合理情緒療法干預糖尿病伴發睡眠障礙效果評價

劉曉親

隨著社會發展與變遷，居民生活水平逐步提高，各種慢性疾病悄然成為威脅健康的主要隱患，2型糖尿病就是代表性慢性病之一。2型糖尿病是一種心身疾病，其發生發展及轉歸，不僅與生物學因素相關，社會心理因素、行為方式的作用也逐漸被驗證并應用于防治。有研究表明，睡眠障礙或睡眠質量差對血糖調節會產生負面影響，引起糖耐量減低和胰島素敏感性下降[1]，從而誘發2型糖尿病。睡眠障礙不僅是一種睡眠生理紊亂過程，同時還是一種心理紊亂過程[2]。有研究證實，不良行為模式和睡眠衛生在睡眠障礙發生和發展上具有重要作用[3]。糖尿病患者的異常睡眠可使體重增加、胰島素抵抗加重，從而加速糖尿病發展[4]。而糖尿病伴隨的身體不適癥狀、心理社會因素、血糖水平波動和多個器官受損，會影響中樞神經系統的神經遞質，導致自主神經功能紊亂，從而誘發加重睡眠障礙[5]。以往對睡眠障礙主要采用藥物治療，但催眠藥物的耐受性、依賴性和宿醉等不良反應嚴重制約了干預效果和依從性。本研究探索合理情緒療法對糖尿病群體睡眠障礙干預效果。

1 對象與方法

1.1 對象

在上海市某社區衛生服務中心內，選取門診口服降糖藥物的2型糖尿病合并睡眠障礙患者，對其進行知情同意告知后有80例實際納入調查。在對納入患者基線測評后，采用簡單隨機方法將其分為干預組和對照組，各40例，兩組性別、年齡和文化程度差異均無統計學意義（見表1）。糖尿病納入標準：符合WHO 1999年公布的2型糖尿病的診斷標準，病程1年及以上，小學以上文化程度，能很好地配合心理檢測和心理指導，知情同意，無糖尿病酮癥酸中毒及嚴重低血糖昏迷史，無軀體其他系統的嚴重疾病史。睡眠障礙納入標準：符合“精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點”中對于睡眠障礙的診斷標準，主訴是入睡困難或是難以維持睡眠或是睡眠質量差，睡眠紊亂每周至少發生3次并持續1個月以上，日夜專注于失眠而過分擔心失眠的后果，睡眠量質的不滿意引起明顯苦惱或影響社會及職業功能，無嚴重軀體疾病和精神疾病。

1.2 方法

合理情緒療法是一種認知心理治療方法，其由艾利斯創立于1962年[6]。此療法認為激發事件、信念系統、情緒反應三者之間存在特定的作用關系[7]，個體的情緒行為反應并非簡單的由激發事件所引發，情緒行為真正的來源是個體的信念系統對于激發事件的理解與解釋[8]。具有情緒行為困擾的個體，其信念系統中大多存在“絕對化要求”、“過分概括化判斷”、“糟糕至極（災難化）”等非理性成分[9]。干預者首先協助當事人辨別、認知自身非理性信念，而后以質疑智辯的方式挑戰自身的非理性信念，再促使當事人采用相對合理、理性的信念替代原先僵化、非理性的信念，最終達到緩解個體心理困擾的目的[10]。

本研究對干預組40例患者在常規糖尿病診治同時進行每周1次，1次1 h，平均為期3～4個月的個體心理認知（合理情緒療法）干預。干預過程主要包括4個階段，第1階段通過自我陳述，咨詢師分析，充分發掘引發個體主要負性情緒的1～2個非合理信念（3～4次咨詢時間）；第2階段通過對合理情緒療法及合理信念的理解學習來探索適合于個體自身的合理信念（2～3次咨詢時間）；第3階段個體通過不斷訓練逐步將學習獲得的合理信念替換原先引起負性情緒的非合理信念（8～10次咨詢時間）；第4階段總結運用合理情緒療法的經驗，逐步將此方法運用于生活中引起其他負性情緒的非理性信念（3～4次咨詢時間）。對照組40例則在常規糖尿病診治同時進行普通健康宣教。心理認知干預前后測量兩組患者睡眠心理認知、血糖控制情況，評估研究干預效果。

1.3 評價標準

1.3.1 匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） PSQI由匹茨堡大學醫學中心精神科睡眠和生物節律研究中心睡眠專家Buysse等人于1993年編制[11]。量表由9個自評和5個他評條目組成，其中18個條目組成7個因子，每個因子按0～3分計分，累積各因子成分得分即是PSQI總分，得分越高睡眠質量越差[12]。劉賢臣在國內對量表進行檢驗，結果表明，此量表在我國運用具有較好的信度與效度。本量表常被用于睡眠障礙和精神病患者的睡眠質量評估與療效觀察。

1.3.2 睡眠個人信念和態度量表（Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS） 1993年Morin等[13]提出了睡眠信念和態度的概念，同時公開發布了DBAS。量表中共有30項條目，其又可分為5個觀察因子：① 非理性睡眠期望——（第1、3、13項，共3個條目，睡眠期望）；② 錯誤改善睡眠方法的信念（第2、6、7、9、11、26、27項，共7個條目，錯誤信念）；③ 對失眠引發后果夸大或錯誤歸因（第4、5、10、12、15、18、21、29、30項，共9個條目，后果歸因）；④ 睡眠控制和預測能力被削弱感（第8、16、17、19、20、22、23、25、28項，共9個條目，控制預測）；⑤ 對引發失眠的原因的誤解（第14、24項，共2個條目，原因誤解）。除第23項反向計分其余均正向計分[14]。得分越低，錯誤的睡眠信念程度越重[15]。

1.3.3 血液生化檢查 對入組患者檢測空腹靜脈血漿葡萄糖濃度、餐后2 h血糖濃度、糖化血紅蛋白值。

1.4 統計學分析

匯總兩組組分別在干預前、干預后的量表數據，錄入Excel后使用SPSS 16.0軟件進行兩單獨樣本t檢驗分析，部分方差不齊的單項采用近似t檢驗進行統計分析。

2 結果

心理認知干預前兩組人群在PSQI、DBAS量表各個因子中，在各項血液生化指標中差異均無統計學意義。見表2。

合理情緒療法干預之后，兩組人群在PSQI的主觀睡眠質量、睡眠潛伏、睡眠持續、睡眠紊亂、白天功能紊亂、總分因子中差異均有統計學意義，干預組得分均值低于對照組；在DBAS的各個因子中差異均有統計學意義，干預組得分均值高于對照組；在血生化檢查的空腹血糖指標中差異有統計學意義，干預組血糖值低于對照組，而餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標差異無統計學意義。見表3。

合理情緒療法干預前后，干預組自身對照分析顯示，除PSQI量表的使用睡眠藥物、血生化檢查的糖化血紅蛋白無顯著差異外，其他各評估指標差異均有統計學意義，在PSQI量表中的各因子得分均值干預后低于干預前，在DBAS量表中的各個因子得分均值干預后高于干預前，血生化檢驗指標干預后低于干預前。見表4。

3 討論

合理情緒療法能夠使老年糖尿病伴發睡眠障礙患者對于良好睡眠的理解與信念趨于理性。 DBAS量表研究的結果表明，合理情緒療法作為心理認知治療方法能夠有效找到干預對象對于自身睡眠問題的各類不合理信念，而后通過質疑智辯的認知治療使干預對象原本牢固的非理性信念產生動搖，最后以相對合理的信念替代原先趨于極端化、僵化的睡眠評價信念。所以在干預后心理治療組無論是與對照組還是自身的比較中，關于睡眠信念與態度量表的各個方面均產生了明顯積極變化。

合理情緒療法能夠改善老年糖尿病伴發睡眠障礙患者實際睡眠質量。當個體對于自身睡眠狀況的理解與信念趨于合理之后，個體對于自身睡眠的控制與感受評價也會逐步趨于令人滿意，其更能接受由于年齡增加而導致的生理性睡眠時間減少現象，這樣個體獲得令其主觀評價滿意的睡眠結果可能性大增，而對于失眠的恐懼焦慮情緒則逐步減少，處于放松狀態下的患者其睡眠質量的提高顯而易見，睡眠質量提升后又進一步增加患者重獲優質睡眠的信心，這樣的良性循環最終讓心理認知治療產生改善患者實際睡眠的效果。雖然心理認知治療能夠在一定程度上改善患者睡眠，但這并不排斥助眠藥物同樣也能積極改善患者睡眠，同時睡眠習慣也不是一朝一夕就能有所變化，所以在睡眠藥物以及睡眠習慣因子上心理干預并未產生與對照組具有顯著差異的改變，但在患者自身對照比較中上述兩個領域也產生了一定積極變化。

合理情緒療法的干預對于老年糖尿病伴發睡眠障礙患者的血糖控制產生一定的積極影響。心理認知治療在改善患者睡眠質量之后，患者的血糖控制也出現了積極變化，尤其空腹靜脈血漿葡萄糖濃度已經較對照組明顯的降低，餐后2 h血糖濃度與自身對照有明顯的降低，但由于糖化血紅蛋白體現的是患者長期血糖控制的水平，所以在3～4個月的心理干預后其并未表現出積極變化。可見進一步的長期調查研究將更有利于全面評估心理治療對于老年糖尿病

患者血糖控制的效果。

參考文獻

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（收稿日期：2017-01-16）