新農合政策對農村居民可支配收入的影響

譚榮劍

(江西財經大學 江西 南昌 330000)

新農合政策對農村居民可支配收入的影響

譚榮劍

(江西財經大學 江西 南昌 330000)

新農合政策自03年開始實施，基本覆蓋全國各農村居民，覆蓋面廣，便捷性高，然而醫生和患者之間的問題卻層出不窮，醫鬧問題時有出現。醫生道德風險的存在誘導他們對患者接受更多不必要的醫療服務，過度醫療。本文通過全國各省份和直轄市1994-2012年宏觀數據，使用固定效用模型發現新農合反而減少了農村居民的可支配收入，新型城鎮化的發展加速了農村人口老齡化的進程，增加了農村居民的醫療負擔。因此，制定合理的政策甚至構建合理新體制，規避道德風險，使農村居民能從新農合政策獲得更多的受益意義重大。

新農合；信息不對稱；老齡化

一、引言

新型農村合作醫療制度(簡稱“新農合”)，是近年來我國農村醫療衛生體系的一個重大變革。目的是“重點解決農民因大病出現的因病致貧、返貧的問題”，基本制度設計是“自愿加入”，“大病防治為主”，為參合者提供醫療補貼。且人均補助標準在逐年增加，國家衛計委、財政部印發關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知提出，各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元。

新農合的實施旨在緩解農民的醫療負擔，促進農民的身體健康程度，但在實施過程中也存在著不少問題，看病難，看病貴現象依然明顯，這種情況的的出現很大程度上來源于醫患之間的信息不對稱，醫療衛生領域的信息不對稱主要體現在患者對醫療信息很難掌握，對醫療服務質量和數量缺乏必要的了解，同時也無法準確的事先預知。朱恒鵬(2007)指出，醫療服務市場信息不對稱現象尤為嚴重，且醫生和患者的經濟利益并不一致甚至是沖突的，這為醫生的道德風險行為提供了實施的可能性和空間:醫生可以追求自身經濟利益而不顧患者利益，利用信息優勢誘使患者消費過多的醫療服務及藥品。制度安排中的激勵機制使醫生收入與其診療收入密切相關，他們將充分利用信息不對稱和不確定性，誘導更多醫療需求，增加病患或醫療體系的衛生支出(高春亮等，2009)。

我們通常把新農合政策的經濟績效定義為新農合對降低參合者的世界醫療支出，以及減少大病支出等方面的作用。然而，在醫療市場存在信息不對稱的情況下，經濟績效又如何呢？Shi et al.(2010)利用河北、陜西和內蒙古的調查數據發現提供醫療補助金后，參合者的大病支出率從14.3%下降到12.9%，因病致貧率從8.2%下降至7.6%，雖然均有所下降，但總體仍維持在較高水平；sun et al.(2009a)則利用山東臨沂的農戶調查數據，發現加入新農合使得大病支出的發生率從2004年的8.98%僅下降到8.25%左右。由此看來，新農合對減少大病支出和因病致貧的作用并不是很明顯。

然而，評價一項政策實施效果的好壞的指標不一樣，所得出的結果可能又不一樣，從時間維度上觀察可能又會有不一樣的發現，本文旨在研究新農合實施前后對農民去處醫療保健支出后的人均可支配收入的影響。

二、信息不對稱對醫療服務定價的影響分析

假定在一個典型的醫療服務市場中，存在眾多醫療服務供給方和需求方，醫生和患者都掌握著一定的信息。醫療服務的最終定價(P)可表述為如下形式:

(1)

(2)

然而在現實情況中，醫生是占有信息優勢的一方，促使患者接受更多的醫療服務，一定程度上增加了農村居民的醫療負擔。由于市場經濟的發展，部分醫生越來越看重經濟利益。面對迫切需要治療的患者，醫生暫時忘記了白衣天使的職責所在。明明可以做一些常規檢查就可以解決的小毛病，到了醫生那里就成了需要全面檢查的大隱患。單純的追求醫院的經濟效益，從而忽略了病患的心理感受，曉之以情動之以理的說服患者做高新儀器的檢查。由于現在現在藥品價格要高于醫療服務的價格，導致醫療工作者和制藥行業的工作者相互合作。醫生通過給患者開好藥、開貴藥從藥品銷售方那里拿到回扣。對于患者來說，幾塊錢的藥就可以解決的小感冒，卻拿到手幾百塊錢的進口藥。暫且不論藥效是否一樣，但價格方面就不是每一個人都能承受的。現在的情況是，可吃可不吃的藥一定要吃。增加患者的消費。醫生之間比得就是誰賣出去的藥多而不是誰又解決了哪個疑難雜癥。對于處方藥，大多醫院采取分解處方或者是限制處方金額等方式達到多收費的目的。

正因新農合實施存在諸多難以控制的因素，之前的文獻研究多數表明新農合政策的實施對減輕農民負擔并未有顯著效果。所以，醫療服務的嚴重信息不對稱是否反而會增加農民的經濟負擔，減少農民的可支配收入呢？這個問題值得探討。

三、計量模型設定和數據來源

(一)計量模型設定

根據本文的研究目的和理論假設，使用固定效用模型，能在一定程度下控制不隨時間改變的遺漏變量，同時固定時間和區域雙變量，核心計量模型設計如下：

yit=β1NCMSit+∑δ·X+λi+ηt+εit

其中下標i代表地區，t代表省份；yit為被解釋變量，代表農民人均可支配收入，本文通過農民人均純收入扣除農民人均醫療保健收入來計算。同時，數據都通過GDP折算指數進行平減。

(二)變量選取和數據說明

1.被解釋變量

根據本文研究目的，鑒于未有關于農民人均可支配收入的統計數據，故通過使用農民人均純收入減去人均醫療保健支出獲得。汪宏采用Logistic模型和四部模型研究發現農民參加新農合的受益情況存在不公平性。顏媛媛(2005)等利用抽樣調查數據發現參加新農合的農民能夠有效減輕負擔；而程令國和張曄(2012)則發現新農合對改善農民的健康狀況有益處，但對減輕農民的醫療負擔并未發現明顯的作用。

2.核心解釋變量

(1)NCSM:本文旨在分析新農合實施前后對農民人均可支配收入的影響，因此使用NCMS單一變量代表新農合政策，2003之前取值為0，之后取值為1。

(2)城鎮化水平(arbansize):和大多文獻一致，本文采用單一指標——城鎮人口指標，即城市人口占總人口的比重來表示城市化水平。一方面，人口城鎮化在一定程度上可以視為是產業城鎮化的結果；另一方面，城鎮人口規模與用地規模存在一定的正向相關關系；此外，人口城鎮化也在一定程度上體現生活水平和生活條件的變化。

3.其他控制變量

為減輕遺漏變量帶來的內生性偏誤，本文還控制了如下變量：(1)老齡化率(2)人均GDP。(3)鄉鎮衛生院病床使用率及鄉鎮衛生院平均住院天數。

(三)數據來源

除去個別數據嚴重缺失和因地級市調整的城市外，本文樣本為1994-2012年全國31個省份及直轄市20年的數據。其中農民人均純收入及人均醫療保健支出來源于《中國農村統計年鑒》，人均GDP和老齡化率來源于《中國統計年鑒》，鄉鎮衛生院病床使用率及鄉鎮衛生院平均住院天數來源于《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。

四、計量檢驗及結果分析

本文采用雙固定效用模型，固定年份和省份雙變量，控制區域差異帶來的影響。從實證結果我們看到，證實了本文的假設，新農合政策的實施減少了農民的人均可支配收入。新農合政策的實施加強了農村地區居民的醫療服務需求，降低了農村居民接受基本醫療救助的門檻，醫療服務使用率明顯提高，但是由于醫療信息不對稱現象的存在，造成醫療服務使用過度，反而增加了農民的醫療負擔。

比較表(1)和表(2)的實證結果，增加控制變量后，并未影響核心解釋變量的顯著性，加強的結果的可信度。新型城鎮化是政府為普惠民生、改善就業的戰略主線，承載著最大內需所在和結構調整的重要依托，城鎮化的推進，加速了人口流動。人口流動的年齡選擇性，使得農村流出人口平均年齡和老年人口比例都遠低于農村人口整體水平，流動人口內部在不斷地更新，這種人口流動的年齡選擇性加速了農村人口老齡化(鄒湘江、吳丹，2013)。新農合政策實施之前，農村居民相比城鎮居民在享受醫療服務方面存在明顯的差距，多數農村居民小病拖，大病不治，或者食用偏方。新農合政策實施之后，農村居民可享受的醫療服務更便捷，門檻也更低，這也加大了農民對于醫療服務的需求。而且，農村青年人口相較于老年人口能夠獲得更多的醫療服務，然而，老年人口卻相較于青年患病概率高，需要更多的醫療服務。城鎮化的發展，加快了農村地區的人口老齡化，新農合政策的實施，使更多的農村人口能夠享受到公平的醫療服務。但是，醫療服務信息不對稱，醫生們在選擇醫療服務上，占據更多的主動，道德風險的存在，使得醫生們可能誘導患者使用更多的醫療服務，進而導致過度醫療，從而增加了農民的醫療負擔。從實證結果(2)可以看到，農村人口老齡化率每增長1個百分點，農村居民可支配收入就減少了0.84個百分點。進一步證實了我們的假設。

城鎮化水平的提高以及人均GDP水平的提高，并未顯著提高農民的人均可支配收入。從平均住院天數的回歸結果可以看出，新農合政策對住院的補貼，增加了醫療服務利用率，減少了農村居民的醫療負擔。原因可能在于醫生在觸發道德風險的時候，更多的是誘導患者做更多的檢查以及多開藥，開貴藥。

為進一步探究新農合前后城鎮化發展以及人口老齡化對農村居民可支配收入的影響，分別加入新農合政策和城鎮化水平及農村人口老齡化率和城鎮化水平的交叉項。從表(3)我們發現，新農合政策實施之后相較于之前，新型城鎮化發展加劇農村人口流動導致的農村人口老齡化的狀況，均顯著減少了農村居民的人均可支配收入，這也再次驗證了本文的關注所在。

(1)ln＿dispoin(2)ln＿dispoin(3)ln＿dispoinncsm-0．509???(-0．0196)-0．283???(-0．0647)-0．118???(-0．0167)urbansize0．0326(-0．0435)0．0352(-0．0491)percaging-0．841???(-0．197)-0．654???(-4．044)ln＿gdp0．00061(0．0124)0．00137(0．00816)ln＿perday0．0792??(0．0496)0．0768??(0．0304)y＿percaging-0．0226???(-0．00204)per＿urb-0．00819?(-0．0042)觀測數282282282Numberofid292929R-squared0．9480．9480．948

Robuststandarderrorsinparentheses

***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1

五、總結及政策建議

本文通過分析醫生和患者雙方信息不對稱情況，醫生存在道德風險，誘導過度醫療，進而在農村居民享受新農合政策帶來的便捷醫療服務時，醫療負擔反而有增無減，間接減少了農村居民的可支配收入。鑒于并未有能測度信息不對稱程度的指數，所以本文只能利用全國各省及直轄市20年的數據，從側面來驗證新農合政策是否增加了農村居民的可支配收入，實證結果較符合預期。醫療救助政策本意就是旨在降低居民接受醫療服務的門檻，使更多的低收入人群能夠看得起病，看好病，居民的健康才是最為根本的。新農合政策對農村居民的影響研究文獻發現新農合政策對于參合居民不僅存在經濟效應，也存在健康效應，即是參合農村居民的健康程度是有著顯著提升，這也從另一方面說明了新農合政策的優越性。新型城鎮化發展的推進，使得農村人口結構發生改變，加速了農村人口老齡化，同時健康意識也越來越深入農村老齡人口的思想。必要的醫療服務需求也需要及時跟進，要能是更多的農村人口看得起病，治得起病。

政策的實施總是不可避免存在新發現的問題，這也需要邊發現邊優化解決。如何規制道德風險所帶來的負面影響是我們急需解決的現實問題。譬如，醫療衛生體制改革，將國有醫院從衛生行政部門劃撥出來,由國資委發起對國有醫院的存量改革。第一,國有醫院屬于國有資產,劃歸國資委管理也是理所當然。第二,真正實行管辦分離。使國有醫院真正獨立于政府之外。為醫院形成市場聲譽機制奠定基礎;解除政府的衛生行政部門和國有醫院之間的連帶關系,充分的發揮衛生行政部門的監管職能。從根本上改變醫生的附屬身份,使其成為醫院各個科室的所有者,將醫院變成松散的科室聯盟。另外積極吸收民間資本進入,推行增量改革。民間資本進入時應該采取嚴格的資格審查,明確其是投資者還是投機者。取消國有醫院的評定行政級別制度,是醫院真正成為獨立的市場主體，培育醫院的市場聲譽。目前,國有醫院的聲譽均來自政府，因此,醫療供方不在乎患者口碑。正是這種行政級別評定制度歪曲了醫療供方聲譽機制。放松政府對醫療服務價格的管制。這樣做不僅可以解決以藥養醫的問題,同時也能有效的形成醫療市場聲譽機制。只有醫院的聲譽在市場上具有了價值。醫院才有動力積極樹立市場聲譽,而醫療服務的價格便能通過市場供求之間的博弈達到均衡狀態。

[1]吳聯燦、申曙光，2010:《新型農村合作醫療制度對農民健康影響的實證研究》，《保險研究》第6期。

[2]封進、李珍珍，2009:《中國農村醫療保障制度的補償模式研究》，《經濟研究》第4期。

[3]封進、劉芳、陳沁，2010:《新型農村合作醫療對縣村兩級價格的影響》，《經濟研究》第11期。

[4]封進、宋錚，2007:《中國農村醫療保障制度:一項基于異質性個體決策行為的理論研究》，《經濟學(季刊)》第6卷第3期。

[5]姜向群、萬紅霞，2004:《老年人口的醫療需求和醫療保險制度改革》，《中國人口科學(增刊)》。

[6]劉國恩、蔡春光、李林，2011:《中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析》，《經濟研究》第3期。

譚榮劍，男，漢族，江西人，碩士，江西財經大學，研究方向：政府規制。