我國城鄉居民大病醫保問題研究

吳鴻雁 閆 欣

(山西財經大學 山西 太原 030000)

我國城鄉居民大病醫保問題研究

吳鴻雁 閆 欣

(山西財經大學 山西 太原 030000)

近年來，在各地政府的積極配合下，我國大病醫保取得了不錯的成績。到2016年9月，大病保險已經覆蓋全國城鄉，為全國 10.5 億城鄉居民提供了大病保險保障，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高了13.85%[1]。然而，目前我國城鄉居民大病醫保仍存在著不少問題，因病致貧、因病返貧現象仍然很嚴重。本文從實際出發分析了目前城鄉居民大病保障的現狀及存在的問題，提出解決大病醫保問題的相關建議。

城鄉居民；大病醫保；建議

一、我國城鄉居民大病醫保的現狀

2012年8月30日國家發改委等六部委出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確指出大病醫保報銷比例不低于50%；城鄉居民大病保險將在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障[2]。2014年1月，國務院醫改辦發出《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》；2015年，國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，進一步強調將有效減輕患者看病就醫負擔，防止家庭災難性醫療支出作為政策目標。2016年國務院印發了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，也取得了不錯的效果(見下表1)。2017年4月21日衛計委的王培安副主任在一次會上表示，城鄉居民基本醫保(新農合)、大病保險對貧困人口實現了全覆蓋，重特大疾病醫療救助逐步覆蓋貧困人口。大部分參保居民患病后在政策目錄范圍內報銷比例達到了70%左右，人民群眾“病有所醫”的問題得到了初步解決，也在很大程度上減輕了城鄉居民的醫療費用負擔[3]。

一些城市也有自己的特色，青島建立了一套獨特的大病醫保體系，醫保部門對相關疾病的特效藥進行確認，尤其是把那些別藥品無法替代的治療效果好的藥物定為特藥特材，通過直接聯系聯系來降低藥物費用，而且針對病人的購藥費用予以二次報銷，報銷比例為實付醫藥金額的70%。上海市在2015 年實行覆蓋全上海人口的大病醫保政策，所發生的基本醫療保險支付范圍內的個人自負費用，由城鎮居民大病保險資金再報銷50%。這一政策基本覆蓋上海人口的50%[4]。

然而，與城鎮職工相比，城鄉居民特別是農村居民的大病保障水平仍比較低，在大病保障不充分的前提下，患者自付的醫療費用占家庭總支出的比重很大，導致家庭因病致困的現象很常見。

表1 2016年印發《關于實施健康扶貧工程的指導意見》以來取得的成效[5]

二、我國城鄉居民大病醫保存在的問題及原因分析

(一)思想認識存在差異，限制了大病保險的順利實施。由于大病保險實行的時間不長，城鄉居民對大病保險政策并不了解。尤其在農村地區，大病保險的宣傳工作不到位，導致許多大病患者無法享受大病保險的優惠政策，無法得到大病費用的補償，甚至還存在誤解。比如部分大病患者不相信該政策會有巨額報銷補償，認為商業保險公司只是在進行詐騙行為，造成大病保險無法深入解決大病患者因病致貧的難題，大病保險也無法正常進行。而且目前居民仍存在“重治療、輕預防”的錯誤思想，影響了大病醫保的保障效果。

(二)頂層設計不完善，降低大病保險的實際保障效果。首先，當前全國不同的縣市的籌資標準、報銷結構、補償水平、報銷流程等制度設計存在一定差異，使得縣市之間大病保險基金不能相互調劑，削弱了大病保險的抗風險能力；其次，目前的起付線偏高，增加了貧困群體的家庭經濟負擔，很多大病藥品并不在報銷范圍內，門診特殊病也并未納入保障范圍，而低收入群體往往更傾向于在門診就醫。這就加重了大病患者特別是低收入人群的經濟負擔，導致有些低收入家庭干脆選擇不就醫，使大病保險的保障功能未能真正惠及最有需求的群體，嚴重降低了大病保險的實際保障效果。

(三)醫療費用增長過快，造成籌資難的惡性循環。多渠道籌資機制是建立穩定籌資機制的前提。然而，目前大病保險保費基本來自城鄉居民基本醫療保險的劃撥,上述保險又主要依賴財政補貼建立。當前我國面臨著財政壓力巨大的現實，再加上快速老齡化和生活環境變化導致的患癌幾率的增大，醫療費用增長過快，一旦財政補貼難以跟上醫療費用增長速度，就會導致城鄉居民基本醫療保險基金入不敷出，進一步導致大病保險籌資困境。

(四)管理體制不健全，減緩了制度的推進。目前，我國在人才培養、現代化手段等方面和大病醫療保險制度建設不相適應，造成各種工作的不同步，醫保人員服務意識觀念不夠強，辦事效率低，患者在報銷過程中出現溝通困難等問題，這嚴重減緩了大病醫保制度的推進。

四、完善城鄉居民大病醫保制度的對策與建議

(一)加大宣傳力度，灌輸大病醫保知識。為有效解決居民對大病醫保政策不了解的問題，各級部門要加大宣傳力度，深入各個基層進行宣傳，尤其是偏遠農村地區和少數民族地區。充分利用電子新媒體，利用手機短信，網絡媒體，大眾傳播媒體以及公開講座，醫院介紹等有效手段，讓群眾充分了解大病醫保，了解大病醫保的適用范圍，以降低因病返貧、因病致貧率。同時要幫助居民樹立“重預防”的意識，這就要求政府積極推廣健康管理理念，提高民眾自我健康管理意識[6]，主動進行健康體檢，遇到大病盡早、積極地進行干預和治療，降低治療成本。還要鼓勵城鄉居民在大病保險基礎上，購買商業補充健康險。

(二)完善頂層設計，提高保障水平。首先，各地區應針對當地的具體實際情況，對大病醫保工作進行細化，重點保障最低收入人群。切實關注大病患者的收支情況，制定合適的起付標準，嚴控支出風險；其次，要盡可能降低大病保險的起付線，提高中低收入家庭的保障水平，逐步實現每個家庭不會因“大病”陷入貧困[7]。調整醫保目錄，把治療大病的藥物和門診特殊病治療納入保障范圍，發揮大病保險的救濟作用。

(三)拓寬籌資渠道，調動社會力量。為了保障大病醫保的可持續發展，既要逐步剝離大病保險對基本醫療保險基金的依賴性，也要不斷拓寬大病醫保的籌資渠道，建立“多元”、“獨立”的籌資體系。這就要求不僅個人、地方政府、中央財政要按比例共同籌資，社會資源也要調動起來，接受企業、名人、慈善基金組織等社會力量的捐助。同時，要根據不同地區的經濟發展水平的差異，制定具體的籌資情況。比如經濟條件較好的地區強調強化個人的繳費責任，經濟條件較差的地區，政府給予一定程度的傾斜，來增強制度的公平性。

(四)完善管理體制，提高辦事效率。完善的管理體制需要完善的醫療保障服務。因此，首先要引進和培養專業的醫療人員，切實滿足大病醫保的專業性需求。其次要提升經辦人員的專業素質，減少報銷過程中溝通困難等問題，提高辦事效率。同時對醫保過程的監督，減少惡意抬高成本的現象，主動控制醫療費用，加強保障效果。

[1]董禹含.大病保險覆蓋10.5億城鄉居民，去年人均報銷7138元[N].北京日報.2016(10)

[2]黃潔、姚瑤.大病保險對醫療負擔的影響[J].中國勞動.2016(12)

[3]董子暢.衛計委：大病保險對貧困人口實現全覆蓋[N].中國新聞網.2017(4)

[4]周宇浩.城鄉居民大病醫保統籌探究[J].現代經濟信息.2016(8)

吳鴻雁，女，漢族，山西忻州人，山西財經大學，碩士，社會保障，社會保障理論與制度；閆欣，女，漢族，山西太原人，山西財經大學，碩士，社會保障，社會保障理論與制度。