腹橫肌平面阻滯聯合鹽酸羥考酮在全麻剖宮產術后鎮痛中的應用

李紅旗 林洪啟 孟凡民 劉瑞杰

河南省人民醫院麻醉科 鄭州 450004

腹橫肌平面阻滯聯合鹽酸羥考酮在全麻剖宮產術后鎮痛中的應用

李紅旗 林洪啟 孟凡民 劉瑞杰

河南省人民醫院麻醉科 鄭州 450004

目的 觀察超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAPB)聯合鹽酸羥考酮靜脈自控鎮痛(PCIA)在全麻剖宮產術后鎮痛效果。方法 選取90例全麻下行擇期剖宮產術的產婦，ASA 1～2級。根據不同術后鎮痛方法分為3組，每組30例。A組TAPB聯合鹽酸羥考酮PCIA，B組TAPB聯合舒芬太尼PCIA，C組單純舒芬太尼PCIA。記錄3組術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h靜息和運動時的VAS評分，術后24 h內PCIA有效按壓次數、鎮痛效果滿意度及術后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛等不良反應。結果 與C組比較，A和B組術后2 h、4 h、8 h和12 h靜息和運動時的VAS評分明顯降低(P<0.05)，術后鎮痛滿意度明顯較高(P<0.05)，術后24h內PCIA有效按壓次數明顯減少(P<0.05)，與B、C 2組比較，A組發生惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應明顯減少。結論 超聲引導下TAPB聯合鹽酸羥考酮PCIA可為全麻剖宮產術產婦提供安全有效的術后鎮痛。

腹橫肌平面阻滯；鹽酸羥考酮；剖宮產術；術后鎮痛

剖宮產術后疼痛由兩個部分組成：手術切口造成的軀體痛和子宮收縮造成的內臟痛即宮縮痛。隨著舒適化醫療與多模式鎮痛的提出[1]，超聲引導下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominal plane block，TAPB)可以應用于下腹部手術后區域神經阻滯鎮痛[2]，為術后多模式鎮痛帶來了新的研究領域。鹽酸羥考酮是一種μ、κ雙受體激動的阿片類藥物，對內臟疼痛有明顯抑制作用[3]。目前TAPB聯合鹽酸羥考酮靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenousanalgesia，PCIA)用于術后鎮痛報道較少，本研究擬觀察超聲引導下TAPB聯合鹽酸羥考酮PCIA在全麻剖宮產術后鎮痛的應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016-05—2017-05間擇期行全麻下剖宮產術產婦90例。年齡20～40歲，體質量55～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。根據不同術后鎮痛方案分為3組，每組30例。A組超聲引導TAPB聯合鹽酸羥考酮PCIA，B組超聲引導TAPB聯合舒芬太尼PCIA，C組單純舒芬太尼PCIA。術前均無嚴重心肺疾患、重肝腎功能異常、慢性疼痛和鎮痛藥或鎮靜藥長期使用史。術后24 h內不哺乳，愿意配合并簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會審批。3組產婦年齡、體質量、孕周、手術時間等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組產婦一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法 常規心電監測，面罩去氮給氧5 min，頭高左傾各15 °～30 °體位。采用快速順序誘導:異丙酚1.5～2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.5～2 ug/kg，羅庫溴銨0.9～1.2 mg/kg。 45～60 s完成氣管內插管，通過呼氣末二氧化碳和聽診確認氣管導管位置正確后開始手術。術中以0.7～1.0MAC七氟醚吸入維持麻醉，胎兒娩出后改為全憑靜脈維持麻醉。3組產婦均在縫皮前啟用靜脈自控鎮痛A組：鹽酸羥考酮0.8 mg/kg和托烷司瓊10 mg稀釋至100 mL；B組和C組舒芬太尼2 ug/kg和托烷司瓊10 mg稀釋至100 mL；PCIA泵參數均設置為負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL,鎖定時間10 min。A、B組產婦術后送入麻醉蘇醒室前行雙側超聲引導下TAPB[4]:髂嵴與12肋之間腋中線水平區域進行掃描，穿刺點及周圍皮膚消毒、鋪巾，探頭用無菌薄膜包裹，頻率6～12 MHz (MicroMaxx Sonosite 公司，美國)。采用超聲引導下長軸平面內技術，刺破腹外斜肌和腹內斜肌后到達腹橫肌平面。先注入2 mL生理鹽水，可見腹橫肌筋膜被撐開，確認穿刺針尖的位置，回抽無氣無血后再注入0.5%羅哌卡因15 mL，注藥位置正確，可見局麻藥在腹橫肌平面呈梭形擴散。同樣方法進行對側TAPB。

1.3 觀察指標 根據疼痛視覺模擬(VAS)評分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

記錄術后2 h、4 h、8 h、12 h和24 h靜息和運動(翻身、咳嗽)時VAS評分；記錄術后鎮痛泵的有效按壓次數，并對術后鎮痛期間的鎮痛效果進行評估。1分，完全無痛；2分，有時輕度疼痛；3分，一直為輕度疼痛，有時中度疼痛；4分，一直為中度疼痛，有時重度疼痛；5分，一直為重度疼痛，鎮痛藥物無效。鎮痛效果1～2分為鎮痛滿意，記錄鎮痛滿意的例數及滿意度。觀察3組術后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛等不良反應的發生情況。以上術后隨訪、各項指標觀察和記錄統計均由同一位5 a以上工作經驗，且不知道術后鎮痛方案的麻醉醫生完成。

2 結果

2.1 術后鎮痛情況 與C組比較，A、B組術后2 h、4 h、8 h和12 h 靜息和運動時的VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組靜息與運動時各時點的VAS評分(n=30)

注：#與C組比較P<0.05

2.2 鎮痛滿意度及不良反應 與C組比較，A、B組患者鎮痛滿意度明顯較高(P<0.05)，術后24 h內PCIA有效按壓次數明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；與B、C組比較，A組未發生明顯不良反應，見表3。

表3 3組產婦術后鎮痛滿意度、PCIA有效按壓次數及術后不良反應(n=30)

注：#與C組比較P<0.05

3 討論

剖宮產術后疼痛會引發產婦出現焦慮、抑郁、失眠等諸多不良反應，進而對產婦的恢復、良好的睡眠產生嚴重影響[5-6]，甚至可嚴重影響產婦重要臟器功能[7-8]，而且上述不良反應主要發生于術后第1天。因此，對剖宮產術后產婦進行完善的術后鎮痛可有效減輕應激反應，有助于術后快速康復。

剖宮產術后切口痛是由腹壁各層創傷引起，其神經支配來源于T10～L1前支，走行在腹內斜肌和腹橫肌之間筋膜內，到達腹壁前側。而宮縮痛是由于術后給予大量縮宮素，導致子宮劇烈收縮引起。這兩種疼痛的性質、傳遞方式及對藥物的敏感性均不同。

隨著精準和多模式鎮痛的提出及超聲技術的發展，腹橫肌平面阻滯在婦產科術后鎮痛中得到了廣泛應用[9]。超聲提高了神經阻滯穿刺成功率，縮短了操作時間與藥物起效時間，并且減少了各種并發癥。超聲引導下TAPB有腋中線入路和肋下入路。我們采用腋中線入路，無一例發生出血、血腫、腹腔內注射及局麻藥毒性反應等并發癥。

鹽酸羥考酮是新型阿片μ、κ雙受體激動劑，其通過同時激動μ受體和κ受體而起作用，對內臟痛的鎮痛效果比其他阿片類藥物好[10]。由于減少了單純μ受體激動引起的惡心嘔吐、頭暈頭痛及呼吸抑制等不良反應，也提高了產婦術后鎮痛滿意度及舒適度。舒芬太尼以激動μ受體為主。Simonin[11]等在κ受體基因敲除的小鼠中發現κ受體與內臟化學刺激的感受密切相關。

本研究結果顯示，超聲引導下TAPB聯合PCIA在全麻剖宮產術后各時間點的VAS評分明顯低于單純PCIA組，術后PCIA按壓次數明顯減少，惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應少，產婦術后鎮痛滿意度明顯提高。說明腹橫肌平面阻滯能夠有效減少腹部手術切口造成的傷害性刺激，同時減少了由阿片類藥物引起的不良反應，提高了術后鎮痛效果及鎮痛滿意度。與有關報道[12-13]的結果一致。

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(收稿 2017-06-01)

R614.2

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1077-8991(2017)05-0033-03