加速康復外科從理論到實踐
——我們還需要做什么？

車國衛 劉倫旭 周清華

加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）也有譯為增強術后恢復計劃（個人覺得這種翻譯不易造成歧義），是一種多模式的圍手術期綜合診療路徑。其目的是通過對手術進行風險評估和干預，優化治療共存病癥包括心血管、呼吸系統和/或腎臟疾病，同時治療、維持患者在圍手術期重要器官功能，了解和處理患者存在的社會和行為因素，比如對煙草和酒精的依賴等等，減少術中和術后患者身體對外科手術的嚴重應激反應[1]。實現途徑有快通道麻醉（fast-track anesthesia, FTA）、微創外科技術（minimally invasive surgery, MIS）、最佳鎮痛技術和強有力的術后護理（如術后早期進食、運動）等。因此，ERAS是新的外科理念，是將圍手術期常規治療措施進行優化和組合，達到降低并發癥和病死率，縮短住院時間的目的，并非外科學的獨立分支，而是對傳統外科學的重要補充和完善[2]。這種“高大上”的理念為何難以“接地氣”呢？本文將圍繞胸外科圍手術期加速肺康復臨床應用實踐，從臨床方案的“可操作，可評估，可重復”進行論述和交流。

1 “可操作”的臨床方案是ERAS開展的基礎

可操作的臨床方案主要包括三方面的含義：①方案本身簡單、易行，各個環節均易操作，主要是不能增加工作量；②團隊各個成員均既了解全過程又能完成自己工作，“承接和下傳”均有效，一個環節出問題可能整個方案均失敗；③醫、護、患的依從性高，醫生和護士通過方案實施，提高業務水平和個人職業生涯；患者能夠加快術后康復，減少痛苦和節約費用，雙方均滿意。 如何才能同時做到這幾點呢？我們認為應該是以“病人為中心”和“問題為導向”（圖1），以解決科室管理和術后患者常見和共性問題為主。以胸外科肺部手術為例，術后最常見和最嚴重并發癥是肺部感染，而肺部感染的影響因素貫穿圍手術期，涉及多個專業，因此需要多個學科相互協作。問題是目前肺部術后肺部感染發生率很低，若用統一的加速肺康復方案，其實是增加方案執行難度，因為針對解決肺術后肺部感染的方案有其特定的人群（如高齡或肺功能差、及手術復雜的患者），而對年輕及手術相對簡單患者，很多操作過程是沒必要的，實際是增加了操作的難度。這個問題如何解決呢？仍然堅持問題導向，目標管理。如針對肺部手術術前存在高危因素患者，以降低術后并發癥和死亡率為目標，核心任務是肺康復訓練（圖2）[3-6]。ERAS團隊需要康復科（術前肺功能評估與肺康復訓練，術后康復訓練等）、麻醉科（針對合并癥及手術難度，采用不同麻醉方法，合理鎮痛等）、胸外科（最佳手術方案，如微創等）、重癥監護室（通氣方案及預防血栓等）和護理（合理飲食及運動方案等）。而無高危因素患者，以提高住院舒適度和縮短住院時間為目標，核心任務是圍手術期流程優化[7-10]。ERAS團隊胸外科（微創手術方案及縮短手術時間[11]），麻醉科（不插管麻醉，預鎮疼等），手術室（尿管是否可以不用或術中安裝，清醒時去除[12-15]（圖3）；引流管可以不用或1根或細引流管等[16-19]），病房護士（術后病房不用心電監護，飲食管理[13]及早期下床活動等）。對于術后出現不需要住院處理，需要觀察處理或服用藥物治療的癥狀患者，以控制癥狀、改善生活質量為目標，核心任務是癥狀管理。ERAS團隊組成主要是胸外科醫生（解釋及心理）護士（隨訪及解釋），康復科（家庭肺康復訓練方案及指導）或呼吸科（咳嗽及對癥處理），中西醫結合科（腹脹等癥狀調理）。針對患者所有癥狀我們都能向患者提供相應治療方案并輔以心理疏導，才能提高醫患雙方的依從性。醫護依從性提高主要是團隊相互協調和支持，患者依從性的前提是住院舒適度和機體快速康復。

圖 1 問題導向的ERAS研究方案Fig 1 The ERAS protocol established from question. ERAS: enhanced recovery after surgery.

可操作方案均需要團隊協作與配合，多模式醫療（multimodal perioperative care）和多學科協作（multidisciplinary team approach），何種模式更有利于ERAS順利實施呢？以外科醫生或技術為主的多模式是早期外科快速康復實踐中的主要手段，外科醫生為主導，麻醉師，康復師或護士提供方案，最后在外科醫生的指導下實施，如術前肺康復訓練方案及周期，基于微創技術的流程優化。此種模式的最大優點是易于操作，方案固定，所有執行人員都有章可循。ERAS多模式醫療可能主要適用于選擇的病種或病例，ERAS方案相對簡單、易行[14]，如疼痛管理，外科醫生負責區域阻滯，麻醉醫生關注全身用藥和副作用，護理則適時進行評估并反饋結果[15]。加速康復外科領域的擴展和深入，外科為主導的多模式醫療方法實現難度不斷增加，麻醉醫生為主“圍手術期外科之家（perioperative surgical home）”的多模式是一種探索，在康復團隊中擴大麻醉醫生作用和工作范圍（主導作用），麻醉醫生參與術前評估，術中合適麻醉方法的選擇及ICU管理，全程管理、記錄和評價方案效果，有助于積累經驗和方案的持續改進[16]。多模式醫護方案應用于臨床研究或規模比較小的醫院可能有其現實性，但是對于多中心臨床研究或推廣則需要多學科的協作。多學科協作模式有助于安全性和達到共識并推廣，這需要團隊先制定某個病種快速康復目標，達成共識，然后大家優化方案并執行，記錄結果與優化。但是多學科協作的主要不足是每個專科會過多的將過于專業的方案納入ERAS總體方案，使方案繁鎖而難以實施[17]。如何使學科之間圍繞ERAS進行深度融合是研究的方向。

如何以 “病人為中心”，打破科室之間的“圍墻”，簡化流程和步驟，均需要學科協作和醫護一體。華西醫院胸外科早期的方法是以問題立項目，以項目建團隊，共同參與。項目完成時，大家的認識在提高的基礎上形成共識，并逐步推廣應用。

圖 2 肺康復方案及流程（四川大學華西醫院胸外科）Fig 2 Pulmonary rehabilitation scheme and process (Department of Thoracic Surgery, West China Hospital, Sichuan University). CPET:cardio-pulmonary exercise test; PEF:peak expiratory flow; FEV1: forced expiratory volume in one second.

2 “可評估”的臨床方案是ERAS順利實施的保障

ERAS臨床方案的“可評估”性主要體現在以下幾方面：①基于患者“個體化”ERAS方案的制訂，合理的評估方法；②ERAS方案在各個團隊執行過程中，使每個環節都有客觀評估體系，使每個過程都達到目標；③針對每個ERAS方案全程效果評估，再達到優化目標。

首先仍需針對現有ERAS評估標準進行分析，加速康復外科的實質是降低醫療應激反應（手術及治療創傷），機體生理功能快速恢復。而其臨床實現或體現需要判定標準，統一評價標準是ERAS臨床獲得循證醫學證據方案所必需。當前作為評價ERAS方案可行與否的標準，應用最多的是降低術后并發癥和縮短住院時間，這是從“醫生角度”進行評價[1]；準確反映患者機體狀況和感受，而提出癥狀恢復（patient-reported outcomes, PROs）作為評定是否快速康復標準[25]，是從“患者角度”進行評價。強調住院日縮短和費用降低作為判斷ERAS方案是否成功的標準，是從 “社會角度”[1]。通過對中國大陸胸外科醫護問卷調查發現，將三者聯合起來作為“ERAS方案執行成功與否”的標準得到大家認可[26]。

其次我們仍然以肺部手術ERAS方案制訂看“可評估”性。每一位肺部疾病患者術前都根據病史、肺功能（pulmonary function test, PFT）、心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing, CPET）及呼吸峰值流速（peak expiratory flow, PFE）進行高危因素評定，然后制定“個體化方案”（圖3、圖4）。高危因素不同的患者應用不同的術前肺康復訓練方案，療程結束后，進行評估是否達到手術標準，否則再進行一個療程肺康復訓練，最多三個療程。這個評估標準和訓練方案，團隊成員人人知曉，患者從訓練到評估，人人清楚，所有人員都可監督患者執行和隨時評估[27,28]。非高危因素患者，主要是流程優化，所有需要優化的流程也有相應的評估體系：如尿管應用，病房護士對每一位患者術前應用評估表（分值決定是否留置）進行評估，并決定是否應用[13]；若應用，進行宣教及術前、術后注意事項。麻醉師會相應控制術中輸液量，手術室護士會術中會評估膀胱充盈度，根據情況隨時決定是否需要重新安置尿管[15]。術后回到病房護士會對膀胱充盈程度評估，并應用鼓勵或誘導（衛生間站立排尿或水龍頭滴水等）盡量自行排尿[5]。胸腔引流管應用1根或2根，管徑粗細均應術前評估[17]，術后有觀察評估體系。若有失敗環節，并做好記錄，分析原因，進一步完善或修正相應評估表格。

圖 3 ERAS方案流程優化之尿管管理Fig 3 Optimization of catheter management in ERAS program

圖 4 “個體化”ERAS方案可評估性Fig 4 “Individualized（Ⅴ） ERAS program and evaluation

最后這種“可評估”的表格及措施，①使ERAS方案的可操作性更強，每個成員都很清楚自己工作的效果及評價方法；②處處和隨時評估，有助于及時發現并糾正問題，保障醫護患者安全，也增加了可操作性；③及時評估并發現問題，有助于不斷糾正ERAS方案，使其更加切合臨床實際，確保ERAS方案實施的可持續性和安全性。

3 “可重復”的臨床方案是ERAS普及推廣的前提

只有得到循證醫學證實和臨床重復應用均達到目標的ERAS方案才具有生命力和造福患者。ERAS方案的“可重復”性主要體現在：①針對某醫院，某個醫療組（或團隊），某病種具有可重復性，也是 “個體化”之一，需要進一步優化；②針對特定級別醫院（如三級甲等醫院），某病種具有可重復性，這些方案有一定的推廣價值；③針對某病種，所有醫院都可應用的方案。可重復也意味著我們不能照搬照抄現有的方案，若不結合單位和個人實際，可能會造成相反的結果。現在臨床ERAS方案推廣難的主要原因也是我們在應用某些方案時，理解有偏差，單位條件不具備時，盲目應用而導致效果差，從而體會不到加速康復的優勢而放棄應用。

如何才能增加ERAS方案臨床應用中的“可重復”性呢？首先是加強ERAS臨床方案和宣傳，包括團隊中的每個成員和患者，有研究[29]表明每周時間內周一、周二應用效果優于周四、周五，與方案實施中人員周末不在有關；其次是不同單位及不同團隊應用時都要根據情況對方案進行修正，符合實際情況，并建立臨床項目，合理評估每個環節并修正之；再次ERAS方案要進行多中心研究（要體現醫院區域性及差異性，如教學醫院，省、市級和縣醫院）。最后ERAS方案實施過程中同一操作要有多種方法備選（如肺康復訓練時，需心肺運動專用設備，若沒有可選登樓運動，我們的工作是要將專業設備訓練指標與登樓運動的等效指標提出來[30]），這樣不同醫院可重復性會更強，ERAS才會從“高大上”到“接地氣”。

4 ERAS方案的“高大上”如何才能“接地氣”

ERAS方案作為主體實施者醫護依從性差為何不高呢？分析主要原因可能有：①ERAS方案臨床應用效果不明顯，不顧條件盲目套用；②住院日沒有縮短和縮短后再入院率高，執行過程中評估體系差，沒有及時發現和處理問題。③術后并發癥（術后惡心、嘔吐、疼痛和肺部感染）也是依從性逐漸性降低的因素之一，即使在大的醫學中心也是如此。④術前具有高危因素的患者進行ERAS程序導致失敗而產生放大的“安全性”顧慮。⑤缺乏有效的、大規模臨床試驗并得到好的ERAS方案進行推廣；⑥術后及出院癥狀管理隨訪管理不完善，導致患者滿意度低。也是加速康復外科的主要組成部分，從肺癌患者出院后的主要癥狀并分析其原因，優化手術方案、圍手術期管理流程及合理的出院后管理，會促進加速康復外科推廣及臨床應用。

如何增加ERAS方案的依從性呢？①方案的早期實施階段應加強對團隊成員專業訓練，結果的持續性評估，方案的依從性在早期是會降低的。②醫生要堅持應用并總結經驗。③降低術后并發癥也是重要手段之一，多中心研究發現并發癥的降低與ERAS依從性呈正相關。④團隊合作與質量持續改善計劃，團隊制訂ERAS方案和目標管理，如住院時間達到多少等，并持續堅持、學習總結策略。⑤多模式或多學科協作，術前重視患者教育、溝通與合作是成功的基礎。⑥術前高危因素患者評估、準備及治療，降低ERAS方案失敗率也是增加依從性的主要措施。⑦國際協會和專業協會推薦與推廣，這需要嚴格具有循證醫學證據的臨床研究。

如何才能形成這樣的方案呢：我們的經驗是從臨床問題立項目，項目建團隊，團隊求方案，多中心找證據。“協同創新、學科協作、醫護一體”，以臨床與科研相結合，最終形成“可操作、可評估、可重復”簡單、易行的基于病種的ERAS方案（圖5）。

圖 5 ERAS方案的形成與驗證流程Fig 5 The formation and validation of the ERAS program

總之，我們認為微創外科及其體系完善是加速康復外科發展的動力，醫護一體和多學科協作是加速康復外科順利實施的保障，加速康復外科臨床方案的規范化應用必將造福患者。加速康復外科從理念到實踐的實施，必將達到“讓手術不再痛苦，讓患者不再害怕手術”的愿景。