我院門診麻醉藥品病歷書寫情況分析及對策

陳金鳳++++++朱青梅++++++鐘明++++++王玉博++++++劉冰

[摘要] 回顧性統(tǒng)計2014年1月～2015年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診藥房麻醉藥品病歷的書寫情況，分析歸納不規(guī)范麻醉藥品病歷的類型，采取相應(yīng)的對策，通過查閱文獻，參考癌癥規(guī)范化藥房的病歷書寫，并與臨床溝通，設(shè)計出符合我院實際的門診麻醉藥品病歷新版本，投入使用。對我院門診臨床醫(yī)生及藥房藥師進行培訓(xùn)后，再次統(tǒng)計分析2016年6～12月新模板病歷書寫不規(guī)范情況。通過前后統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比，采用新的政策后，不規(guī)范病歷書寫明顯降低，提高了我院門診麻醉藥品病歷的書寫規(guī)范性。

[關(guān)鍵詞] 麻醉藥品病歷；疼痛評分；書寫規(guī)范

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0181-04

[Abstract] This article retrospectively investigates the outpatient narcotics medical record writing situation in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University From January 2014 to December 2015， analyzes the types of non-standard narcotics medical record， adopts corresponding countermeasures， through literature review， reference of cancer normalized pharmacy's medical history writing， and communication with clinical， designs new version of outpatient narcotics medical record in accordance with reality of our hospital， and puts into use. After train of outpatient clinical physicians and pharmacy pharmacists， this article investigates new version record non-standard writing from June to December 2016 again. Through comparsion between before and after， after adopting the new policy， non-standard medical record writing is decreased obviously， which improve the standard of outpatient narcotics medical record writing in our hospital.

[Key words] Medical history of narcotics； Pain score； Writing standards

麻醉藥品是國家嚴(yán)格控制和特殊管理的藥品，2005年以來，國家重新修訂并頒布了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》[2]、《麻醉藥品精神藥品管理條例》[3]等法律法規(guī)。門診長期使用麻醉藥品的患者都必須持有麻醉藥品專用病歷，該病歷由門診西藥房保存，待患者去世后由藥學(xué)部保存（自患者去世之日算起保存15年）。麻醉藥品病歷書寫規(guī)范不僅是臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作態(tài)度、責(zé)任感等體現(xiàn)，更是整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的真實寫照，同時也是解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的最有力的證據(jù)。2014年10月，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）通過國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）評審。根據(jù)JCI要求，我院門診醫(yī)生應(yīng)對患者進行疼痛評估，尤其是癌痛患者（長期使用麻醉藥品的患者）。目前我院使用的門診麻醉藥品病歷版本設(shè)計簡單，沒有硬性標(biāo)準(zhǔn)（如病史、體征空白，對癌痛患者的疼痛性質(zhì)、疼痛部位、不良反應(yīng)沒有規(guī)定書寫范圍），不同醫(yī)生書寫各不相同，以至于存在疼痛評分忽高忽低、用藥劑量隨意增加的情況，存在患者可以隨意要求醫(yī)生加大劑量開藥，將更多的麻醉藥品帶出醫(yī)院的隱患。為了防止不法分子趁此機會攜帶國家嚴(yán)格控制的特殊管理藥品，提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作態(tài)度、責(zé)任感等，嚴(yán)格我院門診的麻醉藥品的管理[4-5]，本課題組通過查閱文獻，參考癌癥規(guī)范化病房的病歷書寫，并與臨床溝通，設(shè)計出新版麻醉藥品病歷模式，并定期開展門診醫(yī)生、藥房藥師培訓(xùn)，從而規(guī)范門診麻醉藥品的管理。

1 我院門診麻醉藥品病歷書寫情況分析

1.1 我院門診麻醉藥品病歷書寫一般情況

本研究對我院2014年1月～2015年12月門診麻醉藥品病歷進行調(diào)查，門診麻醉藥品病歷共243本（除外已經(jīng)去世的），就診次數(shù)為938次，其中，不規(guī)范病歷書寫次數(shù)為395次，不規(guī)范病歷占總病歷的42.11%。

根據(jù)原衛(wèi)生部1991年4月下達(dá)的開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作規(guī)定，開具麻醉藥品的醫(yī)生在使用時必須在麻醉藥品病歷上詳細(xì)記錄患者病史、體征描述及疼痛評分[6-9]。我院舊的麻醉藥品病歷在版本設(shè)計上未體現(xiàn)出患者病史的詳細(xì)記錄、疼痛程度的評估，體征未進行具體描述，疼痛評分未明確規(guī)定使用哪種方法評分（面部表情評分、數(shù)字評分法等），而且使用麻醉藥品不良反應(yīng)較為常見，門診醫(yī)生常常會疏漏記錄此項。因此，麻醉藥品病歷本常常不能真實反映患者的具體病情及病情的進展，給門診藥房對麻醉藥品的管理造成了一定的困擾。endprint

根據(jù)《麻醉藥品精神藥品管理條例》，藥師應(yīng)該對麻醉藥品嚴(yán)格管理。麻醉藥品的管理應(yīng)掌握兩個原則：①保證患者鎮(zhèn)痛藥的需求，做到正確和充分應(yīng)用；②保證安全管理，使用麻醉藥品時禁止隨意更改劑量，消除患者要求醫(yī)生加大劑量開具麻醉藥品，從而將更多的麻醉藥品帶出醫(yī)院的隱患。因此，本研究以麻醉藥品病歷上是否記錄病史、不良反應(yīng)、體征的描述及疼痛評分與使用劑量的改變?yōu)橐罁?jù)，判斷麻醉藥品病歷書寫是否規(guī)范?；颊呤褂寐樽硭幤返膭┝繎?yīng)該隨著疼痛評估評分的增加而增加，疼痛評分的降低而減少，若疼痛評分不變，說明該藥物劑量下患者的疼痛控制較好，此藥品使用劑量為最佳劑量。

考慮到每例患者忍受疼痛能力不同，本研究采取橫向?qū)Ρ?，即對同一例患者前后疼痛評估情況進行對比，就診病歷書寫情況主要針對漏寫、未寫及疼痛評分的改變是否與劑量的改變相一致進行分析總結(jié)[10-12]。

1.2 麻醉藥品病歷書寫不規(guī)范的表現(xiàn)形式分析

根據(jù)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》[2]、《麻醉藥品精神藥品管理條例》[3]等法律法規(guī)，參照癌癥規(guī)范化病房的病歷書寫模板，對目前我院麻醉藥品病歷的書寫進行綜合分析。主要觀察病歷本上患者使用麻醉藥品劑量的改變是否隨著疼痛評分的增加而增加、疼痛評分的降低而減少，若患者疼痛評分保持不變藥品的使用劑量也應(yīng)不變。綜合以上分析，不規(guī)范病歷主要有以下幾類：①漏寫前記；②未進行疼痛評分；③未記錄不良反應(yīng)；④未記錄體征的描述；⑤疼痛評分增加劑量不變；⑥疼痛評分不變劑量增加；⑦疼痛評分降低劑量增加；⑧對疼痛評分升高劑量降低；⑨疼痛評分降低劑量不變，共9種表現(xiàn)形式。見表1。

1.3 麻醉藥品病歷書寫不規(guī)范的因素分析

造成麻醉藥品病歷書寫不規(guī)范因素主要有三個方面：病歷本身因素、醫(yī)生因素、藥師因素。

1.3.1 病歷因素 門診麻醉藥品病歷非普通病歷，每一項記錄都十分重要，不容忽視，這樣才能夠完整反映出癌痛患者的真實病情。目前我院門診麻醉藥品病歷與普通病歷相比，只多了一項身份證號的填寫，在病歷上沒有體現(xiàn)出與普通病歷的不同。

1.3.2 醫(yī)生因素 門診坐診醫(yī)生每天都不相同，每名醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平各有差異，對患者的評估要求也不統(tǒng)一，由于沒有固定的模板，每個科室醫(yī)生書寫習(xí)慣不同，隨著門診患者數(shù)量逐年增加，麻醉藥品病歷要求手寫的部分較多，醫(yī)生的診療時間有限，導(dǎo)致漏寫現(xiàn)象頻繁發(fā)生。

1.3.3 藥師因素 門診藥師專業(yè)技術(shù)水平各有差異，對麻醉處方的審核及麻醉病歷的審核也層次不齊，再加上門診藥房窗口取藥人數(shù)逐年增加，縮短了窗口發(fā)藥藥師審核病歷的時間，影響了門診麻醉藥品病歷的質(zhì)量。

2 我院門診麻醉藥品病歷的書寫情況分析的對策

針對我院門診麻醉藥品病歷書寫存在的問題，查閱參考文獻[13-17]，提出相應(yīng)對策。首先，考慮客觀因素，從病歷的版本出發(fā)，對版本的書寫采取硬性規(guī)定，減少手工書寫，節(jié)省了醫(yī)生的診療時間；其次，考慮主觀因素，每天坐診的醫(yī)生不同，每天調(diào)配發(fā)藥的藥師不同，因此限制開具麻醉藥品的醫(yī)生，規(guī)定只有疼痛科和腫瘤科的門診坐診醫(yī)生可以開具麻醉藥品，并對疼痛科和腫瘤科的所有坐診醫(yī)生進行培訓(xùn)，對門診藥房的全體藥師定期培訓(xùn)。

2.1 設(shè)計新模板病歷

我院是三級甲等綜合醫(yī)院，門診癌癥患者及疼痛患者數(shù)量呈逐年上升趨勢，門診麻醉藥品的使用量也逐年擴增。針對門診麻醉藥品病歷書寫存在的問題，本研究首選設(shè)計新的模板病歷對策，目的一是為了規(guī)范我院門診麻醉藥品病歷的書寫，二是為了縮短臨床醫(yī)生的診療時間。本研究筆者通過查閱文獻，參考癌癥規(guī)范化病房的病歷書寫，并與臨床醫(yī)生溝通，設(shè)計出新的麻醉藥品病歷模版。新模板除了涵蓋患者的基本信息外，還包括：病史，病史中明確了要書寫患者的疼痛部位、疼痛性質(zhì)、不良反應(yīng)及是否有爆發(fā)痛，患者曾用藥有哪些等；體征，要簡述患者的基本狀況，如情緒、睡眠、食欲、活動能力、行走能力、與他人的交流以及日常生活和營養(yǎng)狀況等；疼痛評分，給出明確規(guī)定，統(tǒng)一用數(shù)字評分法，清晰易懂；給出我院常用麻醉藥品信息，規(guī)定用法和頻次，填寫所選藥物次劑量和總量。我院新版本門診麻醉藥品病歷模板見圖1。

自2016年6月使用新模板后，筆者對我院門診麻醉藥品病歷再次進行統(tǒng)計分析，截至2016年12月31日，使用門診麻醉藥品病歷97本（包括已去世的），共就診次數(shù)為351次，其中，不規(guī)范病歷書寫次數(shù)為11次，占總就診人次的3.13%。我院使用新版本門診麻醉藥品病歷模板后門診麻醉藥品病歷書寫不規(guī)范情況見表2。

2.2 對醫(yī)生的培訓(xùn)

對客觀因素造成的不規(guī)范采取對策后，再進行人為因素的改變。第一，要求全院醫(yī)生參加麻醉藥品培訓(xùn)并對麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)生重新考核，所有癌痛患者開具麻醉藥品必須到指定的科室（疼痛科、腫瘤科）。第二，對疼痛科和腫瘤科所有坐門診醫(yī)生進行培訓(xùn)，加強法律、法規(guī)知識學(xué)習(xí)[18-20]，建立、健全門診麻醉藥品質(zhì)量管理制度；對新病歷的書寫進行規(guī)范化培訓(xùn)，并且每年對門診麻醉病歷進行抽查，對書寫不規(guī)范的麻醉藥品病歷執(zhí)行醫(yī)生進行重新培訓(xùn)并考核，考核合格后才可以開具麻醉藥品。

2.3 對藥師的培訓(xùn)

對門診全體藥師進行麻醉藥品處方審核培訓(xùn)，加強對法律法規(guī)的認(rèn)識，正確認(rèn)識病歷的法律功能[21]。對新入員工進行培訓(xùn)，對硬性要求的內(nèi)容必須要填寫，對疼痛評分和用藥劑量的調(diào)整要嚴(yán)格把控。每年對門診藥房所有調(diào)配發(fā)藥藥師進行麻醉藥品管理培訓(xùn)，規(guī)范我院門診麻醉藥品的管理，提高門診麻醉藥品病歷書寫的規(guī)范性，從而提高門診麻醉藥品病歷的書寫質(zhì)量。

3 討論

本課題組對我院門診2014～2015年麻醉藥品病歷進行統(tǒng)計，根據(jù)癌痛規(guī)范化病房相關(guān)制度，對癌痛患者實行疼痛程度、體征描述、是否有爆發(fā)痛、不良反應(yīng)及疼痛評分等評估[22-24]。對門診麻醉藥品病歷進行分析，針對主要存在的問題，藥學(xué)部聯(lián)合腫瘤科、疼痛科對門診麻醉病歷模板進行修改，并經(jīng)過醫(yī)院麻醉藥品委員會商討通過，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)政科同意，2016年起使用新模板。新模板在很大程度上節(jié)約了醫(yī)生的診療時間，完善了患者的病史資料，在此基礎(chǔ)上，藥學(xué)部對所有疼痛科、腫瘤科門診醫(yī)生進行培訓(xùn)，對門診所有藥師進行培訓(xùn)。自使用新模板后，對門診麻醉藥品病歷再次調(diào)查，截至2016年12月31日，不規(guī)范病歷書寫次數(shù)為11次，占總就診人次的3.13%，較前明顯下降。endprint

通過對病歷模板的修改和對醫(yī)生、藥師的培訓(xùn)，門診麻醉藥品病歷書寫質(zhì)量明顯提高，但病歷書寫質(zhì)量是一個反彈指標(biāo)[25]，隨著新員工進入、不同醫(yī)生坐診，若再遇門診藥師審核不嚴(yán)，也會出現(xiàn)不規(guī)范病歷情況。因此，需每年對門診藥師進行反復(fù)培訓(xùn)，培訓(xùn)新入藥師，長期監(jiān)督臨床醫(yī)生的病歷書寫，認(rèn)真把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床溝通，并開展用藥宣教活動，努力將書寫不規(guī)范情況降到最低。

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