基于協同治理的基層醫療服務能力提升研究

2017-09-03 02:13:36張雷傅涵李月娥

黨政干部學刊 2017年8期

張雷傅涵李月娥

[摘? 要]協同治理是一個新的社會治理理論，強調在公共服務過程中，政府、非政府組織、企業、公民個人等子系統構成開放的整體系統，從而實現多元主體的共同治理。以沈陽市和平區為例，基層醫療服務存在服務網絡建設不完善、配套設施老舊、醫務人員技術水平參差不齊、服務理念和服務質量不適應新形勢要求等問題，需要通過協同治理改變原來將政府主導等同于政府唯一主體的治理格局，用政府部門間合作、區域合作、央地合作、公私合作提高治理成效，適應醫改政策導向，滿足居民所需。

[關鍵詞]協同治理;基層醫療;服務能力提升

[中圖分類號]C916? ? [文獻標識碼]A? ? [文章編號]1672-2426（2017）08-0042-08

近年來，隨著人口老齡化進程加快和人民生活水平的日益提高，廣大居民群眾對醫療服務需求呈現日益增長的態勢。基層醫療服務機構作為基本公共衛生和基本醫療服務的提供者，在滿足城鄉居民日益增長的醫療衛生服務需求方面發揮著重要作用。由于歷史的原因，基層醫療服務一直沒有受到足夠重視，存在服務網絡建設不完善、配套設施老舊、醫務人員技術水平參差不齊、服務理念和服務質量跟不上的問題，居民對基層衛生服務能力普遍缺乏信心。為適應新形勢的需要，滿足居民所需，適應醫改政策導向，大幅度提升基層醫療服務能力，迫在眉睫。

一、基層醫療服務能力提升的理論支撐

協同治理是一種全新的社會治理理論，其最早并不是應用于社會學范疇，而是應用于電子商務和協同軟件的開發、利用。協同治理理論的闡述與分析應該分別從協同和治理兩個概念入手。

協同一詞來源于協同學（Synergetics），是指彼此之間的互相協作，這個理論早在上個世紀70年代就由德國的物理學家哈肯和赫爾曼等人提出，在他們的理論體系之下，世界可以被看成是一個協同系統，世界之中的所有人和事都被看成是這個協同系統之中的各個子系統[1]。協同學就是研究協同系統在外在參量驅動下和子系統之間相互作用，以自組織的方式在宏觀尺度上形成空間、時間或者功能上的有序排序的條件、特點及其演化規律的新興綜合性學科[2]。

基于協同學理論和治理理論，協同治理是指在公共生活過程中，政府、非政府組織、企業、公民個人等子系統構成開放的整體系統，貨幣、法律、知識、倫理等作為控制參量，借助系統中諸要素或子系統間非線性的相互協調、共同作用，調整系統有序、可持續運作所處的戰略語境和結構，產生局部或子系統所沒有的新能量，實現力量的增值，是整個系統在維持高級序參量的基礎上共同治理社會公共事務，最終達到最大限度地維護和增進公共利益之目的[3]。協同治理是當代社會公共管理職能社會化的結果。協同治理理論的邏輯出發點是，公共管理并非政府或社會的事，可以創新公共服務供給機制，不斷提高政府的公共服務能力和效率，發揮政府、社會組織、企業、公民個人等社會子系統在資源、知識和技術等方面的公共服務優勢，達到共同參與、整合資源、互相博弈、協同行動、責任分擔、利益共享的行為和過程[4]。與傳統的政府公共事務治理主體不同，協同治理強調除政府外，市場、社會組織也應當成為社會治理的主體。治理的多元化一定程度上由于二元對立的治理模式，能夠更好地適應現代社會的潮流和民眾的需要。

我國長期實行計劃經濟體制，現行體制機制和社會治理方式是一切依靠政府，“全能主義政府”的社會治理理念根深蒂固。近年來，隨著改革開放，市場經濟的健全和發展，我國的社會分工越來越細致，公共服務和社會治理環境發生了巨大變化，治理網絡逐漸突破原來簡單的線與線之間的關系而成為復雜的關系網絡系統。政府提供的公共服務和社會保障體系明顯與社會公眾的需求不匹配，政府治理所需要的費用在不斷攀升、入不敷出，治理能力也在面臨前所未有的挑戰。當今社會的公共服務供給，僅依靠政府作為主體是遠遠不夠的，強調政府、社會與市場的合作，強調“多中心治理”的協同治理理論逐步登上歷史舞臺。

作為公共服務和社會保障的重要內容，基層醫療服務具有覆蓋面廣、保障性強、符合居民剛性需求、以預防為主、投入低、保障效果好的特點。目前，我國公共衛生體制改革進入改革的攻堅期與深水區，各項改革“牽一發而動全身”，既要兼顧相關利益主體，整合相關信息、知識和資源，實現各方的合作共贏，又要達到居民的認可和滿意。面對這么系統復雜的問題，單靠政府解決起來困難而漫長，甚至顯得心有余而力不足。基層醫療服務能力的提升，既要發揮政府在其中的主導作用，同時必須通過政府與市場、社會的合作。具體地說，提高治理成效，實現集體決策，政府部門間合作、區域合作、央地合作、公私合作等都可以是具體的合作形式。從這一層面看，協同治理是提升我國基層醫療服務能力的必然選擇。

二、基層醫療服務能力現狀——以沈陽市和平區為例

基層醫療衛生服務機構是醫療衛生服務網絡的網底，一般情況下是指最小的行政區劃級別的醫療機構。我國基層醫療服務機構主要包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、醫務室、門診部（所）和軍隊基層衛生機構等[5]。本文研究對象主要針對城區的基層衛生服務機構，即：社區衛生服務中心（站）。本文認為，基層醫療服務能力包含基層醫療機構主體的基礎設施建設、人才隊伍建設、管理和運行機制規范化建設等一系列硬件和軟件建設水平，是開展基層醫療服務，滿足居民基本公共衛生服務和基本醫療服務能力的總和。現行國家文件中的“基層醫療服務能力”概念與服務質量、管理水平、保障條件并列在一起，僅包含開展醫療服務活動的具體內容。相比之下，本文所指的是廣義的概念。基層醫療服務能力的高低直接關系到能否公平、效率、合理地配置基礎公共衛生資源，保障基礎衛生服務的公益化、均等化，也直接關系到大眾健康水平。提升基層醫療服務能力是增強居民獲得感和幸福感的有力措施。

一個地區基層醫療服務能力的高低與經濟發展水平密不可分。沈陽市作為遼寧省省會城市，在全國一、二線大城市中處于中游，和平區處于沈陽市的中心區域，是沈陽市的政治、經濟、科教、文化中心，區域面積為61.06平方公里，下轄13個街道辦事處、105個社區，戶籍人口65.2萬人，常住人口70.1萬人，交通發達，醫療資源豐富。和平區的基層醫療服務能力在全國具有一定代表性，本次研究以沈陽市和平區為例，以點帶面，力爭為我國基層醫療服務能力提升提供有效借鑒。

1.基本硬件配置。硬件配置指的是基層醫療服務機構的房屋、床位、大型診療設備等設施的配置情況，完善的硬件配置是基層醫療服務能力得以體現的基本條件。按照“一街道一社區”的標準，和平區共建有社區衛生服務中心13個，下設社區衛生服務站16個。目前，就和平區而言，全區社區衛生服務中心（站）總用房建筑面積為48919.77m2。其中，社區衛生服務中心總建筑面積為44967.03m2，平均建筑面積為3459m2，社區衛生服務站總建筑面積為3952.74 m2，平均建筑面積為208m2，均達到國家標準[6]。76.9%的社區衛生服務中心和18.8%的服務站用房為自有房屋，15.4%社區衛生服務中心和12.5%的服務站用房為免費借用，7.7%的社區衛生服務中心和68.8%的服務站用房為租用，租用房屋費用全部由政府承擔（參見圖表一）。床位設置方面，和平區社區衛生服務中心共有編制床位410張，實際開放床位219張，13個社區衛生服務中心中，7個開設住院病房，占53.8%，6個未開設，占46.2%。每千服務人口？穴指常住人口？雪社區衛生服務中心床位數0.59張。大型診療設備配置方面，13個社區衛生服務中心全部配備了彩超、全自動五分類分析儀、全自動尿液分析儀、中醫康復理療設備、中藥儲存、煎藥設備等。其中，有2個社區衛生服務中心配備了CT（電子計算機掃描），7個社區衛生服務中心配備了DR（數字化X線攝影）。此外，太原街社區衛生服務中心單獨成立了區域中心實驗室，配備了全自動生化儀、酶標儀、凝血儀等檢驗設備，達到了三級醫院實驗室水平。

2.人員配備。人員配備包括基層醫療服務機構全體工作人員的機構編制情況，以及年齡、學歷、職稱的結構分布情況。高水平的人員隊伍是基層醫療服務能力的軟實力體現，是基層醫療機構可持續發展的保障。和平區社區衛生服務中心共核定事業編制716人，現有衛生專業技術人員及各類管理人員、工勤人員共1099人，其中，體制內在編人員580人，外聘和派遣制人員519人。現有人員中，衛生技術人員963人，其中，體制內在編500人，外聘和派遣制人員463人，外聘人員占衛生技術人員總數的48.1%（參見圖表二）。衛生技術人員的年齡結構是35歲以下占39.3%，36-45歲占22.9%，46-55歲占24.9%，55歲以上占12.9%;學歷結構是大專以下學歷占54.2%，大學本科學歷占42.4%，碩士研究生學歷占3.4%;職稱結構是，初級職稱占47.8%，中級職稱占36.2%，副高級以上職稱占10.8%，無職稱人員占5.2%（參見圖表六）。

3.經費來源。穩定的經費來源是基層醫療服務能力可持續發展的動力。和平區現有的社區衛生服務機構均為政府設立的非營利性醫療機構，差額撥款事業單位，資金來源包含兩方面：政府財政資金投入和醫療收入。政府財政資金投入方面，和平區區級財政在2010年至2016年期間，對社區衛生服務中心撥付衛生事業經費分別為7550、7623、9442、8436、9188、10143、9938萬元（參見圖表三）。人均基本公共衛生服務經費由2010年的25元提高到2016年的45元，由省、市、區三級財政分別承擔48%、26%、26%，人員和運行經費基本得到保證。醫療收入方面，2016年和平區社區衛生服務中心共收入7317萬元，其中，診療收入2556.77萬元，占34.9%，藥品收入4615萬元，占63.1%。診療收入較上年同比增加14%，藥品收入增加7.4%。醫保收入增加18%，醫保收入占比基本持平（參見圖表四）。

4.服務內容。基層醫療衛生機構主要面向社區居民承擔基本公共衛生服務和基本診療服務。其中，基本公共衛生服務主要涉及12大類、46項，包括：預防、保健、健康教育、計劃生育等。目前，和平區健康檔案建檔人數為52.69萬人，2016年共設置健康教育宣傳專欄257個，開展公共健康咨詢活動124次，舉辦健康知識講座169次。預防接種實際接種總人次數為90993人次，新生兒訪視率為95.68%，孕產婦、65歲以上老年人、高血壓、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率分別為97.3%、70.92%、47.87%、45.01%。基本診療服務包括常見病、多發病的診療服務以及部分疾病的康復、護理服務，向醫院轉診超出自身服務能力的常見病、多發病及危急和疑難重癥病人。2016年，和平區社區衛生服務機構門急診總人次數為751602人次，其中急診人次數為39498人次，中醫服務總人次數為161717人次，住院床日數為21240人次，門診病人人均診療費用為80.7元，住院病人床日均診療費用為243元（參見圖表五）。診療用藥方面，和平區各社區衛生服務中心執行國家基本藥物目錄，尤其值得一提的是，2010年開始，和平區在遼寧省率先實行藥品零差率銷售，藥品的價格平均下降30%。從上述數據可以看出，和平區社區衛生服務中心基本公共衛生服務覆蓋了絕大多數嬰幼兒、孕產婦，以及近半數的慢性病患者，門診和住院診療接待量較大，醫療服務基本得到居民認可，藥品銷售體現惠民思想，讓居民得到非常明顯的實惠。

三、基層醫療服務存在問題

經過多年的努力，我國基層醫療服務能力有了顯著提升，但面臨居民日益增長的服務需求，基層醫療服務還存在著不少困難和問題，突出表現在以下幾個方面：

1.硬件設備低水平投入導致基層醫療服務網絡建設不完善。按照國家衛計委《社區衛生服務中心、站設置標準（建標163-2013）》[7]要求，每個街道應設置一個社區衛生服務中心，社區衛生服務站作為社區衛生服務中心的補充，應達到讓居民步行15分鐘內就能夠享受到基層醫療服務的要求。“十一五”期間，和平區規劃了10個社區衛生服務中心、30個社區衛生服務機構站，并完成了規劃任務。但是“十二五”期間，社區衛生服務站減少至16個。相對區居民密度高、流動人口多、醫療服務需求大的現狀，和平區有很多地區的基層醫療服務機構達不到“15分鐘服務圈”的要求，存在數量不足、覆蓋率不夠高、布局不均衡的問題，未能建成完善的服務網絡，滿足不了居民就近就醫和享受基本衛生服務的訴求。造成這種情況有以下因素：一是城區拆遷改造，周圍居民異地安置，對社區衛生服務機構無需求;二是大量房屋存在租用借用情況（參見圖一），存在個人產權房屋擅自終止租房合同的情況，房屋使用穩定性差;三是社區衛生服務機構需按規劃根據居民需求設置，在規劃區域內短時間沒有找到適宜用房。

此外，由于投入資金有限，和平區社區衛生服務中心共有床位410張，每千服務人口床位數0.59張，較國家1.2張的標準[8]差距較大，還需增加病床430張，方可達到國家最低標準。醫療設備低水平重復投入的問題也十分突出，作為門診診療必備的檢驗設備，如生化分析儀等，由于購買時資金有限，選擇性小，只能采購價格低廉的低端設備。由于設備穩定性差，造成檢驗結果不穩定，工作效率降低，增加了維修質控成本和人力運行成本，甚至有很多設備使用5-7年即需要重新購買，造成大量資源浪費，直接影響服務能力。

2.激勵機制不健全影響醫療服務人員服務質量。和平區社區衛生服務中心衛生技術人員存在年齡斷層、專業技術水平較低、數量不足、結構不合理等問題。衛生專業技術人員年齡主要分布在35歲以下和46歲以上兩個年齡段，比例分別為39.3%和37.8%;學歷主要集中在大專及以下學歷，擁有大學本科及以上學歷的占45.8%，勉強達到“本科及以上學歷達到40%以上”的要求[9]，其中擁有碩士研究生學歷的僅占3.4%，可謂鳳毛麟角;職稱主要集中在中級職稱及以下，擁有副高級以上職稱的僅占十分之一（參見圖表六）。2013年以后，和平區衛計部門采取了聘任一線衛生專業技術人員的措施，陸續聘用了一些同工同酬派遣制和臨時工聘任制衛生專業技術人員來彌補空缺，人員的學歷情況得到了一定的提高與改善，研究生、本科生所占比例逐步增加，35歲以上衛生專業技術人員所占比例由9.7%增加到了30.8%。

然而，專業人才仍舊貧乏，現有衛生專業技術人員滿意度和穩定性不高，高水平衛生專業技術人員依然難以挽留在基層。影響醫療服務人員服務質量原因主要是激勵機制不健全：一是編制配置存在缺陷，按照國務院辦公廳《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020）年》中人員配置要求，“到2020年，每千常住人口基層衛生人員數達到3.5人以上”[10]，目前和平區內基層醫療衛生機構在編人員數量不到目標值的23%，根本滿足不了實際工作需要;二是績效工資總量不能突破，相比國有大型醫院和大部分民營醫院，基層醫護人員的薪酬微薄、工作量大，付出和收入不成正比;三是技術職稱崗位設置使社區衛生技術人員職業發展受限。目前，中級職稱、高級職稱晉升受崗位設置限定，無法聘用相應技術職稱，還有基層醫護人員存在高職低聘的情況（和平區共有30人，占6%）。以上種種管理體制限制，嚴重影響了基層醫護人員的工作積極性，人才外流現象很嚴重，直接影響基層醫療服務質量。

3.導向性政策缺失限制醫療服務能力提升。分級診療、基層首診、雙向轉診是國家醫療衛生事業的發展方向，它既對基層醫療服務能力提出更高要求，同時也是提升基層醫療服務能力的有利契機。然而目前，盡管基層醫療服務機構從宣傳、服務模式等方面采取了很多措施，但在居民尚未對基層醫療服務能力完全信任的情況下，特別是在和平區“出門就有大醫院”的醫療環境下，讓患者放棄自由擇醫權，轉變既往多年“常見病去大醫院，找大專家診療”的固有觀念，沒有配套的導向性轉診政策支持，光靠基層醫療服務機構的努力顯得力不從心。

導向性政策的缺失體現在：一是基本醫療保險政策對患者的來源限定缺乏差異性。現有醫保報銷政策體制下，經過基層醫療服務機構轉診和未經過轉診的患者在統籌基金起付標準、報銷比例上毫無差別，到三級甲等醫院統籌基金起付標準都是1200元，報銷個人負擔比例都是14%，尤其是對于那些本應在社區進行慢性病康復的患者，其結算方式也沒有區分，這使得基層醫療服務機構與硬件條件和技術水平都很強的大醫院相比，沒有任何優勢，沒有患者愿意到基層首診，雙向轉診明顯缺乏醫保政策的導向性支撐，患者還是愿意“有病直奔大醫院”，這對基層醫療服務機構的發展十分不利。二是基層醫療服務機構臨床藥品品規受限。在全面實施國家基本藥物制度過程中，有很多藥品禁止基層醫療服務機構開具，尤其是慢性病用藥，如：治療糖尿病的預混胰島素、治療高血壓的長效緩釋降壓藥等，在基層醫療服務機構都無法買到。一部分患者特別是慢性病人，長期、晚期老年綜合征患者被迫往返于大醫院，甚至有的患者想從大醫院轉回基層醫療服務機構進一步康復治療，也存在藥品銜接不上的問題。基層醫療服務機構不能滿足居民的用藥需求，對患者缺乏吸引力，基層醫生與上級專家的聯合診療也受到制約，醫療技術、特色專科發展也受到限制……種種原因直接影響基層醫療服務能力提升。

4.服務理念和服務模式陳舊阻礙醫療服務能力提升。2017年，國家正式提出“到2025年實現全人群全生命周期健康管理，有效控制慢性病危險因素”[11]。全生命周期健康管理，有別于疾病管控，是以人作為主體的服務理念。推行全生命周期健康管理和健康服務體系建設，主要任務在基層醫療機構，是基層醫療服務能力提升的理念支撐和內在動力。

目前，在現實利益和績效壓力面前，基層醫療服務機構依然重治療、輕預防、缺康復，在服務理念和服務模式方面距離全生命周期的健康管理建設目標還有一定差距：一是推動基本公共衛生服務和家庭醫生簽約的主動性不強。在社區衛生服務中心開展家庭醫生簽約服務是貫徹全生命周期的健康管理這一理念的有效載體，是提升基層醫療服務能力的有力抓手，和平區大部分社區衛生服務中心從2016年底才開始啟動家庭醫生簽約服務，但目前進展緩慢，重點人群簽約率平均為20%，全人群僅為5%，還遠遠滿足不了居民需求。二是缺乏伴隨一生的居民健康檔案。以和平區為例，雖然健康檔案建檔率已達到八成以上，但內容不全的現象普遍存在，信息更新機制還沒有建立，健康檔案真正服務居民健康的作用還體現不出來個人健康記錄斷層，醫療信息割裂，直接影響對居民進行健康管理服務的能力。三是在服務內容的擴展上還有待加強。國家近年來積極倡導的“醫養結合”模式對基層醫療服務能力提出了很高要求，基層醫療服務機構本應大有作為，但目前醫療康復、健康管理、健康養生方面缺乏明確的區域規劃，成熟有效的社區“醫、護、養”一體化模式尚未形成，應對人口老齡化壓力巨大。

四、多方協同提升基層醫療服務能力

針對以上問題，基于協同治理理論，提出以下提升基層醫療服務能力的對策建議：

1.加強政府部門間合作，為基層醫療服務能力提升提供堅實的硬件基礎。

基層醫療服務機構的硬件配置需要全面提升，提升的目標和方向應該是建設高標準、現代化的服務場所，配置足夠數量和質量的醫療設施（包括床位），實現信息化管理，并在此基礎上，增加服務點位，擴大服務覆蓋面，形成完整的服務網絡。硬件配置的全面提升需要多部門聯手協作。

首先，規劃建設部門要健全基層醫療服務網絡，綜合考慮區域內衛生計生資源、服務半徑、服務人口以及城鎮化、老齡化、人口流動遷移等因素，制定科學、合理的社區衛生服務機構設置規劃，按照規劃逐步健全服務網絡。特別是在城市新建居住區或舊城改造過程中，要將社區衛生服務中心作為“大社區”建設的一部分，與住宅統一規劃、同步建設、同時投入使用，對流動人口密集地區，應當適當增設社區衛生服務機構，確保基層醫療服務機構覆蓋全體居民，實現“15分鐘服務圈”的目標。

其次，財政部門要加大資金投入力度，改善基層醫療服務環境。可以通過收購置換的方式，盤活轄區內閑置用房，確定房屋永久產權，保證基層醫療服務機構用房穩定。此外，財政要保證每年拿出固定資金，用于支持基層醫療服務機構創造干凈、整潔、舒適、溫馨的就診環境，營造適宜服務氛圍，贏得居民的心理認同，并高標準配備醫療診療設備，采購醫用耗材，提高醫療診斷水平，保障醫療質量安全。

第三，大數據和信息產業發展部門應加強信息資源配置，建立完善的基層醫療服務信息化平臺，提升基層醫療的現代化、信息化服務能力[12]。和平區超前推進“互聯網+社區醫療”項目，開發了電子病歷、電子健康檔案、慢性病管理、實驗室管理系統，能夠實現診療網上預約、檢驗數據全區共享、健康教育微信宣傳、家庭醫生定期提醒等服務，下一步還要普及應用居民健康卡，實現就醫“一卡通”，推進區域內大醫院與基層醫院數字化影像、檢驗、心電、病理中心建設，加設遠程視頻培訓、會診中心，實現患者自助掛號和診間結算。這些數字信息化技術實現的互聯互通、資源共享，不僅為分級診療、雙向轉診提供必要的技術支持，還可以加強醫患互動，改善居民感受，提高服務效能。

2.加強區域合作，為基層醫療服務能力提升提供人才和技術保障。

區域合作主要是指通過基層醫療機構與區域內的公立二級、三級醫院建立簽約合作機制，實現三級醫療機構協同聯動，以充分整合區域內醫療、人才、技術、管理資源，達到共同提高醫療服務能力的目的。和平區域內優質醫療資源豐富，現有中國醫科大學附屬第一醫院、盛京醫院、遼寧中醫藥大學附屬第三醫院、沈陽醫學院附屬第二醫院、解放軍第二Ο二醫院等8家三級綜合醫院，以及沈陽七院、沈陽中醫院等重點專科醫院，利用好這些優勢資源，與之合作，能夠為基層醫療服務機構提供大量人才和技術支持，是基層醫療機構提升服務能力、提高醫療質量最有力的措施和最有效的途徑。加強區域合作，主要包括以下幾個模式。

首先，患者實現雙向轉診。基層醫療服務機構與公立醫院簽約組成“一對一”或“多對一”的醫療聯合體，建立“分級診療、基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫新格局。基層醫療機構根據患者病情需要，將疑難、重癥患者上轉到公立醫院診治，通過建立專屬綠色通道，縮短住院等候時間，診斷明確、病情穩定、需要進行康復治療的患者下轉回社區衛生服務中心繼續治療，減少醫療費用支出，即“小病基層治、大病再轉診、慢病療養回基層”。

其次，醫務人員實行雙向流動。鼓勵公立醫院醫生到基層醫療服務機構多點執業，通過坐診、帶教、查房，或直接組建“公立醫院專家+社區家庭醫生”聯合服務團隊，提升基層醫療服務診治能力。基層醫務人員，尤其是針對全科醫生，也要建立長期、定期的人才培養機制，到公立醫院輪訓、進修，提升業務水平。

第三，以項目為切入點，強化公立醫院的技術支撐作用。通過定期舉辦學術研討和流活動，合作開展慢病管理等項目研究，提高基層醫務人員科研能力，規范基層醫務人員健康管理行為，以公立醫院的技術力量帶動基層醫療服務能力提升和快速發展，增強基層醫務人員的技術自信以及居民對基層醫療的認知度、信任度。

3.加強央地合作，為基層醫療服務能力提升提供導向性理念和政策支持。

中央對基層醫療服務能力提高的支持主要體現在導向型理念的引導和政策的制定實施上。十三五期間，中央加強醫改工作頂層制度設計，明確以“保基本、強基層、建機制”為總體原則，以創新發展為動力，以維護公益性、調動積極性、保障可持續為目標。具體到提升基層醫療服務能力，更新理念，深化改革，主要圍繞三個方面。

首先，要加強基層醫療服務人才隊伍建設，更新基本公共衛生服務理念，通過深入推廣家庭醫生簽約服務制度，為居民提供全生命周期健康管理，引領基層醫療服務回歸公益性，實現全程化、均等化。中央應該盡快出臺具體、操作性強的相應政策，提高基層醫務人員的編制核定標準，大幅度提升待遇水平，放寬職稱等級比例限制，穩定人心，留住人才，進而規范全科醫生執業注冊，組建優秀的全科醫師團隊，加快推進家庭責任醫生簽約服務。根據轄區服務半徑和服務人口，合理劃分團隊責任區域，實行網格化管理。簽約醫生團隊可以由醫生、助理、護士等5-6人組成，掌握轄區居民主要健康問題，開展健康教育和健康促進、危險因素干預和疾病防治，實現綜合、連續、有效的健康管理服務。力爭到2020年，實現家庭醫生服務基本覆蓋全市居民的目標，使家庭醫生成為居民健康、醫療服務與衛生費用的“守門人”[13]。

其次，要深化醫保支付方式改革。健全醫保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理。加速醫保雙向轉診機制設計及運行，充分發揮其在政策引導、就醫管理、費用結算等方面的積極作用，以及對居民選擇就診機構的引導性作用，促進各級醫療機構之間的優勢互補及病人的合理分流。對基層醫療服務，要推行按人頭付費的付費方式改革，并將按人頭付費與高血壓、糖尿病、血液透析等慢病管理相結合。通過醫保政策調整，吸引居民到基層問診的同時，要加大對基層醫療機構的政策資金扶持，保證其可持續發展，真正提高服務能力。

第三，要放松對基層醫療服務的藥品目錄限制。基層醫療要圍繞患者需要增補藥品目錄，摒棄價格因素，在實現降低醫療費用的基礎上，盡力滿足居民醫療需求。同時，不完全限制基層醫療服務對基本藥物目錄外藥品的使用，患者可以在基層醫療服務機構中低價、平價購買到其所需藥品。這樣一來，既能實現基層醫療與上級醫院的藥品銜接，滿足基層醫療業務開展的需求，也能切實提高居民滿意度，提高基層醫療服務居民的能力。

4.加強公私合作，為基層醫療服務能力提升提供資金活力。基層醫療服務能力提升乏力的重要原因之一是國有資本在衛生領域的絕對壟斷地位沒有得到改變，政府作為公共衛生的唯一投資主體長期以來形成了思維慣性。在當前居民醫療衛生需求日益增長的新形勢下，基層醫療服務能力的供給矛盾日益突出，政府作為唯一的基層醫療服務供給主體，壓力越來越大。協同治理需要發揮利益相關方的參與功能，提升基層醫療服務能力，政府與市場的合作是必不可少的。

營利性組織參與基層醫療服務一般有兩種途徑：一是在基層醫療服務的某些領域，可以吸收部分社會資本參與管理，二是政府直接向相關營利性組織購買服務。近幾年，國家陸續出臺相關政策，鼓勵社會力量舉辦基層醫療衛生機構，并探索通過政府購買服務的方式，對社會力量舉辦的基層醫療衛生機構提供的基本醫療衛生服務予以補助[14]。近期，北京市出臺意見，探索政府與社會資本合作模式，允許公立醫院在保障資產安全、醫療質量安全的前提下，以特許經營的方式與社會資本開展合作[15]。公私合作舉辦基層醫療服務機構，PPP模式就是一條好的解決路徑。PPP模式以政府與私人部門間的特許權協議為基礎，有效解決了財政直接投資效率方面的先天劣勢，同時在公、私兩部門間建立緊密的利益聯系，規避了私人部門道德風險。政府可以在土地供應、人才保障、財政獎勵、稅收減免等方面鼓勵社會資本進入，并明確社會資本在基層醫療服務領域的目標，加大扶持民資辦醫。和平區近年來引進的藍卡社區醫療養老機構就是這方面的成功探索。從效果看，居民對這種公私合作模式的醫療服務普遍感到滿意，也是基層醫療服務能力提升的一種快捷、有效的途徑。

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[4]基于協同治理的寧波城鄉公共衛生服務均等化研究[J].劉華安.三江論壇，2016，？穴4？雪.

[5]全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020）[Z].國務院辦公廳.國辦發[2015]14號，2015.02.06.

[6]社區衛生服務中心、站建設標準（建標163-2013）[Z].國家衛生和計劃生育委員會.建標[2013]62號，2013.04.10.

[7]社區衛生服務中心、站建設標準（建標163-2013）[Z].國家衛生和計劃生育委員會.建標[2013]62號，2013.04.10.

[8]全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020）[Z].國務院辦公廳.國辦發[2015]14號，2015.02.06.

[9]社區衛生服務質量評價指標體系（2015年版）[Z].國家衛生和計生委辦公廳，2015.11.20.

[10]全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020）[Z].國務院辦公廳.國辦發[2015]14號，2015.02.06.

[11]中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）[Z].國務院辦公廳.國辦發[2017]12號，2017.02.14.