非小細胞肺癌13組、14組淋巴結轉移規律探討

張磊 布仁吉雅 王宇飛 韓巴特爾 郭占林

肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌的主要類型，治療方法是以手術為主的綜合治療，其術后5年生存率僅為24.4%[2]。淋巴結轉移是NSCLC最常見的轉移途徑，也是影響預后和分期的一個最重要因素。全面、準確檢測淋巴結的病理狀態可以精確地進行術后腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-matastasis, TNM）分期、指導治療、判斷預后，對提高肺癌生存率和改善患者生活質量具有十分重要的臨床意義。目前，國內外對NSCLC的N2淋巴結的研究較多，對N1淋巴結轉移，尤其是肺內13組、14組淋巴結和非原發腫瘤所在葉、段淋巴結轉移，相關研究文獻較少。因此，本研究探討NSCLC肺葉內13組、14組淋巴結及非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結的轉移情況，以提高術后TNM分期的準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年4月-2013年12月內蒙古醫科大學附屬醫院胸外科共完成NSCLC根治性手術治療的患者112例。其中，100例患者符合入組標準，男性70例，女性30例，年齡31歲-75歲，平均年齡58.7歲；按國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control, UICC）第七版TNM分期，術后的TNM分期：Ia期12例，Ib期15例，IIa期22例，IIb期17例，IIIa期33例，IIIb期1例。患者的一般資料見表1。

表 1 患者一般臨床資料（n=100）Tab 1 The general clinical data of patients (n=100)

1.2 研究方法

1.2.1 入組標準 ①術后病理明確診斷為NSCLC者；②術前未接受過放療或化療者；③術前均行胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）、頭部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、腹部B超或CT、發射型計算機斷層掃描（emission computed tomography,ECT）等影像學檢查，檢查結果提示患者無遠處轉移，有手術指征，且患者心肺功能可耐受手術治療。④手術行肺葉或全肺切除，系統淋巴結清掃者。

1.2.2 手術方法 所有患者均行開胸手術治療，根據腫瘤部位與侵犯范圍，采取不同的手術方式，術式包括肺葉切除、全肺切除、部分伴血管或/和支氣管成形，均行淋巴結系統清掃。

1.2.3 淋巴結的采集方法 依據Mountain/Naruke淋巴結圖譜，N2淋巴結包括2組-9組淋巴結；N1淋巴結包括10組-14組淋巴結[3]，第13組淋巴結是指段支氣管周圍淋巴結，第14組淋巴結是指亞段支氣管周圍淋巴結。

2組-12組淋巴結由術者在術中常規清掃，術中同時注重清掃非腫瘤所在肺葉、段的淋巴結，肺內非原發腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結分別單獨記錄送檢，以便與原發腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結區分。

13組、14組淋巴結在肺葉切除離體后剖取，具體方法：將切除的肺葉放置在標本盤中，確定腫瘤所在位置，剪斷結扎的肺動、靜脈斷端，肝素生理鹽水浸泡標本約5 min后，輕輕擠壓使肺積血排凈，清洗標本表面血液，辨認葉支氣管斷端，沿支氣管走行方向解剖，使支氣管樹完全顯露，其間清掃所有肉眼可見淋巴結。

1.3 統計學處理 數據分析采用SPSS 19.0統計軟件處理，頻率分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 全組清掃淋巴結個數與轉移率 全組共清掃淋巴結2,723枚，平均每例患者27.2枚。清掃10組-12組淋巴結699枚，轉移82枚，轉移率11.7%；13組淋巴結416枚，轉移49枚，轉移率為11.8%；14組淋巴結199枚，轉移12枚，轉移率為6.0%；清掃N2淋巴結1,409枚，轉移88枚，轉移率為6.3%。10組-12組、N2、13組、14組淋巴結陽性率差異有統計學意義（χ2=25.947, P＜0.001），10組-12組、13組的淋巴結轉移率明顯高于N2、14組，見表2。

表 2 清掃淋巴結個數、轉移個數與轉移率Tab 2 The number of lymph nodes, transfer number and the transfer rate

2.2 單純13組、14組淋巴結轉移情況與漏診率

2.2.1 單純13組、14組淋巴結轉移情況 全組共有13組、14組淋巴結轉移者30例，其中，有10組-12組和/或N2淋巴結轉移，同時伴有13組、14組淋巴結轉移者17例；無10組-12組、N2淋巴結轉移，僅有13組、14組淋巴結轉移（即單純13組、14組轉移）者13例。單純13組、14組轉移率與不同的臨床分型、T分期、腫瘤原發部位、病理類型無相關性（表3、表4）。

表 3 單純13組、14組淋巴結轉移病理特點Tab 3 Pathologic characteristics of lymph node metastasis in groups 13, 14

表 4 不同病理類型的單純13組、14組淋巴結轉移率Tab 4 The transfer rate of lymph node metastasis in groups 13, 14 of different pathological types

2.2.2 13組、14組淋巴結轉移的漏診率 本組中，若不剖取檢測13組、14組淋巴結，則N0患者有28例，而13組、14組淋巴結病理檢測結果顯示：發生單純13、14組淋巴結轉移患者13例；N1期漏診率為46.4%（13/28）。統計分析N1期漏診率在不同臨床病理特征的差異，結果發現：不同T分期中，T1、T2、T3、T4的N1期漏診率具有統計學差異（χ2=8.640, P=0.034）；而不同的病理類型、腫瘤部位，N1期漏診率無統計學差異（表5）。在全組患者中，因單純13組、14組淋巴結轉移致患者術后TNM分期提高者8例，分別為：Ia提高到IIa期4例，Ib期提高到IIa期3例，IIa期提高到IIb期1例。

表 5 不同臨床病理特征的N1期漏診率Tab 5 The N1 phase missed diagnosis rate of different clinicopathological features

2.3 非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結轉移情況 本組100例患者中，手術同時清掃了76例相鄰肺葉11組、12組淋巴結，發現12例患者有非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結轉移（表6），其中，有3例患者僅有非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結轉移，其他的肺內、縱隔淋巴結均未發現淋巴結轉移。3例患者的TNM分期均被上調，調整后的TNM分期分別為T2aN1M0、T3N1M0、T2aN1M0，包括中央型2例，周圍型1例；腺癌2例，鱗癌1例。

表 6 非腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結轉移情況Tab 6 The transfer situation of non-tumor adjacent lymph nodes

3 討論

目前，NSCLC的手術治療對胸內淋巴結清掃較為完全，但較少關注肺內的淋巴結，尤其是肺葉深部的第13組、14組淋巴結及非腫瘤所在肺葉支氣管旁淋巴結轉移情況[4]，導致部分N1患者漏診，降低了部分患者的TNM分期。由于Ia期的NSCLC患者不被推薦術后化療或放療[5]，這樣就使此類患者術后無法得到正確的治療。

吳楠等[6]剖取了90例NSCLC患者切除肺葉標本內的13組、14組淋巴結，并進行病理學檢查分析，結果發現N0期診斷準確率僅為77.8%，N1期的漏診率高達44.4%，這與本研究的N1期漏診率為46.4%基本一致。本研究發現不同T分期NSCLC，N1期漏診率也有不同，T1、T2期漏診率明顯高于T3、T4期，提示N1期淋巴結在腫瘤較小的時候可能就已經發生肺內淋巴結轉移。此外，本研究結果顯示N1期的漏診率與組織學分型、臨床分型、原發腫瘤所在葉無關，這與賀政等[7]的研究結果類似。

曹磊等[8]對52例肺癌根治性手術患者術后淋巴結病理進行研究，發現不同組的淋巴結轉移率有顯著差異。Naruke等[9]的一項1,815例NSCLC患者術后病理檢測結果顯示，第13組淋巴結轉移率為8.4%-17.6%，第14組淋巴結轉移率為2.5%-4.7%。本研究發現，10組-12組、N2、13組、14組淋巴結的轉移率分別為11.7%、6.3%、11.8%、6.0%，且10組-12組、13組淋巴結轉移率顯著高于N2、14組淋巴結的轉移率，可能的原因是14組淋巴結在肺內的位置深在，有時與13組淋巴結相互融合，14組淋巴結的取材較13組困難；也可能與本組中央型、周圍型患者所占比例基本相當有關。可以看出，不論中央型還是周圍型患者，13組、14組淋巴結均可能出現轉移，提示我們在臨床上應該注重13組、14組淋巴結的剖取和病理檢測。

本研究中，單純第13組、14組淋巴結轉移率在不同的病理分類無明顯差別，Yamanaka等[10]報告周圍型T1期腫瘤單純13組、14淋巴結轉移率為10.6%，本組病例T1期單純13組、14組淋巴結轉移率為18.2%，周圍型T1期腫瘤單純13組、14組淋巴結轉移率為9.1%（2/22），與國外報道資料基本一致。

宋平平等[11]的研究發現，非腫瘤所在肺葉的淋巴結轉移率為19.44%；國外Scott等[12]的研究發現非原發腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結轉移率為19.0%，本組非腫瘤所在肺葉的淋巴結轉移率為15.8%，均與上述結果基本一致。此外，本組有3例患者只有非腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結轉移，其他的肺內、縱隔淋巴結（包括13組、14組淋巴結）均未發現淋巴結轉移，提示在肺癌手術中，一定要重視系統的淋巴結清掃，同時也要注重相鄰肺葉淋巴結的清掃。