我國護理領域系統評價/M eta分析中文文獻現狀調查

楊麗梅，宋 娟，王建成，馬 彬，張菊霞*

（1.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學外國語學院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000）

我國護理領域系統評價/M eta分析中文文獻現狀調查

楊麗梅1，宋 娟1，王建成2，馬 彬3，張菊霞1*

（1.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學外國語學院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000）

目的 調查我國護理領域系統評價／Meta分析（SR/MA）相關文獻發表現狀。方法 計算機檢索中國期刊全文數據庫、中華醫學會數字化期刊庫、維普、中國生物醫學文獻數據庫等數據庫，查找涉及護理的所有系統評價／Meta分析文獻，檢索時限從建庫（收錄時間）至2013年6月。由兩名評價員獨立篩查文獻，按制定的資料提取表獨立提取信息并交叉核對，如有分歧討論解決。采用Excel2003、SPSS 19.0軟件進行統計。結果 共納入131篇文獻，分別發表在《中華護理雜志》《中國實用護理雜志》《中國循證醫學雜志》等28種期刊上。2004—2013年，護理領域SR/MA相關文獻發表數量總體呈上升趨勢；43.5%的文獻作者為臨床護理人員；61.1%的發表在專科雜志；共涉及9類疾病，涉及最多的為內分泌、代謝疾?。?0.7%的未對納入研究進行質量評價，8.4%的在方法學部分提到了質量評價，但未說明具體評價方法，也未報告相應的質量評價結果。結論 我國護理領域SR/MA相關文獻發表數量總體呈上升趨勢，其選題來源廣泛，但在文獻篩選、信息提取、質量評價標準制定方面尚需加強。系統評價應由臨床護理人員和方法學研究者共同完成，只有這樣才能作出高質量又具護理特色的評價。

護理；系統評價；Meta分析；計量分析

系統評價是針對某一具體問題，系統、全面收集已發表或未發表的相關研究論文，采用嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出當前最佳的綜合結論[1]。因其采用明確、系統的方法降低偏倚，從而能夠為臨床決策提供更為可靠的結果。閱讀系統評價（systematic review，SR）/Meta分析（meta-analysis，MA）文獻是臨床醫護人員更新知識和獲取臨床最佳證據的重要途徑[2]，但只有高質量的研究才能提供盡可能真實的證據。令人遺憾的是，越來越多的研究發現，即使在一流雜志上發表的臨床研究，其質量也不盡如人意[3]，研究方法不規范的臨床研究至少會高估30%的干預效果[4]。護理領域的系統評價文獻在我國發展有十余年，且呈逐年遞增趨勢。研究人員對該類文獻的研究結果顯示：我國護理領域SR研究總體質量偏低，存在嚴重的質量問題[5～7]。然而已有研究納入文獻量較小，且僅檢索了國內護理期刊，未收集國內其他雜志上發表的護理領域SR/MA文獻，使得評價范圍有限?；诖耍狙芯恳晕覈诳l表的護理領域SR/MA中文文獻為研究對象，調查該類文獻的發表現狀，以期為我國護理領域SR/MA文獻整體評價提供參考。

1 研究方法

1.1 護理領域SR/MA文獻的檢索

1.1.1 納入標準（1）干預性研究的SR/MA文獻；（2）以人為研究對象；（3）公開發表于國內學術雜志；（4）以護理臨床實踐、護理教育以及護理管理等護理領域問題為研究內容。排除SR/MA的方法學研究、摘要、非干預類文獻及重復發表的文獻。

1.1.2 檢索策略 檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）（1998—2013.6）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）（1978—2013.6）、中文科技期刊數據庫（VIP）（1989—2013.6）、中華醫學會數字化期刊庫（1998—2013.6）等。此外，利用Google等搜索引擎收集文獻，并對納入研究的參考文獻等進行補充檢索。

檢索策略：#1主題：（Meta分析）+主題：（系統評價）+主題：（系統綜述）+主題：（系統綜合）+主題：（薈萃分析）[精確檢索]；#2主題（護理）+主題（照顧）+主題（護士）[模糊檢索]；結合#1AND#2，得到最后的檢索結果。

1.2 資料提取和數據處理

利用Excel 2003建立文獻信息提取表，內容包括基本信息（第一作者、單位、作者數量、發表年份、發表期刊、研究領域等）和質量評價信息（評價工具等）。信息由兩名評價員（張菊霞和王建成）獨立進行提取，如遇分歧討論解決或提交給第三方研究人員（馬彬）協助解決。對于研究報告中不清楚或不全的信息，通過E-mail或電話等方式與作者聯系核實。無法獲取的信息，使用意向性分析方法（按無效或有效處理）或敏感性分析進行處理。將結果錄入Excel 2003，并導入SPSS 19.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

按照前期制定的納入、排除標準閱讀摘要和全文進行文獻篩選，最終納入131篇文獻。納入的文獻中無一篇是對已有研究的更新；20.6%的文獻立項并獲得各級科研資助，而其中無一篇對資助基金是否有爭議進行說明。護理領域SR/MA文獻發表數量總體呈上升趨勢（見圖1）。

圖1 我國護理領域SR/MA文獻發表數量

2.1.1 作者信息 納入文獻的作者數1～8人不等，平均作者數3人，10篇（7.6%）文獻的作者為1人。納入文獻均由我國作者完成，其中41.0%的作者工作單位為省、直轄市屬醫院（包括各軍區直屬醫院），30.2%的作者為各醫學院校教師，23.0%的作者為各醫學院校在讀研究生（見表1）。

表1 納入文獻的一般情況[n（%）]

2.1.2 納入研究信息 131篇SR/MA文獻中，98篇（74.8%）采用了隨機對照試驗（RCT）方法，納入患者180～7 458人，平均1 715人，見表2。

表2 護理領域SR/MA納入研究設計類型[n（%）]

2.1.3 研究領域和干預措施 納入的SR/MA文獻共涉及9類疾病，其中內分泌和代謝疾病涉及最多（18篇，占13.7%），其余依次為腫瘤16篇（12.2%），循環系統疾病15篇（11.5%），呼吸系統疾病9篇（6.9%），神經系統疾病9篇（6.9%），消化系統疾病7篇（5.3%），肌肉骨骼系統和結締組織病3篇（2.3%），泌尿、生殖系統2篇（1.5%）。在干預措施方面，氣道護理8篇（6.1%），PICC、靜脈炎、留置尿管護理各6篇（4.6%），口腔護理、靜脈留置針護理各5篇（3.8%），傷口護理、腸道準備、靜脈注射、肌肉注射技術各3篇（2.3%），備皮、生命體征測量、跌倒預防、胃管護理各1篇（0.8%）。

2.2 納入SR/MA文獻對納入研究進行質量評價的信息

納入的131篇SR/MA文獻中，10.7%的未對納入研究進行質量評價，8.4%的在方法學部分提到了質量評價，但未說明具體評價方法，也未報告相應的質量評價結果。使用最多的質量評價工具為《Cochrane系統評價手冊》中的偏倚風險評估工具（42.0%），其次為Jadad量表（32.8%），QUADAS量表（2篇，占1.5%），Oxford CASP評分表（2篇，占1.5%），只給出質量評價結果，但未說明具體評價工具的11篇（8.4%），未進行質量評價的14篇（10.7%），見表3。

表3 納入SR/MA文獻的質量評價工具[n（%）]

3 討論

3.1 護理領域SR/MA文獻的研究趨向

3.1.1 基于隨機對照試驗的SR/MA文獻占主導地位 隨機對照試驗是設計最為嚴謹的一類研究，其系統評價和Meta分析是評估干預措施效果的金標準，也被公認是臨床研究證據中最高級別的證據[1]。護理領域SR/MA文獻中隨機對照試驗數量逐年上升，一方面表明護理領域SR/MA文獻質量不斷提高，另一方面表明臨床護理試驗研究受到越來越多護理人員和期刊編輯的重視。

3.1.2 各醫療機構護理人員是護理領域SR/MA研究的主力軍2007年，侯曉靜等[8]對96篇循證護理文獻的分析結果顯示，醫學院校研究人員發表的護理領域SR/MA文獻占56.3%。醫學院校護理研究人員借助良好的學術氛圍、豐富的信息資源對循證護理有了較多的了解，但隨著循證護理的發展，越來越多的臨床護理人員致力于證據的生產。劉曉華等[9]對三級醫院護理人員循證護理實踐現況進行調查，結果顯示，96.7%的護理人員對循證護理持非常積極的態度，同時隨著更多高學歷護理人員進入臨床工作以及醫院對護理科研的重視，醫療機構護理人員發表SR/MA文獻的數量逐漸增加，這與本文的研究結果一致，也為證據在臨床護理實踐中的應用提供了平臺。

3.1.3 研究領域較為單一 納入的131篇護理領域SR/MA文獻中，74.3%的針對各項護理技能進行了研究，其中涉及最多的是氣道管理技能，其次為各種管路的護理。這可能與更多臨床護理人員參與SR/MA研究有關，他們更注重對臨床基本護理技能的研究，以便更好地指導臨床工作。隨著慢病管理的發展，內分泌、代謝疾病成為我國護理領域研究人員關注的重點。

3.2 護理領域SR/MA文獻存在的問題

3.2.1 資料提取方法不當，證據缺乏可靠性 為保證系統評價過程中數據提取的準確性，《Cochrane系統評價手冊》要求至少兩名評價員獨立提取資料，然后相互復核，意見統一后才能進行下一步，因此一篇系統評價的撰寫至少應由3人合力完成。本研究中，78.5%的SR/MA文獻作者在3人及以上，可認為大部分研究的資料提取過程是可信的；但有10篇（7.6%）SR/MA文獻作者數僅為1人，資料提取過程未按照系統評價研究的標準進行，從而影響整個研究結果的可靠性。表4顯示，CSCD收錄文獻中，作者少于3人的文獻明顯較少，可能是因為CSCD收錄的文獻質量高，能更好地反映我國護理研究水平。護理人員在進行SR/MA研究時，應嚴格按照《Cochrane系統評價手冊》的要求，準確進行文獻篩選及資料提取。

表4 CSCD收錄期刊發表的護理領域文獻情況

3.2.2 缺乏對納入文獻證據質量的有效評價 SR/MA文獻是對原始研究的二次分析和評價，其質量受原始研究的影響。若SR/MA文獻原始研究的質量較低，且未對其進行正確的質量評價，可能因對干預措施的錯誤估計而得到一個誤導性結論。因此，對原始研究進行嚴格的質量評價是系統評價中很重要的一個步驟[10]。本研究納入的131篇文獻中，10.7%的未對納入研究進行質量評價，8.4%的在方法學部分提到質量評價，但未說明具體評價方法，也未報告相應的質量評價結果。從質量評價工具的使用情況來看，護理人員使用最多的是《Cochrane系統評價手冊》規定的偏倚風險評估工具，這與Armijo等[11]的研究結果相反。Armijo等[11]對醫學文獻的分析顯示，Jadad量表[12]自1996年發布以來，是醫務人員使用最多的評價工具[11]。Jadad量表在研究評價工作中簡單易行，得到了許多學者的認可。但是，Jadad量表的評價標準有時不能完全客觀地反映RCT研究質量，可能將高質量的RCT誤認為低質量的RCT。馬捷等[13]通過對我國口腔外科部分RCT進行評價，發現對于報告完整的RCT，Jadad量表評分較高，但對于報告不完整的RCT，僅從報告本身來評價其質量，容易排除一些質量較高的RCT。因此，本研究不建議在評價RCT時單獨使用Jadad量表，而推薦使用Cochrane偏倚風險評估工具，因為Cochrane偏倚風險評估工具更注重臨床試驗的“實施”，而不是簡單地評價臨床試驗報告情況?！禖ochrane系統評價手冊》也推薦將Cochrane偏倚風險評估工具作為評價SR/MA文獻納入RCT質量的唯一工具[14]。我國護理領域SR/MA文獻中使用Cochrane偏倚風險評估工具的研究逐年增加，說明隨著系統評價方法的推廣，越來越多的護理研究者認識到使用該方法對研究進行評價的重要性，這有利于循證護理在我國更好地發展。本研究顯示，臨床護理人員的SR/MA文獻更多發表在非CSCD收錄的期刊上，說明盡管臨床護理人員越來越多地參與SR/MA研究，但其在研究方法方面仍需接受進一步培訓，以便更好地掌握護理科研方法，撰寫更多高質量的文獻。

3.2.3 研究均未更新及交代相關利益沖突 Cochrane協作網規定，SR/MA研究應每兩年更新一次，以便及時更新干預措施[15]。而納入的131篇文獻均未更新，這與Ma B等[16]的研究結果一致，可見這是一個普遍存在的問題?？赡苁怯捎赟R/MA研究者更傾向于對空白領域的研究，而較少參與對已有研究的更新。

系統評價方法要求評價者說明相關利益沖突，清楚交待系統評價及納入研究中潛在的資助來源。資助者的經濟利益沖突可能會影響評價人員的判斷。如果評價者交代了此項研究的資助來源，那么證據使用者就會依次分析資助者在臨床試驗中的潛在利益沖突，考慮這些利益沖突是否會對研究的設計、執行和報告產生影響，以及是否有高估研究結果現象[17]。而我國護理領域SR/MA文獻均未說明基金資助相關利益沖突，今后的研究過程中，我國護理研究人員應嚴格按照AMSTAR要求進行，以保證SR/MA文獻質量。

3.3 本研究的局限性

本研究納入的為我國護理領域SR/MA中文文獻，未與相關領域的英文文獻進行比較，以找出差距。

4 結論

基于對我國護理領域SR/MA文獻調查結果，筆者認為目前我國護理領域SR/MA文獻過于關注基于隨機對照試驗的定量研究，忽略了質性研究的重要性；在發表新SR/MA文獻的同時，應重視對已發表文獻的更新；鼓勵護理研究者采取院校合作方式，以實現資源的整合；在對納入研究進行質量評價時，應選擇合適的質量評價工具，以促進我國循證護理的進一步發展。

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（*通訊作者：張菊霞）

G526.5

：A

：1671-1246（2017）17-0113-04

注：本文系甘肅省衛生行業科研管理項目（GWGL2014-58）