這種體位有助于下肢靜脈回流；4.可用腸溶阿司匹林等藥物，抗血小板聚集，防止血栓形成；5.還可用按摩、肌肉電刺激、氣壓循環治療（心功能不全的患者慎用）等方法。對已經出現下肢深靜脈血栓，可采用肝素或華法林抗凝，血管外科手術治療或介入治療。