剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床研究

馮菊香

廣東惠州市惠陽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 惠州 516001

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床研究

馮菊香

廣東惠州市惠陽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 惠州 516001

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇依據(jù)及結(jié)局。方法 選取2014-02—2016-12間惠州市惠陽區(qū)婦幼保健院收治的222例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦。根據(jù)不同分娩方式分為陰道試產(chǎn)組(132例)和剖宮產(chǎn)組(90例)。比較2組分娩各項臨床指標(biāo)及結(jié)局。結(jié)果 陰道試產(chǎn)組經(jīng)陰道分娩成功96例(72.73%)，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)36例(27.27%)。陰道試產(chǎn)成功孕婦的平均產(chǎn)后2 h、24 h出血量，住院時間及住院費均優(yōu)于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)；先兆子宮破裂發(fā)生率明顯低于陰道分娩失敗組(P<0.05)。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2組新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇，應(yīng)以孕婦及胎兒的各項臨床指征為依據(jù)。若孕婦有經(jīng)陰道試產(chǎn)條件且無禁忌，胎兒無宮內(nèi)窘迫等不宜試產(chǎn)情況，且醫(yī)院具備必需的試產(chǎn)條件及應(yīng)急搶救能力，陰道分娩仍是較安全、經(jīng)濟、有效的分娩方式。

剖宮產(chǎn)術(shù)；再次妊娠；分娩方式

近年來我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率逐年上升，其分娩方式對孕婦及新生兒的影響已成為產(chǎn)科臨床的重點課題[1]。2014-02—2016-12間，我院對222例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，實施了不同的分娩方式，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，以探討不同分娩方式對孕婦及新生兒的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-02—2016-12間我科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的222例孕婦。根據(jù)不同分娩方式分為陰道試產(chǎn)組(132例)和剖宮產(chǎn)組(90例)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)孕婦均簽署知情同意書。并由具有一定臨床經(jīng)驗的高年資主治及以上醫(yī)師進行評估，選擇適宜的分娩方式。(2)經(jīng)陰道分娩孕婦需符合以下條件：前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后未出現(xiàn)切口愈合不良、感染；前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證，無影響經(jīng)陰道分娩的合并癥及并發(fā)癥；無胎兒宮內(nèi)窘迫；經(jīng)B超檢查提示子宮下段連續(xù)性好，無缺陷瘢痕，且無前置胎盤及子宮疤痕處無胎盤附著。(3)孕婦既往體健，無任何嚴(yán)重器官的器質(zhì)性疾病。(4)精神正常，神志清楚，能準(zhǔn)確回答關(guān)于妊娠及分娩的基本問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)上次剖宮產(chǎn)手術(shù)采用子宮下段縱切口、子宮體部切口或T形切口。(2)既往分娩時有子宮破裂史。(3)患有某些嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，不適于陰道分娩。(4)孕婦及其家屬拒絕陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)組：年齡20～35歲，平均28.62歲。孕周37～42周，平均39.53周。距上次剖宮產(chǎn)時間20～120個月，平均56.13個月。剖宮產(chǎn)組：年齡20～35歲，平均28.83歲。孕周37～42周，平均孕周39.15周。距上次剖宮產(chǎn)時間20～120個月，平均56.70月。2組孕婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 陰道試產(chǎn)組：自然臨產(chǎn)，進入產(chǎn)程建立靜脈通路，密切監(jiān)測宮縮及胎心音變化、產(chǎn)程進展、生命體征。適當(dāng)通過會陰側(cè)切等方式縮短第二產(chǎn)程時間。其間做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，如產(chǎn)婦或胎兒出現(xiàn)異常，立即改為剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)組：麻醉成功后常規(guī)消毒、鋪巾。切除原腹壁切口疤痕，依次入腹。探查子宮、胎頭大小、先露高低，估計子宮切口的位置、大小及手術(shù)難易，并作好相應(yīng)準(zhǔn)備。分別在宮體與腹壁之間填入鹽水紗墊，推開腸管和防止羊水及血液進入腹腔。取子宮下段橫切口娩出胎兒。娩出胎盤、胎膜清理宮腔，縫合子宮切口及腹膜返折。逐層縫合腹壁各層。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對陰道試產(chǎn)成功組、剖宮產(chǎn)組孕婦的平均產(chǎn)后2 h、24 h出血量，住院時間及住院費用進行比較。(2)對陰道分娩成功組、陰道分娩失敗組孕婦的先兆子宮破裂發(fā)生率、新生兒窒息率進行比較。(3)產(chǎn)后24 h正常出血量指標(biāo)：經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血<500 mL，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血<1 000 mL[3]。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)成功組、剖宮產(chǎn)組孕婦的出血量、住院情況比較 陰道試產(chǎn)成功組平均產(chǎn)后2 h及24 h出血量、平均住院時間及住院費用均明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 陰道試產(chǎn)成功組、剖宮產(chǎn)組孕婦的出血量、住院情況比較

2.2 陰道試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組孕婦及新生兒各項指標(biāo)比較 陰道試產(chǎn)組132例孕婦中，經(jīng)陰道分娩成功96例。陰道分娩失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)36例。陰道分娩成功組孕婦的先兆子宮破裂發(fā)生率明顯優(yōu)于陰道分娩失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 陰道試產(chǎn)成功組、陰道試產(chǎn)失敗組孕婦及新生兒各項指標(biāo)對比分析[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，孕婦在出現(xiàn)難產(chǎn)、胎位不正、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥等情況時，選擇剖宮產(chǎn)可以確保母嬰的生命安全。這也是導(dǎo)致越來越多的孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)是最為安全的分娩方式的主要原因之一。孕婦及其家屬對剖宮產(chǎn)的認(rèn)識不足而提高了剖宮產(chǎn)率。有報道提出[4]，剖宮產(chǎn)后再次實施剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于陰道分娩的產(chǎn)婦。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時選擇何種分娩方式一直存在爭議，爭議的關(guān)鍵點在于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再分娩時能否確保不發(fā)生子宮破裂。若孕婦子宮切口愈合良好，上次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征不存在，有經(jīng)陰道試產(chǎn)適應(yīng)證且無試產(chǎn)禁忌，則可以選擇陰道分娩。若孕婦存在瘢痕愈合不良、頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)等情況時，則應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以降低分娩風(fēng)險。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)陰道分娩可減少再次剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦盆腔臟器功能的損傷和影響[5]。只要嚴(yán)格把握好剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，在分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)護，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的和相對安全的。因此，多數(shù)醫(yī)院對具備陰道試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦實施陰道試產(chǎn)，以降低剖宮產(chǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥，提高分娩成功率，保障母嬰的生命健康。

本文結(jié)果顯示，陰道試產(chǎn)成功孕婦平均產(chǎn)后2h及24h出血量、平均住院時間和平均住院費均明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組；陰道分娩成功孕婦的先兆子宮破裂發(fā)生率明顯優(yōu)于陰道分娩失敗者。表明在孕婦及胎兒條件許可的情況下，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，選擇經(jīng)陰道分娩是較安全、經(jīng)濟、有效的分娩方式。但須注意：(1)試產(chǎn)前對孕婦的身體狀況、骨盆及宮頸條件、上次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕情況和胎兒情況等進行仔細檢查，充分評估，確保各項指標(biāo)無特殊，符合經(jīng)陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證且無禁忌證后方可選擇陰道試產(chǎn)。(2)在臨產(chǎn)后，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)密觀察宮縮及胎心音變化、產(chǎn)程進展、羊水性狀等，如有異常，及時進行對癥處理或轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以確保母嬰生命安全。(3)產(chǎn)后應(yīng)注意檢查子宮下段情況，及時使用促宮縮藥物以減少出血及預(yù)防產(chǎn)后出血。

[1] 栗青桃.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇的臨床研究[J/CD].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015,2(6):1044-1045.

[2] 劉硯麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床體會[J/CD].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2015,2(5):105.

[3] 楊方,何曦,姚雪,等.Bishop評分和超聲測量在首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠適宜分娩方式選擇的預(yù)測價值探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(16):94-99.

[4] 盧帆.158例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇的臨床探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2016,29(5):655.

[5] 哈斯也提·依達也提,阿同古麗·玉奴斯.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床分析[J/CD].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015,2(18):3661.

(收稿 2017-03-24)

R714

B

1077-8991(2017)05-0039-02