滋腎調肝活血調周法對多囊卵巢綜合征患者性激素及胰島素抵抗的影響

蔣嬰+葉利群

[摘要] 目的 觀察滋腎調肝活血調周法、二甲雙胍及兩者聯合治療多囊卵巢綜合征（PCOS）臨床療效及其對性激素和胰島素抵抗的影響。 方法 將114例PCOS患者隨機分為中藥組37例、西藥組38例、中西醫結合組39例，中藥組予以滋腎調肝活血調周中藥治療，西藥組予以二甲雙胍片治療，中西醫結合組予以兩種藥物同時治療，療程3個月，比較治療前后各組患者血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、LH/FSH、睪酮（T）、雌二醇（E2）及胰島素抵抗（HOMA-IR）。 結果 治療后三組患者LH、LH/FSH、T、HOMA-IR均有下降（P<0.05），經兩兩比較，其中以中西醫結合組下降最為明顯（P<0.05），治療后E2上升（P<0.05），中西醫結合組上升最為明顯（P<0.05），FSH無明顯改善（P>0.05）。 結論 滋腎調肝活血調周法聯合二甲雙胍治療PCOS療效顯著，對調節性激素及胰島素抵抗狀態有效，中西醫結合治療效果明顯優于單一中藥或西藥治療方案。

[關鍵詞] 滋腎調肝活血調周法；中西醫結合；多囊卵巢綜合征；性激素；胰島素抵抗

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0122-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation， metformin and the combination therapy on polycystic ovary syndrome（PCOS） and its influences on sex hormones and insulin resistance. Methods 114 cases of PCOS were randomly divided into the traditional Chinese medicine group（n=37）， the western medicine group（n=38） and the integrated traditional Chinese and western medicine group（n=39）. The traditional Chinese medicine group was treated with sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation. The western medicine group was treated with metformin. And the integrated traditional Chinese and western medicine group was given the combination of the above drugs. And the treatment course was 3 months. The serum follicle stimulating hormone（FSH）， luteinizing hormone（LH）， LH/FSH， testosterone（T）， estradiol（E2） and insulin resistance（HOMA-IR） were compared before and after treatment. Results After treatment， the levels of LH， LH/FSH， T and HOMA-IR were decreased in the three groups（P<0.05）. Through neighboring comparative method， the decline of integrated Chinese and western medicine group was the most obvious（P<0.05）. E2 was increased after treatment（P<0.05）， and the increase of integrated traditional Chinese and western medicine group was the most significant（P<0.05）. FSH had no significant improvement after treatment（P>0.05）. Conclusion The sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation combined with metformin is effective in the treatment of PCOS， which is effective in regulating sex hormones and insulin resistance. The treatment effect of traditional Chinese and western medicine is superior to that of single traditional Chinese medicine or western medicine.

[Key words] Sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation； Integrated traditional Chinese and western medicine； Polycystic ovary syndrome； Sex hormones； Insulin resistance

多囊卵巢綜合征（PCOS）在育齡期婦女中的發病率約占5%～10%，占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不孕的 75%左右，其臨床表現為月經周期紊亂、閉經、不孕、肥胖、多毛等，內分泌特征為高雄激素、高黃體生成激素、胰島素抵抗及高胰島素血癥等。近年來本病的發病率有逐年增加的趨勢，是當今婦科研究的熱點之一[1-4]。筆者通過觀察中藥滋腎調肝活血調周法治療 PCOS 的臨床療效，探討其對PCOS患者性激素及胰島素的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～10月在寧波市中醫院婦科門診就診的PCOS患者114例，均符合西醫診斷標準及腎虛肝郁型多囊卵巢綜合征的診斷標準，近3個月未接受激素及其他特殊治療。隨機分為中藥組37例，平均年齡（26.54±4.41）歲，西藥組38例，平均年齡（27.97±5.02）歲，中西醫結合組39例，平均年齡（26.31±3.38）歲。三組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準[2]：參照2003年鹿特丹標準及中華醫學會婦產科分會內分泌學組《多囊卵巢綜合征診斷標準和治療規范》[5]規定：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現和（或）高雄激素血癥；③卵巢多囊樣變：一側或雙側卵巢直徑2～9 mm 的卵泡≥12 個，和（或）卵巢體積≥10 mL；④上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因。

中醫辨證診斷標準[2]：參照2012年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[6]及《中藥新藥臨床研究原則》[7]有關內容，中醫診斷標準擬定如下：主癥：①月經后期，量少或閉經，不孕，或僅有月經不調，腰膝酸軟，耳鳴，夜尿頻多等。②精神抑郁，或煩躁易怒。次癥：經前乳房作脹，或經行少腹脹痛。舌脈：舌質黯，苔薄白或白厚，脈沉細或弦，尺脈弱。凡具備主癥或具備主癥中第一項加次癥結合舌脈即可診斷。

1.3 納入及排除標準

納入標準[2]：①符合西醫診斷標準及中醫診斷標準者；②年齡在15～40歲之間；③所有患者治療前3個月未服用激素類藥物；④患者知情同意。

排除標準[2]：①不符合納入標準且未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全者；②其他原因所致的與臨床和內分泌征象相仿的疾病；③有生殖器畸形、缺如等器質性疾病者；④有心臟、肝臟、腎臟、腦血管等嚴重原發性疾病，或影響其生育的嚴重疾病者；⑤近期服用過激素類藥物者；⑥對研究藥物過敏者。

1.4治療方法

中藥組藥物組成：經后期：女貞子15 g、覆盆子15 g、菟絲子15 g、熟地20 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、柴胡6 g、茯苓10 g、紅藤 20 g。經間期：上方基礎上+當歸10 g、紅花5 g。經前期：當歸12 g、炒白芍15 g、柴胡6 g、茯苓10 g、制香附10 g、烏藥10 g、菟絲子15 g、巴戟天9 g、益母草20 g、紅藤 20 g。行經期：上方+川牛膝10 g、澤蘭15 g。根據月經周期加減（以上方藥由本院中藥房統一制備包裝）。濃煎取汁，早晚分服。西藥組每日服用二甲雙胍片（格華止），500 mg，2次/d，口服。中西醫結合組：同時服用兩種藥物。

療程：三組均連續用藥3個療程，1個月為1個療程。中藥組：從患者月經第5天起服用，月經稀發或閉經者從孕激素撤退后月經來潮的第5天起服用藥物。經后期方服用7天，經間期方服用5天，經前期方服用7天，行經期方服用3天，月經未來潮者停藥1周后服用下一療程。西藥組：從患者月經第5天起服用，月經稀發或閉經者從孕激素撤退后月經來潮的第5天起服用藥物。連續服用3個月。中西醫結合組：中藥服用方法同中藥組。

1.5 觀察指標

治療前于月經周期第3～5日（月經不規則、閉經者內膜<5 mm），空腹12 h抽取靜脈血，測定性激素：血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）。胰島素抵抗采用HOMA穩態評估法，HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。治療3個月后復查。所有患者均由寧波市中醫院檢驗科統一檢測。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，治療前后組內比較用配對樣本t檢驗。三組間均數比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），差異有統計學意義后行多重比較，采用SNK-q檢驗兩兩比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后性激素比較

治療前三組患者性激素表達比較，三組患者LH、FSH、LH/FSH、T、E2均具有可比性（P>0.05）。治療后三組患者LH、LH/FSH、T均有下降，差異有統計學意義（P<0.05），其中經兩兩比較中西醫結合組下降最明顯。治療后三組患者E2均有上升，差異有統計學意義（F=8.024，P=0.001）。治療后三組患者FSH無明顯改善（P>0.05）。三組患者治療前后組內比較，LH、LH/FSH、T治療前后差異有統計學意義（P<0.05）。西藥組及中西醫結合組治療前后FSH差異有統計學意義（P<0.05），中藥組無明顯改善（P>0.05）。中藥組及中西醫結合組治療前后E2差異有統計學意義（P<0.05），西藥組無明顯改善（P>0.05）。見表1。

2.2 三組治療前后胰島素抵抗（HOMA-IR）比較

治療前三組患者HOMA-IR具有可比性（F=1.691，P=0.189），治療后三組患者HOMA-IR均有下降，差異有統計學意義（F=14.031，P=0.000），其中中西醫結合組下降最明顯（中藥組與西藥組比較P=0.073，中藥組與中西醫結合組比較P=0.000，西藥組與中西醫結合組比較P=0.001）。各組治療前后組內比較，中藥組治療前后差異無統計學意義（t=1.864，P=0.071），其余兩組治療前后差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

PCOS是一種內分泌代謝紊亂和糖脂代謝異常的綜合征[8]，其病因尚未明確，而臨床表現多樣，在育齡期女性中較為常見，可引起糖尿病、心血管疾病等遠期并發癥[9]。近年來多重因素導致PCOS發病率呈逐年上升趨勢[10]。因此，PCOS的治療目前已經成為婦科醫生研究的熱點。

3.1 PCOS內分泌及胰島素抵抗特點

PCOS內分泌學特征為高黃體生成激素、高雄激素、胰島素抵抗等為主要特點。研究認為，高分泌量的LH可與胰島素共同作用于卵巢，卵巢內卵泡膜細胞過度增生，抑制卵泡發育[11-14]，且持續高水平的LH無LH峰形成，導致排卵障礙，未排出的卵泡黃素化。過高水平的LH會降低FSH的合成及分泌，且多囊卵巢分泌過多抑制素會選擇性抑制垂體分泌FSH，從而導致LH/FSH比值升高。并且過高LH還會刺激卵巢及腎上腺分泌過多的雄激素，使得雄激素體內蓄積，進而導致 PCOS。胰島素抵抗是導致PCOS發病的另一重要因素。研究表明，胰島素抵抗使靶器官對胰島素的敏感性降低，機體代償性地分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，以維持血糖的穩定，高胰島素血癥可能影響下丘腦-垂體-卵巢軸，導致性激素分泌異常[15]。還有研究提示，PCOS患者即使無外周胰島素抵抗，亦可能存在卵巢或子宮內膜局部對胰島素抵抗[16，17]。因此，調整PCOS內分泌，減少全身及局部胰島素抵抗是治療PCOS的治療重點。

3.2 中醫學對腎虛肝郁型PCOS的認識

中醫學無此病名，依據PCOS患者臨床表現屬祖國醫學“月經后期”、“ 閉經”、 “不孕”等范疇。中醫認為月經產生機制與“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸有關，是多臟腑、經絡、氣血協同作用的結果。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲。腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”腎藏精，主生殖，是天癸之源，沖任之本，氣血之根，與胞宮相系。因此月經的形成及正常與否，與腎的關系最為密切。腎精充足，腎氣充盛，則腎主生殖的功能才能正常，月事才能如期而至。因此腎虛是發生本病的基礎病機。治療當以補腎填精為主。葉天士在《臨證指南醫案》中指出“女子以肝為先天”。肝的疏泄、藏血等功能亦與月經的關系十分密切[18]。隨著生活方式的改變，現代女性處于激烈的競爭之中，各種壓力激增，日久出現了情志失調、肝氣郁結的癥狀，進而導致月經失調。經研究表明，在PCOS發病女性中，腎虛肝郁型占1/3左右[19，20]，因此結合中醫學理論，治療當以滋腎調肝為主。

3.3 方藥分析

PCOS屬月經病，在用藥上應順應女性生殖特點，注重周期用藥。本研究方藥以分期論治為主，經后期月經來潮以后血海空虛，陰血不足，故宜滋腎養精血。方中以女貞子、覆盆子、菟絲子、熟地、山茱萸等補肝腎，益精血，促使陰血恢復，達到重陰的生理狀態，同時佐以柴胡疏肝理氣，紅藤活血通經。經間期由陰轉陽，且為氤氳之時，在原方基礎上加以當歸、紅花活血，促進排卵。經前期稱陽長期，經過經間期的轉化，陽氣活動逐漸增長，此時陰血已充足，需梳理肝氣，調暢沖任氣機，使血海滿盈，為行經做好準備，故方藥以柴胡、香附、烏藥等疏肝理氣之品為主。經期應注重活血化瘀，促進經血排出，故方藥予以牛膝、澤蘭活血化瘀，引血下行。

3.4 結果分析

本臨床研究提示：治療后，三組患者LH、T、LH/FSH、胰島素抵抗（HOMA-IR）均下降，經兩兩比較，其中以中西醫結合組下降最為明顯，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療后中藥組與西藥組比較LH、LH/FSH、胰島素抵抗（HOMA-IR）均無明顯差異（P>0.05），而兩組分別與中西醫結合組比較差異有統計學意義（P<0.05），中藥或中西醫結合治療后E2上升明顯優于西藥組（P<0.05）。由此說明，中西醫結合治療對改善PCOS性激素及胰島素抵抗狀態更為有效。

目前中醫學在PCOS治療中尚無統一標準，依據患者腎虛肝郁特點遣方用藥，突出了中醫學辨證論治的特點，二甲雙胍對胰島素抵抗有確切療效[20]，兩者結合治療效果明顯優于單一方案治療。本治療方案從滋腎調肝周期治療的角度入手，順應女性生殖特點，突出中藥周期治療，進而改善女性全身內分泌功能，調節下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，改善胰島素抵抗狀態，從而使氤氳有時，月經正常節律得以恢復。

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（收稿日期：2017-03-28）